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Full text of "Atlas und Grundriss der chirurgischen Operationslehre: mit 24 farbigen Tafeln und 217 ..."

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J. F. LEHMANN's Verlag in MÜN CHEN. 

Lehmann's medizinische Handatlanten 

nebsl kurzgefassten Lehrbüchern. 

' Bd. I. Itlu und erandrlni der Ltfen lon fitbartukt url dir gpan- 

I; tliH llahBrlahllh. In 16S Wils Tielfarbigea AbbildutiKdD. vaa 

\ Dr. U. ScbUttor. B. erweit. AuQnge. gob. Jt S.- 

Bd. 11. lialoiuKchar Atlu dar «ebnrUkllflKkaB DUfaaatIk aad Thtuiil 

f Mit IfiU inoiatfarb. Abl.ild. u,3l8 3. Teil, run Dr. O.Bohltf» 

I 2. gUntlich uuigcurb. AuQ. Preis »leg. geb. ut IZ- 

f Bd. 1 1I. lllaa nad finadri» dar enfikaloch, mil aOT meisl brb. Abbildg. 
u. 2828. Teil, V. Dr.O.SehüffBr. Z Aufl. Preis geb. Jl 14.-. 

V. Itlu nad ereadrjM Jar Eiukkall« dar KaadkilU*, dw Riikaa« 



&«^««(€l 




UiC M Tarb, Taleln und SM TtfiuHibildungen. Ueb. Jt 12.- 
Bd.XVI]. «tiai der nrlehtllebas Hedlili von Prot. Dr. B. v. HormBDt 

in Wieu. Uit GS larb. Tareln und 1S3 Teit-llluBtr. Uob. ^ IS.- 
Bd.XVni.Atlu aad Omdtlia d«r lamrea Brknukaana dai iugai voi 

Prot. Dr. O. Haab in Zllriob. Uil SD hib. Abb. hu( M Tafeli 

und T Bohwaraon TeiUbbildungen. 2. Auflage. Üoti. Jl lU.- 
Bd. XIX. Itlu and Onadrbi der l'BfallhalUaBda. 40 farbige Tafeln. 14 

Textabb. VanDr.Ed.tioiobiDvHki iaBerliu. Oeb. Ul IS.- 
Bd. XX/XXI. Itlai aad QrandriH dar Dalholo«. Hlitelosla. Speziell. 

120tarb.Tat. VonProf.Dr.H.UUrok. 2 Bünde. Oeb.je.*ii. 
Bd. SXIL — — All iieiBelaH' Teil. MltTT vi('lfarbi){r..n lithograptischeoui 



Teil 



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lie dar ortkopid. Cklrargl« t. Dr. A. LUning 1 

eng. Uill6t>rb.Tsr.u.3eeTenabb.Oeb,.<lB.- 



J. F. LEHMANN's Verlag in MÜNCHEN. 



Bd. XZiV. AtlM n« Om4rlM «nr OlirMliellkud«. Harauaffeffeben von 
Dr. Q. BrUbL unter Mitwirkung v. Professor Dr. A.l'olitier. 
Mit 39 färb. Tafeln und 09 ToxUbbildungen. Geb. Jf 12.—. 

Bd. XXV. Atlas n« «r«B4riM 4sr üatorlstliilirieht. Von Prof. Dr. G. B u 1 1 a n 
inGUttingen. Mit 86 fkrb. Tafein und 88 TexUbb. Geb. Jf 10.— . 

Bd. XXVI. Atlas nd Orsadrlss der Histolofls nd mlkroskopisehss Aaatoails 
dss HsaseksB. Von Professor Dr. J. Bobotta in WUrsburg. 
Mit 80 fkrb. Tafeln und 68 Textabbildungen. Geb. Jt 20.— 

Bd. XXVII. Atlas ud flraadriss dar Psycklatris. Von Privatdoscnt 
Dr. W. Weygandt in WUnburg. 4.M Bogen Text, 24 färb. 
Tafeln, 276 Textabbildungen u. 1 AnbUltskarte. Geb. Ji 16.—. 

Bd. XXVIII. Atlas aad emadriss dar gyattoleg Uckea Opsratloailskr«. Von 
Privatdosent Dr. O. SohKffer. 42 färb. Tafeln u. 21 sum Teil 
farbige Textabbildungen. Geb. uV 12.—. 

Bd. XXIX. Atlas aad CIniadrUs der Diagnostik aad Thsraple der Nsrvsa- 
krankksItSB von Dr. W. Soiffer in Berlin. Mit 26 farbiffon 
Tafeln und 264 Textabl>ildungon. Geb. .4t 12.-. 

Bd. XXX. Lskrhaek aad Atlas dar Zahakellknads mit Hliuschluss der Muiid- 
krankheiten von Dr. Gust. Proisworkiu Basel. Mit 44 rarl)i«c'n 
Tafeln und 162 Textabbildungen, i Geb. .M U.--. 

Bd. XXXL Atlas aad Graadriit der Lehr«* roa dea Aagenoperatlonen. :'>U (:irb. 
Tafeln und sablreiche Textubbildungon von Prof. Dr. O. liaal) 
in Zürich. Gob. Jt 10. . 

Bd. XXXII. Atlas aad Oraadrlu der Kinderheilkunde. Von Dr. K, Heckor 
und Dr. J. Trumpp, Privatüozentcn in München. SO Bogen 
Textk 48 färbige Tafeln und 144 Textabbildunfi:pn Geb. UT 16 -. 

In Vorbereitung: 

Bd. XXXIII. Marwedel, Allgeaielne Chlmrgis. 
Ud XXXIV/XXXV. Sultan, Spezielle rhlrargle. 

Lehmann's medizinische Atlanten. 

Neue Folge in Quartformat. 

Bd. L Atlas and flraadrUi der topo^rapklsshea and angewandten Anatenile 

von Prof. Dr. O. S c h u 1 1 z e in WUrzburg. M it 70 färb. Tafeln, sowie 
28 Textabbildungen nach Originalen von Maler A.Sohmitsou 
und Maler K. Hajek. Geb. Jt 16.-. 

Bd. II -IV. Atlas der dsskriptivsa Anatomls des Hsnseksa von Professor Dr. 
J. Sobotta, Prosektor der Anatomie zu WUrzburg: 

I. Band (Lehmann^s medizinische Atlanten in 4^ Band II): 
Knochen, Blinder, Gelenke und Muskeln des menschlichen 
Körpers. Mit 84 farbigen Tafeln, sowie 257 zum Teil mehr- 
farbigen Abbildungen nach Originalen von Maler K. HaJek 
und Maler A. Schmitson. Geb. »M 20.—. 

II. Band (Lehmann's medizinische At1ant(*n in 4<> Band III): 
Die Eingeweide dea Menschen ein.schlie6slich des Herzens. 
Mit 19 farbigen Tafeln, sowie 187 zum Teil mehrfarbigen Ab- 
bildungen nach Originalen von Maler K. Hajek Geb Ji 16.—. 

III. Band (Lehmann's medizinische Atlanten in 4<* Band IV): 
Das Nerven- und GefÜsssvstem und die Sinnesorgane des 
Menschen. (Erscheint im .Jahre 1903) 

Ornndrlss der dsskrlptlren Anatomie det Nennchen von Prof. 
Dr. J. Sobotta, Prosektor der Anatomie zu WUrzburg. 

(Ausfuhrlicher Text cum vorstehenden Atlus mit Vor- 
weisungen auf diesen.) 

L Band geheftet u» 4 — , II. Band geheftet J( 3.—. 

Jeder Band enthält ausser den Abbildungen ausführliche 
ErklKrungen derselben nebst Tabellen und kurzem Text. Ein 
ausführlicher Toxtband wird jedem Bande des Atlas, also 
in drei Abteilungen, beigegeben. Diese Textbäude stellen ein 
kurzes Lehrbnoh der Anatomie dar. 



J. F. LEHMANN'8 Verlag in MÜNCHEN. 

Orundzüge der Hygiene 

i.mrv Bpniokiichtigiini; der (iysctzge billig des Dfutschen Keirh-. 
und Oesterreiihs benibeitel 

von Dr. W. Prausnitz, 

Piofcamr in dir Universilil Gr«^. 

Für Studierende an Universitäten u. technischen Hochschulen, 
Aerzte, Architekten, Ingenieure und Verwaltutigsbeamte. 

Siebente, erweiterte und vermehrte Auflage. J 

Mit SÜS Seiten Tent und '2J4 Original- Abbildungen. I 

Preis brosch. Mk. 8.-, geb. Mk. 9.- i 

Kursus der topographischen Anatomie 

von Dr. N. Rüdinger, 
Vierte, stark vermehrte Auflage. 1 

Bearbeitet von J 

Dr. Wilh. Höfer, Assistent der ciiir. Klinik München. ' 
Mit 80 zum Teil in Farben ausgeführten Abbildungen. 
Preis brosch. Mk. 9.-, geb. Mk. 10.— 

Die typischen Operationen 

und ihre Uebung an der Leiche. 

Kompendium der chirurgischen Operationslehre. 

Von Generaloberarzt Dr. E. Rotter. 

Sechafe erweiterte Auflage. 
400 Seiten, Mit 115 Abbildungen. Elegant geb. Mk. 8.— 

Stereoskop! sch-photograph. Atlas der 
Pathologischen Anatomie des Herzens 

und der grösseren Blutgefässe. 

In 50 Lichtdriicktafelii nach ürigidalaulnalimen 
von Dr. G. Schmorl, 



Preis mit Textiiandctien In iOappkasten Mk. 15.— 

l«c. All« h.ingl di., gesamte i..thül.JBiä.h^ An„l„„„c J« 
-n Bild« wirken In ein« Wel» plut^ch, dui dos njilBrltchc 1 



i 



Atlas und Grundriss 



der 



chirurgischen Operationslehre. 



3. Auflage. 





n 




LEHMANNS MEDICIN. 

HANDATLANTEN. 

BAND XVI. 



Atlas und C^rundriss 



der 



chirurgischen 



Operationslehre 



von 



Dr. Otto Zuckerkandl 
Wien. 



Mit 46 farbigen Tafeln und 309 Abbildungen im Texte. 

Dritte, uermehrte und verbesserte flutiage. 




Mi' NCHr:\. 

X'orlai^ von |. V. Li*hniann. 

l')n5. 



» Rechte, insbesondere das der Uebersetzung, vorbehalten. 



Ilal/.>>chMittc VOM //. (iedan, Leipzig, 

I.ithog^rMpliicn von Fr. Rckhhold, Miinchen. 

ck des Textes von Xy/. I lofbuchdruckerci Kasinrr A' Callvu'y, München. 

Autotypien von Afn\fnbach Riffarth dr Co., München. 

Papier von (f/tn Heck Jr Fickfr. Milnchen. 

Binbämle von L. Beer, München. 



• • 



• • • 



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• • • • • • 

- • • • • - • 






• ••••• \ 



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L. 



- I ' 



Vorwort • 

zur dritten Auflage. 



Die vorliegende dritte Auflage dieses Buches 
ist eine in Wort und Bild vermehrte und verbesserte. 
Xeben den elementaren Operationen, deren L'ebung 
am Kadaver die (Grundlage des Unterrichtes in der 
chirurgischen Technik bilden, sind nunmehr auch 
die schwierigeren und komplizierteren Kingriffe, so 
die am Schädel, am Darmtrakt, an den Ilarnwegen 
gebührend berücksichtigt. Die Bilder sind um 
8 farbige Tafeln und 31 sclivvarze Illustrationen 
vermehrt worden. Die letzteren sind zumeist nach 
Momentaufnahmen im Operationssaal fgezeichnet. 

Der Verlagsbuchhandlung bin ich für die ge- 
währte Möglichkeit der Ausgestaltung des Buches 
zu Dank verpflichtet. 

Wien im Dezember 1904. 

Dr. (), Zuckrrktmdl. 






Inh:ill--\ cr/rK^iiiii-. 



Allgemeiner Teil. 

A. Fjageraiis: des Kranken. 



Rückenlage . 
Mängender Kopf 
Steinschnittlage 
Seitenlagening 



B. ])iirchtrennun|[^ der Gewebe. 

Messerführung 

Das Präparieren im Gewebe 

Das Schneiden mit der Schere ...... 

Die Trennungen der (Tcwebe durch Stich . 
Unblutige Verfahren zur Durchtrenining der (iewebc* 
Durchtrennung der Knochen 



r. Kliitstillimir 



Provisorische 
Definitivre 
Angiotripsic 
Unterbindung 



I). Wiindversori^iuiir, Wiindnaht. 



Blutige Naht 
Gestielte Nadel . 
Metallklammernaht 
Seidenknopfnaht 
Fortlaufende Naht 
Sehnennaht . 
Knochennaht 



Seite 

1 
3 
3 
5 



6 
11 
17 
19 
23 
26 

29 

30 
33 
33 
35 



^7 
38 
40 
41 
41 
43 
45 



VIII 



Spezieller Teil. 

Die Operationen an den Extremitäten. 
I. Unterbindungen der Gefässe in der Kontinaität. 

Seite 

Indikationen 

Allgemeines über die Ausführung der Unterbindungen 

Unterbindung der Art. axillaris 

Unterbindung der Art. brachialis 
Unterbindung der Art. cubitalis ... 
Unterbindung der Art. radialis und ulnaris . 
Unterbindung der Art. femoralis 

1. unter dem Poupart'schen Hände 

2. oberhalb der Mitte des Oberschenkels 

3. im Hunter'schen Kanal .... 
Unterbindung der Art. poplitea 

Unterbindung der Art. tibialis l \. } . 
** I jiostica 1 



47 
48 
54 
56 
58 
63 

67 
68 
69 
70 



i - 



IL Amputationen und Exartikulationeu. 

Indikationen 

Allgemeines über Amputationen 

Zirkelschnitt 

Lappenschnitt ... 

Ovalairschnitt 

Durchsägung des Knochens 
Wundversorgung .... 
Kxartikulationen .... 



Amputationen und Exartikulat 

unteren Extremität 



o n e n an der 



oder 



Kxartikulationen der Zehen in den Intcrphalangeal 

Metatarso-Phalangealgelenken 

Absetzung des Kusses im Tarsometatarsalgelenke (Lis- 
f r a n c) 

Amputatio intertarsea 

Eixarticulatio intertarsea (Chopart) 

Kxarticulatio sub talo 

Amputation des Unterschenkels .... 

Zweizeitiger Zirkelschnitt 

Lappenamputationen des Unterschenkels 

Amputation des l'nterscheiikels nach Heine 

Osteoplastische Amputation des l.^ntcrschenkels (Bier- 
Eiselsbergj 

Subperiostale Amputation des Unterschenkels (Bruns 



77 
7^ 
8(» 
85 
M(» 
91 
92 
94 



97 

101 
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ins 

111 
114 

117 

120 
1 '*'* 

m mm mm 



IX 



Seite 

Amputation nach Syme 123 

, „ Pirogoff 125 

Exartikulation im Kniegelenke 135 

Amputation des Obei schenkeis 136 

Lappenamputation am Oberschenkel 138 

Osteoplastische Amputation des Oberschenkels nach 

Gritty 139 

Modifikationen des Cmtty 'sehen Verfahrens 141 

Auslösung des Oberschenkels im Hüftgelenke . 145 
Auslösung des Oberschenkels im Hüftgelenke mitteist . 

des Exstirpationsverfahrens 146 

Amputationen und Exartikulatio nen an der 

oberen Extremität. 

Fxartikulationen der Kinger in den Interphalangcal- 

gelenken: in den Aletakarpo-Phalangealgelenken 148 
Exartikulation des kleinen Fingers samt dem Metakarpus 

nach Walt her 152 

Amputation eines Fingers im Metakarpus 156 
Enukleation der Hand mittelst Zirkelschnitt und Bildung 

einer Manschette 156 

Enukleation der Hand mittelst vorderem und hinterem 

Hautlappen 158 

Amputation des Vorderarmes 159 

Enukleation im Ellbogengelenke 161 

Amputation des Oberarmes 164 

Exart. im Schultergelenke 166 

Exartikulation des Armes mit dem Schultergürtcl . 1/0 

III. Resektionen an den Gelenken der Extremitäten. 

Allgemeines zur (velenksresektion 172 



Indikationen. 



Resektionen an den (»denken der oberen 

Extremität. 

Resektion des Schultergelenkes nach l^angenbeok 
„ , .. ..Kocher 

Resektion des Ellbogcngelenkes nach Langenbeck 
•) M .. „Kocher 

Resektion des Handgelenkes nach Lanj^enbeck 

Resektionen an den (ielenken der Finner 



Resektionen an den ilelcnken derunlercn 

K\ trennt ä t. 

Hüftgelenkresektion 

„ nach Langenbeck 



174 



175 

184 
186 

1S7 



ISS 
iSs 



X 



Hüftgelenkresektion nach Velpeau 
„ nach Kocher 
Resektion des Kniegelenkes mittelst eines vorderen Quer- 
schnittes 

Resektion des Kniegelenkes nach Volkmann 

„ ,, ., nach Kocher 

Resektion im Kussgelenke nach Langenbeck 
„ « - nach König 

nach Reverdin-Kochei 
„ ^ nach Wladimiroff-Miku- 

licz 



Seite 

189 
189 

191 
193 
194 
196 
197 
198 

199 



IT. Sonstige Operationen an den Extremitäten. 



Resektion der Skapula 

Operation der Sehnenschcidenhygrome . 
Operation der Dupuytren'schen Fingerkontraktur 
Operation des schnellenden Fingers 

Operation bei Syndaktilie 

Resektion einer Heckenhälfte 

Operation der angeb. Hüftluxation 
Punktion und Inzision des Kniegelenkes 

(Osteotomien am Obersclienkel 

Operation bei N'arizen ... 

Operation beim Klumpfuss ... 

Operation beim Plattfuss 

Operation des eingew. Nagels .... 
Achillotenotomie 



202 
202 
203 
204 
204 
204 
205 
206 
206 
207 
209 
210 
211 
211 



Operationen am Kopfe und Halse 

Trepanation. 

Indikationen für die Trepanation 214 

Ausführung der Trepanation 

„ mit dem Trepan . 216 

„ mit Meissel und Hammer 217 

Osteoplastische Schädelresektion 2 IS 

Bestimmung der Trcpanationsstellen am Schädel 222 

Trepanation des Warzenfortsatzes 226 

Operative Freilegung der Mittelohrräume .... I"^! 

Eröffnung des Sinus frontalis 230 

Operationen an den Kiefern. 

Eröffnung der Oberkieferhöhle '^^- 

Resektion des Oberkiefers ... .... 234 

Temporäre Resektion des Oberkiefers 238 



XI 



Seite 

Resektion des Unterkiefers 240 

Temporäre Resektion des Unterkiefers 242 

?etSe Ip'S } '•'• ""*''"'''*^"' "* 

Resektionen aus der Kontinuität des U 246 

Operationen an der Zunge. 

Submentale Zungenexstirpation 246 

Rxstirpation 'nach Kocher 249 

Operation der Ranula ... 250 

Tonsillotomie 251 

Eröffnung des Tonsillarabszesses 253> 

Plastische Operationen. 

Allgemeines 253 

Rhinoplastik 260 

Operation der Sattelnase 265 

Plastische Deckung von Wangenhautdef eklen 268 

Masenschartenoperationen 2/0 

Staphyloraphie und Uranoplastik 274 

Operationen an den Nerven des Kopfe». 

I. Ast des Trigeminus 276 

II. Ast des Trigeminus 277 

III. Ast des Trigiminus 279 

Klosslegung des If. und III. Astes nach Krönlein 283 

Blosslegung des III. Astes an der Schädelbasis . 284 

Intrakranielle Trigeminusoperation 2^5 

Operationen an den Luftwegen. 

Larvngotomie 286 

Kriko-thyreotomie 288 

Larynxexstirpation 289 

Tracheotomie Indikationen 291 

Tracheot. sup 293 

Tracheot. inf. 294 

Intubation 299 

Pharyngotomie 303 

„ nach Malgaigne 303 

^ nach Langenbeck 305 

Oesophagotomie 305 



r n t e r b i n d u n g e n der C » e f ä s s e im H e r e i c h e des 

Halses. 

l.'nterbindung des Truncus anonynius ..... 3(»H 
Unterbindung der Art. carotis communis 30^ 



XII 



Seite 

Unterbindung der Art. carotis externa 311 

Unterbindung der Art. thyreoidea sup 312 

Unterbindung der Art. lingualis 312 

Unterbindung der Art subclavia 313 

a) oberhalb des Schlüsselbeines 315 

b) unterhalb des Schlüsselbeines ^K'* 

Unterbindung der Art. thyreoidea inf 317 

Unterbindung der Art. vertebralis 318 

Kropfoperationen 318 

Tenotomie des Kopfnickers 321 



Operationen am Uumpfe und am Becken. 



Paracentesis thoracis, Thorakotomie 
Punktion des Herzbeutels 
Eröffnung des Herzbeutels 
Unterbindung der Art. mamniaria in 
Die Abtragung der Brustdrüse . 

bei gutartigen (leschwülstcn 
bei Karzinom .... 
Punktion des Wirbelkanals 
I*unctio abdominis .... 
Unterbindung der Art. iliara 
Laparotomie 



(.) p e r a t i o n e n am 1 ) 

Darmnaht 

Knteroanastomose .... 

Enterostomie 

Jejunostomie 

Kolostomie 

Darmresektion 

Darmausschaltung .... 
Amputation des I*rooessus vermiton 
Kolopexie 



rin e. 



IIS 



f)perationen am Magen. 

(.Gastrostomie 

(xastroenterostomie.^ 

., anterior 

posterior 

Resektion des Pylorus 

Pylorusausschaltung 

Operationen am C»allensysteme. 

C?holezvstotomie und Cholecvstostomie . 
<''holezystektomie 




322 
328 
328 
329 
330 
330 
330 
3.U 
335 

33r 
339 



343 
349 
353 
354 
355 
356 
35>> 
358 
362 



362 
367 
369 
372 

3/8 
380 



382 
383 



XIH 



Seite 

Choledochotomie 384 

Cholezyttenterottomie 384 

Trantduodenale Choledochotomie 384 

Ejctirpation der Milz 38S 

Omentopexie .^85 

Operationen am Mastdarm und Rektum. 

Exstirpation des Mastdarms 386 

Operation der Mastdarmfistel ... ... 392 

, „ flaemorrhoiden 394 

, , Atrcsia anl 397 

Operationen an den ilarnorganen. 

Katheterismus 397 

Einführung weicher Katheter 401 

Einfuhrung starrer Instrumente 403 

Verweilkatheter 409 

Punctio vesiae ..... 4 1 1 

Urethrotomia externa 415 

Urethrotomia bei eingeführter Leitsonde 417 

,, ohne Leitsonde 4IH 

Urethrotomia interna 422 

Sectio lateralis 425 

Sectio mediana 426 

Urethrostomie 427 

Litholapaxie 427 

Operationen an der Harnblase. 

Sectio alta 432 

„ „ bei Klasenstein 433 

„ „ für andere endovesikale Ringriffe 436 

Zystostomina alta ... 438 

Operation der Blasenektopie 438 

Operationen an der Niere. 

Nephrotomie 440 

Nephrektomie 440 

Nephropexie 444 

Operationen an den Harnleitern 445 

Operationen an den (icschlc ch tsorgane n. 

Prostatotomie 44S 

Exstirpation der Samenblasen 449 

Prostatektomie ... 450 

Resektion und Kxstirpation des \'as deferens 455 



XIV 



Seite 

Kastration ......' 456 

Orchidopexie 45^ 

Operation der Varikokele 459 

., Hydrokele 460 

.. Phimose 462 

des verkürzten Phrenuliini 464 

Amputation des Penis 465 

Operation der Fisteln am Penis . 468 

Operation der Hypospadie 470 

Operationen an den Hernien. 

< )peration des Leistenbruches .475 

,. Schenkelbruches 4/9 

.. Nabelbruches 4S3 



Verzeichnis der farbigen Tafeln. 



Tab. 1. Bloaslegung der Art. brachialis und axillaris. 

Tab. 2. Blosslegung der Art. cubitalis, der Art. radialis und 
ulnaris. 

Tab. 3. Blosslegung der Art. femoralis unter dem Poupart'- 
schen Hände und an der Mitte des Oberschenkels. 

Tab. 4. Blosslegung der Art. femoralis im Adduktorenschlitz. 

Tab. 5. Blosslegung der Art. poplitea. 

Tab. 6. Blosslegung der Art. tibialis ant. und post. 

Tab. 7. Blosslegung der Art. tibialis postica. 

Tab. 8. Lisfranc'sche Cielenklinic. 

Tab. 9. Chopar tische Gelenklinic. 

Tab. 10. Stumpf nach Pirogoffs Amputation. 

Tab. 11. Querschnitt durch den Unterschenkel. 

Tab. 12. Querschnitt durch den Oberschenkel. 

Tab 13. (.Querschnitt durch den Vorderarm. 

Tab. 14. Querschnitt durch den Oberarm. 

Tab. 15. Resektion des Elibogengelenkes (Kocherj. 

Tab. 16. Resektion des Kniegelenkes (Kocher). 

Tab. 17. Resektion des Kussgelenkes (Kocher). 

Tab. 18. Resektion des Unterkiefers. 

Tab. 19. Temporäre Resektion des Unterkiefers (Lan gen beck). 

Tab. I9a. Blosslegung des Trigeminus (II, III) an der Schädel- 
basis. 

Tab. 19 b. Intrakranielle Blosslegung des Trigeminus. 

Tab. 20. Laryngofissur, 

Tab. 21. Exstirpation des Larynx. 

Tab. 22. Tracheotomia inferior. 

Tab, 23. Pharyngotomia infrahyoidea. 

Tab. 24. Pharyngotomia lateralis (La n genbeck). 

Tab. 25. Blosslegung der Art. Carotis com. und der Art. 
subclavia unterhalb der Clavicula. 

Tab. 26. Blosslegung der Art. lingualis. 

Tab. 27. Trigonum supraclavicularc. 

Tab. 27 a. Kxstirpation der Struma. 

Tab. 28. Amputation der karzinomattisen Brustdrüse I. 

Tab. 29. Amputation der karzinomatösen Brustdrüse II. 



XVI 



Tab. 30. Klosslegung der Art. iliaca ext. 

Tab. 31. Darmnaht. 

Tab. 32. Darmvereinigung mit dem Murphyknopf. 

Tab. 33. Darmanastomose. 

Tab. 34. Darm- (Magen-) Fistel und Anus präternaturalis. 

Tab. 34 a. Amputation der Appendix. 

Tab. 34 b. Pylorusresektion. 

Tab. 35. Sakrale RIosslegung des Mastdarms. 

Tab. 36. Hoher Blasenschnitt bei Beckenhochlagerung. 

Tab. 37. Nephrotomie. 

Tab. 38. Perineale ßlosslegung der Prostata, Samenblasen und 

Harnblase. 

Tab. 39. Radikaloperation des Leistenbruches nach Bassini I. 

Tab. 40. Radikaloperation des Leistenbruches nach Bassini II. 

Tab. 41. Radikaloperation des Leistenbruches nach Bassini III. 



Verzeichnis der Figuren. 



Fig. 1. Keckenhochlagerung. 

„ 2. Hängender Kopf. 

f, 3. Steinschnittiage. 

y 4. Seitenlagerung. 

, 5 — J 2. Messer verschiedener Form. 

^ 13. Schreibfederhaitung des Messers, 

q 14. Geigenbogenhaltung, 

y 15. Spaltung einer erhobenen Hautfalte mit dem spitzen 

Messer, 

y 16. Führung und Haltung des Resektionsmessers, 

y 17. Führung und Haltung des Tenotoms. 

y 18. Führung und Haltung des Tenotoms. 

, 19. Das Schneiden über der Hohlsonde. 

^ 2«). Präparieren zwischen zwei Pinzetten. 

, 21, 22. Chirurgische Scheren. 

„ 23. Schneiden mit der Schere. 

« 24. Haltung des Troikarts. 

y 25. Subkutane Infusion. 

, 26. Scharfer I^öffel. 

^ 27. Thermokauter. 

„ 28. Schlingenschnürer. 

^ 29. Bogensäge. 

« 30. Urahtsäge. 

„ 31. Zirkularsäge. 

„ 32. Elektromotor. 

j, 33. Fingerkompression der Art. femoralis. 

^ 34. Anlegung der elastischen Kinde. 

„ 35. Arterienklemme. 

„ 36. Führung der Nadel. 

„ 37, 38. Gestielte Nadeln. 

„ 39. 40. Handhabung gestielter Xadehi. 

, 41. Chirurgische Nadeln, 

n 42. Metallklamniernnaht. 

y, 43 — 46. Wundnaht. 

„ 47—50. Formen der Sehnennaht. 



XVllI 


^^^ 


Fig. 51. 


Knochenn&ht. 


, 52. 


Knochenlclamnier. 


, 53. 


Metallnagel. 


. Si. 


Art. zwiEcheu iwei Ligaturen durchtrrnnl. 


, 55- 


-57. Fürmen von Knoten, 


r 5«. 


HaulBchnilte zur Ligatur der .-\. axillaris und brachiüli^. 


- 5^- 


MuBiculatur der oberen K-ctremitäc. 


. 60 


Hautschnitte zur Lig. der A. ciibilaüs. radialis und 




ulnaris. 


- 6'- 


Phlebotomie. 


. 62. 


63. Muskulatur des Oberschenkels. 


, 64. 


Hautschnitle lUr I.ig. der A. fcmoralis. 


, 65. 


Muskulatur de. Linterschenkfl», Rü<:kseite. 


, 66. 


HautichnUte zur Lig. der A. poplitca. 


. 67. 


Muskulatur des Unterschenkels, Vorderseile. 


. 68, 


69. Haulschnitle zur Lig. der Art. tibUlts ant. und 




postica. 


, ro- 


-75. Amputation mit dem zweiieitigen ZirkeUclinitle. 


„• "6. 


7". HildungtinesHautmusltellappens durch Transfixion. 


, /8. 


Haut.iiuskellappen. 


, 79. 


Kildung von llautlappen. 


. 80. 


Ovalairschnitt. 


. 81. 




, 83, 


83. VVundnaht nach Amputation. 


. 8*. 




. 85. 


Liafranc'sche Gelenklinie. 


, 86. 


Lisfranc'ache l]:xflrtikulation. 


. 87- 


-90. Enurlealio sub talo. 


. 9'- 


93. ZirkeUc-hiiilt, Lappenschnilt nur Unterschenkel- 




nmpulalion. 


- t*- 




. W. 


Amputation nach Syme. 


, 100- 


-109. Amputation nach Pirogoff. 


, 110. 


Hautschnitte lur Exartikulatio genus. 


. iir 


-113. Oberschenkelampulalion nach Grittj. 


. I'4, 


115. Schema der G ri tt.v ' sehen Operation. 


, '16. 


117. Schema drr Operation von Ssabannjeff. 


. 11«. 


119. Schema der Operation von Djelitüvn. 


. 120, 


121. Schema der Operation von Abrashanow. 


. 123. 


Exartlkulation Im Hüftgelenke. Haulschnitl. 


. 125 


-128. Enukleationen der Finger. 


, '29. 


Exartikulation der Hand ZirkeUchnitt. 


, 130- 


-133. Exartikulation der Hand. 


, 134. 


Amputation dea Vorderarmes. Hautachnitte. 


. 135. 


136. Knuklcation im Ellbogengelenke. 


, 13/. 


Oberarmamputtttion. Zirkelsciinitt. 


, 138, 


139. Lappenschnittc zur Amputation und Enukleation 


..^ 


des Oberarme». 



9 



1» 






Kig. 1 40. Auslösung der Schulter. Kildung eines axillaren Haut- 
muskellappens. 
n 141. 142. Auslösung der Schulter nach Esmarch. 
„ 143. Resektion der Schulter. Hautschnitt. 

144, 145. Resektion der Schulter nach Langenbeck, 
146. Resektion des Ellbogengelenkes. Lage des N. ulnaris. 
UJ — 149. Schnittführung zur Resektion des Ellbogen- 
gelenkes. 

150. Resektion des Ellbogengelenkes. Frcilegung der Ge- 
lenkskonstituentien. 

151, 152. Handgelenksresektion Dorso-radialschnitt. 
153. Hüftgelenksresektion. HautBchnitt. 
154,155. Kniegelenksresektion, Vorderer Kogenschnitt nach 

T c X t o r. 

156. Suprapatellarschnitt nach Hahn. 

157. Angelschnitt nach Kocher. 

158. Fussgelenksresektion. Bilateraler Längsschnitt nach 
König. 

159. Fussgelenksresektion nach Kev erdin-Kocher. 
1 60-- 162. Resektion des Fusses nach Wladimiroff- 

Mikulicz. 
163, 164. Achillutenotomie. 

165. Trepan. 

166. Luer^sche Zange. 

167. Temporäre Schädelresektion. 

168. Dahlgren*8che Zange. 
16**. Schädelresektion nach Obalinsky. 
170, 171 Krönlei n'sches Schema zur Hirntopographie. 
172, 173. Trepanation des Warzenfortsatzes. 
174, 175. Trepanation der Stirnhöhle. 
1/6. Trepanation der Kieferhöhle. 
177—1/9. Resektion des Oberkiefers. 

180. Resektion des Unterkiefers. 

181. Temporäre Resektion des Unterkiefers nach Sedillot. 

182. Submentnle Zungenexstirpation nach Hillroth. 

183. Hautschnitt zur Zungenexstirpation nach Kocher. 

184. 185. Tonsillotomie. 
186, 1*7. Keilexzision aus der Unterlippe. 
188, 189. Cheiloplastik (Dief e nbach). 
190, 191. Cheiloplastik (La n gen berk |. 
192, 193. Cheiloplastik (.Morgan). 
194, 196. Rhinoplastik. 
197, 198. Partielle Rhinoplastik. 
199-201. Meloplastik (Kr a ske-G e rs unv). 
202-204. Flasensohartenoperation nach Nelaton. 
2()5 — 2i)7. Ilasenscharteiu'prration nach Malgaif^ne. 
2(i8— 210. Hasenschartenoperation nach Mi rault- Langen- 
beck. 




!■«. Entipaniiuiigaschnitle bei breitem Lippenspnll. 

15. Hlu&HlFgung des N. (rontaliii. 

. t>. KlosBlegunjj des N. infrsurbitslis. 

I7 HloBslegung des N. mentalts, 

K. HBUtsctinitte lür Operationen an den Luttwegen 

•i -12i. Trachealkanülen. 

I4--228. O'Dwyers InstrumenLarium für Intubation, 

11 . Üesophagüloniie. 

10. tlautschniite fürUnlerbindungender Hefässe am HaUe. 

11 . akatenuslücke. 

12. Hillroth'scher Troika.l, 
l."«. Rippe nreicklion. 
11. Illuaslegung der 

ib. Naht nach Manimaainputailon. 

'<7. Punktion de« Baucliea.. 

Ib. Hauch deck ejischnitlc. 

19. Murphys Tabaksbeutelnaht. 

0. 241. Endatändiger Verschluss des Darmes. 

■1, J13, Enteroanas tonlose mittels Murphj' knöpf, 

4, 245. Amputation des Appendix. 

,6, Il7. Gastrostomie. 

8 -250. Uaslroenteroslomia anterior. 



5. Sakrale 

h. Spaltung der Mastdarm fi st el. 

7. Operation d. Haen.orrhuidcn mitte 

8. Operation d. Haemorfboiilen mitt 
9-365, Katheter und Sonden, 

6- 273. Katheterisnius. 

3-375. Verweilkalheler. 

b. Troikart :ur Hlasenpunklion, 

7, 278. Blaaenpunklion. 

9 — 281. Urelhrotomia interna. 

2—287. Litholspexie. 

C. 289. Hoher Hlasenschnitt. 

0. blusslegung der Niere. Hautschni 

1. Invaglnationsnaht der H-irnleitersti 



chnilt. 



-301. Phi 

. 303. Operation des verkürzten Phreni 

. 305. Amputation des Penis. 

, 307. Operation der Harnröhrenfistel 

Operation der Hvpospadie nach Bcc 
. Herniotomie. 



Allgemeiner Teil. 
A. Lagerung des Kranken zur Operation. 

Die Lagerung, die wir dem Kranken zur 
Operation geben, muss stabil sein, eine bequeme 
Zugänglichkeit zum Operationsfeld geben und die 
Atmung unbehindert lassen. In aufrechter Stel- 
lung^ in sitzender Lage sollen Operationen nicht 
ausgeführt werden. Die Position muss eine voll- 
ständig passive sein, es empfiehlt sich also stets, 
am liegenden Kranken zu operieren, wobei je nach 
der Lage der anzulegenden Wunde, die Lagerung 
eine verschiedene ist. 

Die natürlichste ist die horizontale 
Rückenlage, die bei Operationen am Kopfe, 
Hals und Rumpfe Anwendung findet. Der Kranke 
liegt mit dem Rücken auf der Tischplatte, die 
Beine liegen ebenfalls gestreckt, oder sie sind im 
Kniegelenke gebeugt an entsprechend geformte 
Schienen gefesselt. Bei Operationen an den Or- 
ganen des Beckens liegt der Kranke auf der 
schiefen, mit dem Kopfende dem Boden genäher- 
ten Platte (B e c k e n h o c h 1 a g e r u n g , T r e n - 
delenburg'sche Lage (Fig. i ). Es sinken in 
dieser Lage die Eingeweide gegen das Zwerch- 
fell, und bei Eröffnung der Bauchhöhle gewinnt 
man eine überraschende Einsicht in die Topo- 
graphie der Organe des Beckens. 

Zuckerkand!, Operationslehrc. Y 



t 



Bei Operationen in der Mundhöhle, im Rachen 
_pt die horizontale Rückenlage mit hängen- 
dem Kopf (Rose) zweckmässig. Die Schultern 
des Kranken liegen entsprechend der Kante des 
Tisches; der Kopf hängt bei maximal gestrecktem 
Halse über der Kanle nach abwärts (Fig. 2). Die 
Lage hat den Vorteil, dass bei Operationen das 
Blut nicht in die Luftwege dringt, sondern zum 
Munde und zur Nase ausfliesst. 





.ngfndEn Kopf. 

Die Steinschnittlage, eine Modifikation 
der Rückenlage ist bei Operationen am Perineum, 
am Mastdarm, bei Blosslegungen der tieferen 
Harnröhrenanteile, wie der Prostata gebrauch- 
heb. Sie ist die klassische Lagerung bei den 
perinealen Steinschnilten und besteht darin, dass 
der Kranke in Rückenlage mit maximal gebeugten 
Hüft- und Kniegelenken, derart auf dem Tische 



liegt, dass der Steiss, womöglich auch noch der 
letzte Lendenwirbel über der Tischplatte hervor- 
ragt. 

Man kann auch in dieser Position die Hoch- 
lagerung des Beckens zweckmässig verwenden. 




Fig. 3. Sleinschnittlage. 



J 




5 



Die Steinschnittlage wird in verschiedener Form, 
bei geringerer oder stärkerer Beugung im Hüft- 
gelenke angewendet, wobei entweder die Knie- 
kehlen oder die Sprunggelenke in fixe Sti.itzen 
gelagert werden. 

Die Lagerung auf die Kante des Körpers, 

Seitenlagerung, ist in selteneren Fällen 

.angezeigt; zur Blosslegung der Niere wird der 

I Kranke auf die gesunde Seite gelagert; eine 

t dicke Rolle kommt unter die Lende zu liegen. 




I 



Seitenlagerung, 



■y dass am Operationsterrain, die zu durchtrennen- 
den Teile der Bauchdecke stärker gespannt sind 
und derart der Zugang zum Reiroperitonealraum 
vergrosseri wird (Fig. 4). 

Bei den Operationen an den Extremitäten 
wird dort, wo diese, wie bei der Amputation, von 
1 Seiten zugänglicli sein soll, der zu operierende 
Teil frei den Rand des Tuches überragend von 
1 Assistenten gehalten. Im anderen Falle lagert man 
fdie abduzierte obere Extremität auf ein dem Opera- 
Btionstisch angerücktes Tischchen, Die untere Ex- 
Itremität liegt einfach der Tischplatte auf. 



^ft Fig. geknöpfte» Messer. ^^^^^1 
^H Fl(;. t. spitzes Messer. ^^^^1 
^1 Fig. 7. einfaches gebauchtes Sltslpcll. ^^H 
■ Fi('. f. ReiektionsmcEser. ^H 
^B Fig. 5. Amputationsmesser. ^M 
Fig. Ut. Tenotome mit konkaver und konvexer Schneide. 

Z 11: } =""°""- 


B. Durchtrennung der Gewebe. 

Die WeiL-h teile können blutig oder un- 
blutig durchtrciinl werden; blutig durch den 
Schnitt mit dem Messer, durch den 
Scherenschlag und durch Stich; oberfläch- 
liche Schichten pathologischer Gewebe können 
blutig durch den scharfen Löffel beseitigt 
werden. Zur unblutigen Zerstörung kommen 
thermische {Thermo-, Galvanokaustik, Athmo- 
kausis) chemische und mechanische Mittel 
zur Anwendung. Chemisch wirken die ver- 
schiedenen Aetzmittel, mechanisch die 
kalte Schlinge, der Ekraseur und die ela- 
stische Ligatur. 

Die Knochen werden mit M e i 5 s e 1 und 
Hammer, mit Sägen, Scheren und schnei- 
denden Zangen durchtrennt, oder durch ge- 
eignete Apparate an bestimmten Stellen gebrochen 
(Ostooklasc). 

Das wichtigste und vornehmste Instrument 
der Chirurgie, das Messer, besteht aus Klinge 
und Heft. Die beiden sind entweder fix ver- 
bunden oder durch ein stellbares Scharnier arti- 
kuliert. (Bistouri). Nach der Form der Klinge 
unterscheiden wir, das gebauchte Skalpell, das 
spitze und das geknöpfte Messer. 

Am gebauchten Skalpelle (Fig. 7) ist 
die Schneide konvex; der Messerrücken ist eine 
Gerade und verläuft in direkter Flucht mit dem 




läuft in eine Spiize aus (Fig. 6). Das geknöpfte 
Messer (Fig. 5) ist am Ende der Klinge knopf- 
förmig gerundet. 




Nach der Grösse und Bauart der Messer 
unterscheiden wir ferner Amputationsmes- 
se r ( Fig. 91, Resektionsmesser (kurze, kräf- 
tige Messer) (Fig. 8), Tenotome (Fig. 10) etc. 

Das Schneiden iTiit dem Messer ist 
eine Kombination von Druck- und Zugwirkung. 
Die zweckmässige Dosierung jeder der beiden 
Elemente ist Sache der Erfahrung. Anfänger 
fehlen, indem sie ausschliesslich durch Druck mit 
der Schneide des Messers wirken wollen. 




I 



Zur DurchtrLMUiuug ilei II ^ui v.jii Jli 
Oberfläche her bedienen wir uns des einfachen 
I gebauchten Skalpells. 

Man fasst dasselbe zwischen Daumen, Zeige- 
I und Mittelfinger wie eine Feder; der Ulnarrand 
I des kleinen Fingers ruht dem Objekte auf; mit 
I der Linken wird die zu durchtrennende Haut aus- 
gespannt. (Fig. 13.) 



Dies die Messerhaltung bei kleineren Haul- 
schnitten und beim freien Präparieren im Gewebe. 

Bei Schnitten von grösserer Länge wird das 
Messer zwischen Daumen und die Beeren der vier 
Finger wie ein Geigenbogen gefasst, die linke 
Hand spannt die zu durchtrennende Haut. Die 
operierende Hand wird frei, ohne aufgestützt zu 
werden, geführt (Fig. 14). 

Soll das Messer in einem Zuge durch eine 
dicke Lage von Weichteilen bis auf den Knochen 




Spaltung einer erhobenen Hnutfalte von äer Bas 



ir Oberfläche, 



geführt werden (beispielsweise bei den Schnitten 
zur Blosslegung der Gelenke), so wird es wie ein 
Tischmesser gefasst und durch die Weichteile 
eingestossen. (Fig. 16.) 

Die Durchtrennung erfolgt hier mit sägenden 
Zügen des Messers. 

Zur subkutanen Durchtrennung der 
Sehnen wird das T e n o t o m entweder zwischen 
Daumen. Zeige- und Mittelfinger erfasst (Fig. 17), 
oder wie ein Messer beim Schälen einer Frucht 
mit vier Fingern umklammert, während der Dau- 
men am Objekte eine Stütze findet (Fig. i8j. 



___. j 



II 



Will man die Haut von innen nach aus- 
sen durchtrennen, so geschieht dies mit dem 
spitzen Messer, indem dieses quer durch die Basis 
einer erhobenen Hautfalte eingestochen und gegen 
die Haut geführt wird (Fig. 15). 

Soll ein zirkulärer Hautschnitt um die 
ganze Peripherie — beispielsweise des Unter- 
schenkels geführt werden, so wird das Messer mit 
der vollen Faust gcfasst, an der dem Opera- 
teur abgewandten Seite der Extremität, in sagit- 
taler Ebene, mit der Schneide der Haut auf- 
gesetzt, und nach Regeln, die später ihre Be- 
sprechung finden werden, um die Extremität ge- 
führt. 

Im allgemeinen sollen die Haut schnitte 
die Haut senkrecht durchdringen. Die schräge 
Durchtrennung der Haut ist nur in bestimmten 
Fällen angezeigt. 

Die Hautschnitte sind ihrer Form nach ent- 
weder linear, halbmond-, zungenförmig (Lappen), 
T förmii^. \-\ förmig, oder HI türflügelförmi<r, 
J^ ankerförmig etc. 

Die Länge des Schnittes wechselt mit der 
Tiefe, in welche eingedrungen werden soll. Im 
allgemeinen sollen die Hautschnitte nicht zu klein 
angelegt werden; der grössere Schnitt ermöglicht 
in der Tiefe eine genauere Orientierung, ein be- 
quemeres und aus diesem Grunde schonenderes 
Vorgehen. 

Das Präparieren im Gewebe. 

Man präj)aricrt chirurgisch richtig, wenn man 
das vorgesteckte Ziel, die Hlosslci^uni;", oder die 
Ausschälung eines Cicbilchvs, unter in()g]i(^h.-^ier 
Schonung der benachbarten (icwebe erreicht, (ic- 
bilde, welche den Weg ver^perren, werden durch 



Wund haken (stumpfe, spitze, ein- und mehrzinki 
Haken) abgehalten; Nerven oder Gefässe 
nie zwischen die Branschen der Pinzetten gefasst, 
sondern schonend mit stumpfen Haken abgezogen 
werden. Ist ein Blutgefäss im Wege, so kann es 
zwischen zwei Ligaturen durchtrennt werden. Um 



inkige H 
sollen V 




Fig. 16. Führung und HalU 



schonend in die Tiefe präparieren zu können, 
stehen uns von Methoden zur Verfügung : 
i) Das Präparieren aus freier Hand, 

2) das Präparieren auf der Hohlsonde, 

3) das Präparieren zwischen zwei Pinzetten, 

4) das stumpfe Präparieren. 



\ 



Das freie Präparieren mil dem Skalpelle 
erfordert anatomische Sicherheit und Uebung in 
der Führung des Messers. Das Messer wird wie 
eine Schreibfeder gehalten. 

Das Präparieren aufder Hohlsonde 
ist empfehlenswert, wenn die anatomischen Ver- 




bältnisse es gestatten, beim Eindringen in die 
' Tiefe Schicht für Schicht isoliert zu spalten (bei 
der Herniotomie, dem Hydrokelenschnitt, Schnitt 
durch die Bauchdecken etc.). Die linke Hand hebt 
mit dem Schnabel der anatomischen Pinzette 
einen kleinen Kegel der zu durchtrennenden 
Schicht empor. Dieser Gewebskegel wird an 
seiner Basis mit dem Messer geschlitzt und durch 
diese Lücke die Hohlsonde derart eingeführt, dass 




sie mit ihrer Rinne nach oben gewendet, in der 
Richtung des anEulegenden Schnittes gehalten 
wird. Die Rinne der Sonde dient dem Messer- 
rücken beim Schneiden als Bahn {Fig. 19). 

Zwischen zwei Pinzetten operiert man, 
indem der Operateur und der assistierende Ge- 




Fig. 18. 



g des 



hilfe an korrespondierenden Punkten die zu durch- 
trennenden GebUde sukzessive mit Pinzetten em- 
porheben, worauf die erhobene Falte mit dem 
Messer eingeschnitten wird (Fig. 20). (Bei Er- 
öffnung der Bauchhöhle, bei der Hcrniotomie gut 
ver%vendbar.) 

Man isoliert im lockeren Zellgewebe ein Ge- 
binde, man operiert stumpf, indem man mit 



15 



2 anatomischen Pinzetten, durch Zurückstreifen 
des Zellstoffes, sich unblutig den Weg bahnt. Diese 
Methode ist namentlich zur Freilegung von Ge- 
fässen und Nerven, zur Blosslegung der Trachea, 
unentbehrlich. 

Soll mit dem ersten Schnitt auch eine grös- 
sere Muskelschicht durchtrennt werden, so be- 
dienen wir uns der kräftigen, kurzen NRsser, Re- 



I 



Ist in der Tiefe einer Wunde, dem 
Auge nicht mehr zugänglich, ein Strang zu durch- 
trennen, ein klemmender Ring einzukerben, so 
geschieht dies unter Leitung des Fingers mit 
dem geknöpften Messer. Das geknöpfte Ende 
schützt die Gewebe bei Einführung des Mes- 
sers, sowie die Fingerbeere des Unken Zeige- 
fingers, an welchen das Messer gelehnt wird. 




Kig. 20. Präparieren zwischen zwei Pii 
Eröffnung des BauchfellB bei Laparotomi 



vor Verletzungen. Nachdem mit dem eingeführ- 
ten Zeigefinger genau die Stelle, an welcher der 
Schnitt erfolgen soll, ermittelt ist, wird das ge- 
knöpfte Messer wie eine Feder gefasst, mit dem 
Rücken längs der Beugeseite des Zeigefingers in 
die Tiefe geleitet. Das Schneiden wird hier durch 
Druck von Seiten des Fingers, an welchen das 
Messer gelehnt ist, bewerkstelligt. 



Das Schneiden mit der Schere. 

An der chirurgischen Schere unterscheidet 
I man die beiden Khngen, das Schloss und die 
^ Griffe, Die Khngen sind entweder die gerade 





! Fortsetzung der Griffe (Fig. 2r), gerade 
t Schere, oder sie sind der Fläche nach gekrümmt 
[(Fig. 22), Hohlschere. Sind sie der Kante 
I nach gegen die Handhabe geknickt, so bezeichnet 
I tnan das Instrument als Winkelschere. 



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Bei dem Gebrauche der Schere kommen Dau- 1 


men und Mittelfinger in die Schcrengriffe zu He- | 


gen; der 


Zeigefinger wird auf das Schloss ge- 1 


stützt (Fig 


23). Das zu durchtrennende Gewebe 1 


t -Zm. 


1 



I 



wird zwischen die Branschcn der Schere gefassl 
und durch die Bewegung des mit dem Daumen 
gefassten Griffes gegen den zweiten, fix gehal- 
tenen, durchschnitten. 

Mit der Schere durchtrennt man strang- 
fÖrmige Gebilde, Bindegewebe, Sehnen, Muskeln, 
Gefässe, Faszienplatlen ; Darm, Magen, die ver- 
möge ihrer Konsistenz zur Durchtrennung mit dem 
Messer ungeeignet sind, werden mit der Schere 
durchschnitten ; es kann ferner die Schere beim 
Präparieren im Gewebe abwechselnd mit dem 
Messer zur Anwendung kommen. Dabei wird die 
€ine (stumpfe) Branche der Schere unter die zu 
trennende Schicht geschoben. 



Die Trennungen der Gewebe durch Stich. 

Trenn ungen der Gewebe durch 
Stich werden vorgenommen, wenn durch eine 
I eingestossene Kanüle, aus pathologischen oder phy- 
siologischen Hohlräumen, Flüssigkeit entleert wer- 
den soll (Punktion von Abszessen, Hydrokelen- 
punktion), oder wenn eine spitze Hohlnadel ein- 
w gestochen wird, um durch dieselbe Flüssigkeit ins 
I Zellgewebe oder in das Parenchym der Organe 
[ einzubringen (subkutane, parenchymatöse 
Injektionen). 

Das Tasten mit der eingestochenen Nadel ist 
\ bisweilen aus diagnostischen Gründen in der Tiefe 
I der Gewebe erforderlich. 

Endlich ist zur Durchführung von Nähten die 
['Anlegung von Stichkanälen nötig. 

Nicht immer sind es spitz zugeschärfte Instru- 
ft'lnente, die in die Gewebe des Körpers eingeführt 
^Verden, häufig werden mit Absicht stumpfe, am 
T£nde sich verjüngende Instrumente gebraucht, 
pdie in der Tiefe, zwischen den Gebilden, den Ge- 



websspalten folgend, vordringen. Die Kornzange, 
die Hohlsonde werden zur Aufsuchung von Eiter- 
herden, nach Durchtrennung der Haut am scho- 
nendsten ein Explorieren der Gewebe in der Tiefe 
ermöglichen. Der Eiter fliesst längs der Rinne 
der Hohlsonde ab. Durch Oeffnen der Kornzange 
befördert man den Ablauf des Eiters. 




Haltung des T.o 



Zur Funktion dienen gerade oder ge- 
krümmte röhrenförmige Instrumente (Troikarts), 
welche mit einem Stilette versehen sind, dessen 
Spitze das Ende der Röhre um ein geringes über- 
ragt. Zur Ausführung der Punktion wird der Troi- 
kart derart in die volle Faust genommen, dass der 
Griff in der Hohlhand ruht; der Zeigefinger mar- 
kiert die Stelle am Schafte des Instrumentes, bis 
zu welcher dasselbe eindringen soll (Fig. 34). 




I 



Mit kräftigem Stoss wird das Inslriiiiient an 
bestimmter Stelle senkrecht durch die Haut ge- 
trieben und bis in die Höhlung vorgeschoben: an 
der Art des geänderten Widerstandes kann der 
Operateur diesen Moment des Eindringens genau 
bestimmen. Die Kanüle wird nun an ihrem Ende 
mit dem Daumen und Zeigefinger der linken Hand 
gefasst, und der Stachel entfernt. 

Die mit den dünnen Instrumenten, zu diagno- 
stischen Zwecken, vorgenommenen Punktionen be- 
zeichnet man als Explorativpunktionen. 
Das Abüiessen des Inhaltes durch das dünne Rohr 
der Kanüle muss oft durch Aspiration mit einer 
angesetzten Spritze bewerkstelligt werden. 

Nach Ausführung der Punktion können durch 
die Troikartkanüle Flüssigkeiten in die entleerte 
Höhle eingespritzt werden (Jodoforminjektion nach 
Punktion kalter Abscesse). 

Zur subkutanen Injektion dient eine 
mit Hohlnadel armierte Spritze; es wird eine Haut- 
falte erhoben und der Stachel der Spritze flach 
durch die Haut in das Unterhautzellgewebe ein- 
gestochen, worauf die Flüssigkeit, durch Druck 
des Stempels der Spritze, in das lockere Gewebe 
getrieben wird. 

Zur Ausführimg parenchymatöser In- 
jektionen wird der Stachel der Spritze durch 
die Haut senkrecht bis in das Innere des Organs 
(Schilddrüse, Lymphdrüse) eingestochen. 

Werden grössere Quanten Flüssigkeit auf 
dem Wege subkutaner Injektion dem Körper ein- 
verleibt, so spricht man von subkutanen In- 
fusionen. Nach Blutverlusten, erschöpfenden 
Operationen, kann man auf diese Weise zur Stimu- 
lierung des Herzens dem Körper grössere Flüssig- 
keitsmengen (bis zu 1,3 Liter Kochsalzlösung) zu- 
führen. Der Infusionsapparat besieht aus einem 
Glasbehälter, an dem ein Schlauch angebracht ist. 



I 



23 



dessen Ende die spitze Hohlnadel trägt. Die 
Lösung ist mit dem Gefässc sterilisiert und auf 
Körperwärme gestellt. Desgleichen sind die 
Schläuche und Nadeln steril. 

Man injiziert gewöhnlich an kor- 
respondierenden Stellen jeder Körjwr- 
seite ins Zellgewebe, wo es ziemlich 
locker gefügt, eine rasche Verbreitung 
und Aufsaugung der Flüssigkeit ge- 
stattet, an den Extremitäten in zentri- 
petaler Richtung, in die Bauchhaut, in 
die Infraklavikulargruben oder retro- 
niammär. Die Nadeln werden, wäh- 
rend man Flüssigkeit auslaufen lässt, 
eingestossen. Die sich ansammelnde 
Flüssigeit erzeugt oedematöse Schwel- 
lungen, die rasch schwinden. Druck 
auf dieselben erleichtert die Auf- 
saugung (Fig. 25). 

Mit dem scharfen Löffel 
(P'ig. 26} lassen sich locker gefügte 
pathologische Gewebe, Neoplasmen, 
Granulationen, abschaben. Namentlich 
wird der Löffel zur Entfernung des Be- 
lages von Fisteln, Abszesshöhlen, zur 
Abtragung kleiner Geschwülste vorteil- 
haft zu verwenden sein. Bei malignen 
Gc'schwülsten hat die Ausschabung nur 
palliativen Wert. 
Fig. 26. 
Voikmann'ä ^'^ Unblutigen Verfahren zurDurch- 
tcbBrfer trennung der Gewrebe. 

Löffel. i , Das Ferrum candens (cau- 

terium actuale), der im Feuer glühend 
gemachte Eisenstab, findet als solcher in der Chi- 
rurgie keine Verwendung, wohl aber schneidet man 
die Gewebe blutleer mit dem glühenden Brenner 
der Thermokauier von Paquelin {Fig. 27) 
oder mit dem, durch elektrischen Strom zunv 




I 




Glühen gebrachlen Platindraht [Gal \an oka u- 
ter). Der über der Spiritusf lamme bis zur Rot- 
glut erhitzte Brenner der Thermokauter kann 
durch das Einblasen der Dämpfe von Petroieum- 
äther, dauernd glühend erhalten werden. Durch 
die Regulierung der zuströmenden Dämpfe des 
Petroleumäthers, d. h. durch eine mehr oder we- 




niger energische Handhabung des am Apparate 
angebrachien Gebläses, lassen sich alle Grade der 
Erhitzung bis zur Weissglut erzielen. 

Mit den verschiedenen Arten von Schlingen 
können Gebilde von ihrer Basis abgetrennt wer- 
den, wenn sie derart gestaltet sind, dass die 
Schlinge um die Trennungsfläche gelegt werden 
kann. Die durch den elektrischen Strom 



ien gebrachte galvanokaustische 

ge schneidet, indem sie allmählich zuge- 
rd, das Gewebe blutleer durch. 

Die einfache Draht- 
schhnge, welche die Ge- 
webe direkt durchquetscht, 
kann nur bei leicht gefüg- 
ten Geweben (Nasenpoly- 
pen) in Anwendung kom- 
men. Das Zuziehen der 
Drahtschlinge wird mit 
Hilfe des Schlingenschnü- 
rers (Fig- 28) bewerk- 
stelligt. 

Die Einwirkung 
heisser Dämpfe zur 
Zerstörung pathologischer 
Gebilde Ta t m o k a u s i s) 
ist ein Mittel, an um- 
schriebenen Stellen, ober- 
flächliche Verschorfung 
der Gewebe zu erzeugen. 

Die Wirkung kon- 
zentrierten Lichtes, 
der Röntgen- und Radium- 
strahlen auf pathologische 
^bilde (Lupus, Haut- 
krebs, Teleangiektasien) 
ist gegenwärtig Gegen- 
stand vielfacher Unter- 
suchung. 

Von chemischen 
Mitteln haben sich zur 
Zerstörung von Geweben 
in der modernen Chirur- 
gie der Lapisstift, die 
rauchende Salpetersäure 
und Lösungen von Chlor- 




zink erhalten. Zur Behandlung von malignen Ge- 
schwülsten wurden Aetzpasten, Aetzpfeüe aus Ar- 
senik, Kali kaustikum früher vielfach gebraucht. 

Die elastische Ligatur (Dittel), ein 
Kautschukschnürchen, welches bei maximaler 
Spannung um das zu durchtrennende Gewebe ge- 
knüpft wird, wirkt durch den kontinuierlichen 
Druck und schneidet ganz allmähüch, in Tagen 
oder Wochen, durch die Gewebe. Die Wirkung 
ist eine so allmähligc, dass die Schnittfläche nach 
erfolgler Abtrennung eine granulierende Wunde 
darstellt. Die elastische Ligatur ist auch bei 
derben, fibrösen Stielen von beträchthcher Aus- 
dehnung mit Erfolg anwendbar (Stielbehandlung 
bei Uterusmyom). 

Das Ekrasement, das Durchquetschen 
der Gewebe mit Hilfe einer gegliederten Kette, 
wurde um die Mitte des vorigen Jahrhunderts 
in zahllosen Fällen verwendet. Der Ekraseur 
von Chassagnac gestattet ein ganz allmäh- 
liches Zuschnüren der Kette, welche Glied für 
Glied in den Schaft des Instrumentes gezogen 
wird. Durch die Methode der Galvanokaustik 
und Thermokaustik hat das Ekrasement völlig 
den Boden verloren, und zehrt die Methode 
heute nur noch von ihrer glänzenden Ver- 
gangenheit. 



Die Durchtrennung der Knochen 

erfolgt mit der Säge, mit M e i s s e 1 und Ham- 
mer, Knochenscheren und Knochen- 
zangen. Subkutan werden die Knochen ent- 
weder manuell oder mit Hilfe eigener Apparate 
(Osteoklasten) gebrochen. 

Vor jeder blutigen Durchtrennung des Kno- 
chens, muss derselbe durch Spaltung und Abhebe- 



27 



lung des Periosts im Operationsbereiche bloss- 
gelegt werden. 

Die Bogensäge (Fig. 29) kommt überall 
zur Anwendung, wo die Verhältnisse für die freie 
Exkursion des Instrumentes günstig sind (Durch- 
sägung der Extremitätenknochen bei Amputatio- 
nen, Absägen der Gelenkenden bei Resektionen). 

Bei Handhabung der Bogensäge ist auf die 
Einhaltung der genauen Richtung der Trennungs- 
ebene wohl zu achten. Die Säge wird anfänglich 
leicht, fast ohne Druck geführt, erst wenn eine 
Furche als Bahn für das Blatt der Säge geschaffen 




Fig. 29. 
Bogensäge. 



ist, erscheint ein gewisser Druck beim Sägen an- 
gezeigt. 

Ist der durchzusägende Knochen derart situ- 
iert, dass die freien Exkursionen mit der Bogen- 
säge behindert erscheinen (Durchsägung des Un- 
terkiefers, des Proc. zygomaticus des Oberkiefers 
etc.), so kommt die Kettensäge resp. die 
Drahtsäge mit V'orteil zur Anwendung. Die 
erstere besteht aus einer Reihe von gezähnten 
Gliedern, die durch Scharniere zusammen- 
hängen ; die Drahtsäge (Fig. 30) ist ein rauher 



28 



Metalldraht, an dessen Enden, wie bei der Ketten- 
säge, Oesen zur Aufnahme von Handhaben ange- 
bracht sind. Diese fadenförmigen Sägen werden, 
oft mit Hilfe einer gekrümmten Nadel, um den zu 
durchsägenden Knochen geschlungen, worauf mit 
Zuhilfenahme der Handhaben, bei gespannter 
Säge, die Durchtrennung des Knochens erfolgt. 




Fig. 30. 
Drahtsäge. 



Am Schädeldache werden zur Resektion in 
neuerer Zeit gerne Zirkulärsägen (Fig. 31) in 
Anwendung gebracht. Die Säge wird am besten 
von einem Elektromotor (Fig. 32) betrieben. 
Sie arbeitet rasch und exakt, und man vermeidet 
— am Schädel ist dies von Bedeutung — bei der 
Durchtrennung jegliche beträchtlichere Erschütte- 
rung des Knochens. 

Meissel und Hammer werden an den Ex- 
tremitäten vielfach verwendet (lineare Osteotomie, 




29 

Aufmeissehing bei Nekrosen etc.). Zur Schädel- 
resebtion sind sie weniger geeignet. 

Dünne Knochenspangen (Rip- 
pen, Phalangen), vorstehende Split- 
ter an Sägcflächon können mit der 
Knochenschere oder K n o - 
rhenzange durchkneipt werden. 
Zur Anfrischiing der Knochen wer- 
den scharfe Löffel und kräftige 
Messer vorteilhaft angewandt. 

Die Osteoklasc, das Zer- 
brechen der Knochen, wird aus ortho- 
pädischen Gründen, bei fehlerhaft 
geheilten Frakturen, bei Difformi- 
läten der Extremitäten, entweder 
manuell oder mit Hilfe von .'\ppara- 
ten (Osteoklasten) vorgenommen. 
Die manuelle Osteoklase leidet unter 
dem L'ebelstande, dasa man die 
Fraktur nicht an ganz bestimmter 
Stelle anbringen kann. 

Gebräuchlich sind der Osteo- 
klast von R o b i n und von Lorenz. 
Ein guter Apparat ermöglicht die 
Fraktur des Knochens an bestimm- 
ter Stelle bei geringster Verletzung 
der bedeckenden Weichteile. 



C. Blutstillung. 

Bei Anlegung von Wunden, wie 
bei der Versorgung derselben ist die 
V^ermeidung von Bluiung, wie die 
Stillung solcher von entscheidender 
Bedeutung, sowohl für den Verlauf, 
wie für die Dauer der Heilung. 
Für die Dauer einer Operation wird eine pro- 
sorische Blutstillung erzielt, entweder 




I 
I 



durch digitale Kompression der Arterie, oder 
durch Umschnürung der Extremität mit dem ela- 




stischen Schlauch (Esmarch 'sehe Blutleere). 
Die Unterbindung des Hauptgefässcs zur 
praeventiven Blutstillung bei Operationen ist nur 
in beschränktem Maasse anwendbar. 



^ 



T 




Die Digitalkompression kann nur dort 
zweckmässig angewendet werden, wo die Arterie 
zugänglich ist und gegen die feste Unterlage eines 
Knochens sich andrücken lässt. Sind diese Be- 
dingungen gegeben, so kann man die grossen 
Gefässe durch Fingerdruck längere Zeit hindurch 
bis zur völligen Aufhebung ihrer Lichtung kom- 
primieren. 

Unter Kompression der Art. femora- 
Hs wird man jede Operation an der unteren 
Extremität bei völliger Blutleere der Gewebe aus- 
führen können. Zunächst wird das Bein einige 
Zeit vertikal eleviert gehalten, und man beginnt. 
ehe es horizontal gelagert wird mit der Kompres- 
sion. Diese wird mit den aufeinander gelegten 
Daumen beider Hände derart ausgeführt, dass das 
Gefäss, durch die Pulsation kenntlich, in der Fovea 
subinguinalis gegen den Schambeinast massig an- 
gedrückt wird (Fig. 33). 

Zur Kompression der Arter. subkla- 
via sitzt der Kranke, oder ist mit erhobenem 
Rumpfe gelagert. Der Komprimierende steht zu 
Häupten des Kranken, so hoch, dass er von oben 
her die Supraklavikulargrube bequem erreicht. 
Man tastet die erste Rippe, gegen welche die 
pulsierende .Arterie durch Druck der Daumen 
beider Hände gedrückt wird. 

Zur Kompressionder Karotiden steht 
der Arzt hinter dem Kranken; er umfasst den 
Hals von hintenher derart, dass der Daumen auf 
die Nackenmuskel zu liegen kommen, während 
die übrigen vier Finger in der Furche vor dem 
Kopfnicker angreifend, die Arterie gegen die Hals- 
Wirbelsäule pressen. 

Bei mageren Kranken tastet man durch die 
Bauchdecken die Aorta, und kann sie gegen die 
Lendenwirbelkörper wirksam digital kompri- 
mieren. 

Die praeventive Blutstillung durch elasti- 
sche Umschnürung, die Esmarch'sche 



33 

Blutleere wird an den Extremitäten, am Penis, 
am Schädel anwendbar sein. Die Extremität wird 
vor Ausführung der Umschnürung vertikal ele- 
viert gehalten, worauf unter beträchtlichem Zuge, 
die elastische Binde oder der Schlauch zirkulär 
umwickelt und in dieser Lage fixiert wird (Fig. 
34). Die Esmarch'sche Blutleere liefert das voll- 
kommenste Resultat, man operiert in absolut blut- 
leeren Geweben. Die grösseren Gefässc sind dabei 
sichtbar und können vor Abnahme der konstrin- 
gierenden Binde definitiv versorgt werden. Nach 
Abnahme der Binde tritt eine kurz dauernde doch 
heftige kapilläre Blutung, aus allen Geweben auf. 

Zur definitiven Blutstillung müssen 
wir zwischen kapillären und Blutungen aus sicht- 
baren Gefässen unterscheiden. Die ersteren stehen, 
wenn auf das blutende Gewebe ein temporärer 
oder dauernder Druck (Kompression, Tamponade 
durch Gazebauschen) geübt wird, oder wenn man 
die Gewebe mit heissen Lösungen in Berührung 
bringt. Durch oberflächliche Verschorfung mit- 
telst der Paquelin, mittelst heissen Dampfes, sind 
auch die Schnittflächen reich vaskularisierter Or- 
gane blutleer zu machen. 

Aus grösseren Gefässen muss die Blutung me- 
chanisch, durch Verschluss der blutenden Lich- 
tung zum Stillstand gebracht werden. Solche Mit- 
tel sind, die Abquetschung, die Torsion 
und die L^nterbindung des blutenden Ge- 
fässes. 

Für jede der Methoden muss das Gefäss mit 
entsprechenden Instrumenten (sperrbare Pinzetten, 
haemostatische Zangen) gefasst werden. Die Blut- 
stillung durch Abquetschung der Gefässc, A n - 
giotripsie hat wenige unbedingte Anhänger; 
in beschränktem Masse, bei kleineren Gefässen 

Zuckerkandl, Operatiuiislehrc. 3 



■" ^^EH^I 




34 


1 


1 


macht jeder Chirurg Anwendung von der Me- 
thode, wenn er blutende Gefässe beim Fassen 
mit der Zange zusammengequetscht, und nach Ab- 






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Fig. 34, 


Anlegung dei" elastischen Ilinde zur Esmarch'schen 
Mutlem. 


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35 



nähme des Instrumcnies. ohne Anlegung einer 
Ligatur, die Blutung sistieren sieht. 

Für diese Zwecke ist die IClemmzange von 
Doyen (Fig. 35) den Schieberpinzetten weit über- 
legen, weil die Bauart des Instrumentes eine be- 
deutende Steigerung der angewendeten Kraft be- 
dingt. Bei Anwendung der Torsion wird das 
durchschnittene Ende des Gefässes mit einer sperr- 
baren Zange gefasst und durch wiederholte Dreh- 
ung um seine Längsachse verschlossen ; man pflegt 
I die Torsion so lange fortzusetzen bis das Gefäss 




Fig. 35, Kltnirr 



, Doyen. 



völlig durch Drehung durchtrennt wird, so da: 
die Torsion in ihrer mechanischen Wirkung di 
Angiotripsie ähnlich ist. Die meist benützte Me- 
thode der Blutstillung ist die Unterbindung. 
Zur Ausführung derselben wird das blutende Ge 
fäss an seinem Ende, am besten senkrecht 
' seiner Achse mit einer sperrbaren Zange (Schieber- 
\ pinzette, Klemmzange) gefasst. Mit dem Instru- 
mente wird das Gefäss um ein geringes aus dem 
, Gewebe hervorgehoben, mit einem Faden um- 
. schlungen und durch Knoten der Schlinge ab- 
' geschnürt (pag. 93). Die Kleinheit und Lage 
feines Gefässes macht es oft unmöglich, dasselbe 



I 



I 



36 

isoliert zu unterbinden, man fasst in solchem Falle 
das Gefäss samt dem anliegenden Gewebe in die 
Zange und in die Ligatur. Es ist zweckmässig, 
sichtbare Gefässe beim chirurgischen Präpa- 
rieren, zweifach, in der Distanz von etwa einem. 
Zentimeter abzuklemmen, zwischen den Klemmen 
zu durchschneiden und zu ligieren. An ungünstig 
situierte blutende Gefässe wird der I.igaturfaden 
durch Umstechung geschlungen. Eine mit 
Faden armierte, halbkreisförmige Nadel wird der- 
art durch das dem Gefässe anliegende Gewebe 
geführt, dass beim Knoten des Fadens die blutende 
Stelle verschlossen wird. 



D. Wundversorgung, Wundnaht. 

Die gesetzte Wimdc muss nach erfolgter Blut- 
stillung definitiv versorgt werden; sie bleibt ent- 
weder offen oder wird durch Naht geschlos- 
sen; häufig werden beide Methoden kombiniert- 
Eleibt die Wunde unvereinigt, so wird sie locker 
oder fester mit antiseptisch imprägniertem Gaze- 
stoff ausgestopft (tamponiert), das Ende des Strei- 
fens wird zur Wunde herausgcleitct. Die Tam- 
ponade wird zweckmässig mit der Drainage der 
Wunde kombiniert. Dem letzteren Zwecke dienen. 
Röhren aus Glas oder Kautschuk, die bis in den 
tiefsten Teil der Wunde eingelegt werden, und 
mit ihrem Ende aus der Wunde hcraiisragen. 

Die Vereinigung der Gewebe hat den 
Zweck, die zur Verheilung geeigneten Schichten 
der Wunde, für die Dauer des Heilungsprozesses, 
unverrückbar aneinander zu adaptieren. 

Man vereinigt eine Wunde, kurz nachdem 
sie gesetzt wurde (primäre Naht), oder nimmt 
die Vereinigung erst zu einer Zeit vor, in welcher 




sich bereits im Stadium der Granu- 
lation befindet (sekundäre Naht). Das un- 
blutige Aneinanderlöten von getrennten 
Geweben, Hautwunden, durch Klebemittel (Kollo- 
dium, Heftpflaster) ist nur bei ganz geringfügigen 
Verletzungen, ohne beträchtliche Dislokation der 
Wundränder, am Platze. 




Erheblichere Wunden erfordern, falls sie zur 
} prima intentio geeignet sind, stets die Vereinigung 
|. durch blutige Naht. 

Mittelst gekrümmter Nadeln (Fig. 41) werden 
["Fäden durch die Wundlippen geführt und ge- 
knüpft. Die Naht wird senkrecht auf die Rich- 
tung der Wunde, stets an korrespondierenden 
Punkten der Wundlefzcn angebracht. 




Die Nadeln werden entweder mit freier Hand 
geführt, oder mit zangenförmigen Instrumenten, 
Nadelhaitern, gefasst und dirigiert. 

Bilden Nadel und Nadelhalter ein Ganzes, so 
haben wir die sogenannte gestielte Nadel 
{Fig. yj, 38) vor uns. 

Als Nähmaterial dienen: Seide, Katgut 
(resorbierbares Material) oder Metalldraht (Silber, 
Blei). 




Fig. 37. 
Forme. 




Fig. 38. 
gestielter N«de1ii. 



Bei Verwendung von Nadelhalter und Nadel 
wird das zu vereinigende Gewebe, ehe es durch- 
stochen wird, stets mit der Pinzette gefasst, empor- 
gehoben und gegen die eindringende Nadel ge- 
drängt (Fig. 36), Die Stielnadeln sind für ober- 
flächliche und tiefe Nähte vorteilhaft verwend- 
bar. Die Nadel wird durch die zu vernähenden 
Teile geslossen {Fig. 39). der Faden in das Oehr 
der Nadel eingelegt und hierauf das Instrument, 




^^^ 



Fig. 39. Handhabung mit geslieller Nadel. 

I. Die Nadel ist durcii korrespondierende Stellen der Knut 

gestochen. 




Fig, 40. Handhabung mit gestielter Nadel. 
. Die Nadel wird nach Einlegung des Fadens entfernt. 



v-w. 



Fig. 41. Formen van Chirurg. Nadeln. 




während der Assistent den Faden festhält ent- 
fernt (Fig. 40). 

Vielfach sind derzeit kleine Metallhäkchen 
(Michcl'sche Klammern [Fig. 42 a]) zur Hautnaht 
in Verwendung. Sie werden auf die adaptierte 




l-ig 42, 
Hautuaht durcll Anlegung von Metallkominern. 

Hautwunde aufgelegt und mittelst Hakenpinzette 
in ihrer Mitte derart geknickt (Fig. 42 b), dass sie 
die Wunde spangenarlig überspannen. Kleine am 
Ende angebrachte Spitzen bohren sich dabei in 
die Haut und fixieren die Klammer. Dort, wo 
die Wundränder keiner allzu grossen Spannung 
ausgesetzt sind, wo die tieferen Schichten durch 
versenkte Nähte vereinigt sind, kann man die 



41 

Klammern vorteilhaft verwenden. Gegenüber der 
Knopfnaht ist es nicht unwichtig, dass die Metall- 
klammer eigentlich, ohne eine Wunde zu setzen, 
angelegt wird. 

Hat die Wunde bloss geringe Tiefe, so ge- 
nügt es, die Hautränder durch Nähte zu adap- 
tieren ; im allgemeinen ist die Nadel entsprechend 
der Tiefe der Wunde in grösserer oder geringerer 
Distanz vom Wundrande einzustechen. 

Will man bei sinuösen Wunden die Bildung 
von Hohlräumen vermeiden, so empfiehlt es sich, 
entweder die Gewebe in der Tiefe der Wunde für 
sich zu vereinigen (versenkte Nähte), oder 
breitere Flächen der Wunde aneinander zu adap- 
tieren. 

Ist die Wunde komplizierter, handelt es sich 
um Verletzungen von Muskeln, Sehnen, Nerven, 
so müssen, ehe an den Verschluss der Wunde 
gedacht wird, diese Gebilde isoliert durch die 
Naht vereinigt werden. 

Zur Vereinigung von Hautwunden dient 
die einfache Seidenknopfnaht (Fig. 43). 
Durch tiefgreifende, und oberflächlich angelegte 
Nähte sucht man ein möglichst exaktes An- 
einanderliegen der Wundflächen und Hautränder 
zu erzielen; das Einstülpen der Hautränder soll 
durch genaues Adaptieren der Wundränder ver- 
mieden werden. 

Die fortlaufende Naht, mit einem Faden, 
ohne Unterbrechung ausgeführt, ist zur Hautnaht 
ebenfalls geeignet. Sie wird in verschiedener 
Form als Kürschnernaht (Fig. 44), als g e - 
schürzte fortlaufende Naht, Langucttcn- 
naht (Fig. 4:;) und als M a t r a t z e n n a h t (Fig. 46) 
angelegt. Die Art der Anlegung ergibt sich aus 
den Figuren. 




Fig. 45. l.aiigueUennaht. 



t^^ 



l'ig, 4*1, l-onlninende Malraty.crin.iht, 

Durchtrennte Muskeln werden mit Kat- 
gul- oder Seidenknopf nähten derart vereinigt, dass 
Wunde an Wunde zu liegen kommt. 

Die Vereinigung durchtrennter Sehnen soll 
womöglich ein Adaplieren der Querschnitte der 
Sehne bewirken. Bei bandförmigen platten Sehnen 



43 



(z. B. Extensoren am Handrücken, an der Streck- 
seite der Finger) wird man sich begnügen, die 
Sehnen aufeinander zu nähen. Hüter empfahl 
direkt für alle Fälle diese sogenannte para- 
tendinöse Naht (Fig. 47). 

Kräftige walzenförmige Sehnen (Flexorcn der 
Finger, Tibialis ant., post., Peronaei etc.) 
können durch einfache, in der Längsrichtung an- 
gelegte, feine Seidenknopfnähte vereinigt werden; 
um das Durchschneiden der Fäden zu verhindern, 
können die Nähte zweckmässig quer durch die 
Sehnenstümpfe gelegt werden (Fig. 50). 




Fig. 47. 

Paratendinöse Sehnennaht. 



Auch das Anlegen von Halteschlingcn und 
nachträgliche Knüpfen dieser ist ein zweckmäs- 
siges Verfahren (Fig. 49). 

Vor Anlegung der Naht an den Sehnen 
sind oft Voroperationen (Spaltung der Haut, der 
Sehnenscheide) zur Blosslcgung des zentralen 
Sehnenstumpfes erforderlich. Oft lässt sich auch 
ohne diese, der vSehnenstumpf mittelst zentrifugaler 
Einwicklung oder mit Hilfe eines eingeführten 
einfachen spitzen Häkchens aus der Sehnenscheide 
hervorholen. 

Nach Anlegung der Sehneiinaht ist es \vi( htig, 
das operierte Glied im Verl)an(le derart zu laL;ern, 
dass die vSehne in möglichst entspannter Stellung 
bis zur Heilung fixiert erhalten werde. 




I 

I 



l£t wegen Kürze der Sehnen strumpfe ein Adaptieren der- 
selben in der gewöhnlichen Weise nicht ausrührbar, su Kann 
man durch eine Hilfsoperation (Tenuplastik) die Kontinuität 
der Sehne hersCelkn. Aus dem Sehnenitrumpfe der einen 
Seite wird ein Lappen ausgeschnitten, herabEcklappt und an 
den anderen Stumpf durch die Naht befestigt (Hüter). (Fig, 48.) 

Die von Robert und N ^ 1 a t o n zuerst ge- 
üble N c r V c 11 n a h t ist sowohl bei frischen Ver- 
letzungen, Durchtrennungen der Nerven, a's auch 
sekundär mit Auslösung und Anfrischung der bei- 
den Stümpfe berechtigt. 




Die Nervennaht bezweckt die Annäherung 
der Querschnitte des durchtrennten Nervensträn- 



gen der Selineneniien. 



ges, Zu diesem Zwecke werdep feine Fäden ent- 
weder direkt durch die Substanz des Nerven ge- 
führt, und die Querschnitte der Stümpfe aneinander 
geheftet, oder man vereinigt die Nervenstümpfe 
derart, dass sie mit ihren Seitenflächen aneinander 
hegen (paraneurotische Naht). 



45 



Die Vereinigung kann auch derart ausgeführt 
werden, dass man die Nähte nicht durch die 
Substanz des Nerven sticht, sondern durch das 
Bindegewebe um die Nerven führt. Auf diese 
Weise werden die Nervenstümpfe indirekt ein- 
ander genähert (perineurotische Naht). 

Auch eine der Tenoplastik Hüters nachge- 
bildete Neuroplastik zur Vereinigung getrenn- 
ter Nervenstrümpfe kann mit Erfolg zur Anwen- 
dung kommen. 



i 



I 




Die Stellung und Fixierung des operierten 
Gliedes nach der Operation soll jede Zerrung am 
Nerven verhindern. 

Die Vereinigung von Knochen erfolgt 
in analoger Weise wie die der Weichteile durch 
die Naht (Fig. 51). Als Nähmaterial wird zweck- 
mässig Metalldraht verwendet. Die Stichkanäle 
müssen durch den Bohrer oder durch die Ahle 
gebohrt werden. Die Drähte werden durch Zu- 
sammendrehen der Enden fixiert. Auch Klam- 




4 





abgeschti 



ähnlich wie man sie zum Fixieren 
von Brettern an Ge- 
rüsten verwendet, hier 
Anwendung finden 
(Gnssenbaiiers 
Klammer, Fig. 32). 

(jetrennte Knochen 
können ferner durch 
Nägel. Elfenbeinstifte 
(Fig. 5i1) aneinander- 
enagelt werden. Auch 
lurch die bedeckenden 
Weichteile lassen sich 
Nägel zum Zwecke 
des Aneinanderheftens 
in deii Knochen ein- 
treiben (perkutanes 
Nageln der Kno- 
chen). 

Metalliiähte. Stifte 
und Nügel werden erst 

. . ,ij L. nach VVochen, wenn 
die solide V ereinigung 

aus dem Knochen entfernt. 



n 



Kig. 53. 
. Melallnagel, 
■_ tüfenbeinstift 



Spezieller Teil. 

Die Operatiooen ao den Extremitäten. 

I. Unterbindungen der Gerässe In der Kontinnltät. 

Man kann ein verletztes und blutendes Gcfäss 
direkt in der Wunde fassen und durch Abschnü- 
rung desselben die Blutung zum Stillstand bringen. 
Ein anderes Verfahren legt die Arteric zentral- 
wärts von der verletzten Stelle zum Zwecke der 
Ligatur bloss. Von diesen Unterbindungen 
in der Kontinuität der Ge fasse soll hier 
die Rede sein. 

Indikationen: 
I. Verletzungen. 

a) Stic h-, Schuss Verletzungen, Hicb- 
und Quetschwunden der grossen Arterien. 
Wenn möglich, ist die Unterbindung an der ver- 
letzten Stelle vorzunehmen. Diese ist schwierig in 
blutig suffundierten, gequetschten Geweben, bei 
ungünstiger Situierung der Wunde, oder wenn die 
Arterie gerade an ihrem Abgange aus dem Ilaupt- 
stamme verletzt ist. 

b) Subkutane Zerreissung grosser 
Gefässe, ebenfalls wenn die Unterbindung in loco 
laesionis unmöglich. 

2. Blutungen, aus eiternden Wunden, durch 
Erosion grosser Gefässe bedingt. Ferner arte- 
rielle Blutungen aus gangränösem Gewebe oder 
aus zerfallenden Neubildungen. 



I 



3. Um ein blutleeres Operieren zu er- 
möglichen, wird der arterielle Hauptstamm des 
Operationsterrains praeventiv durch die Liga- 
tur verschlossen. (Art. lingualis vor Zungenexstir- 
pation, Art. crurahs vor Enukleation im Hüft- 
gelenke, Art. iliaca vor Operationen an Organen 
des Beckens.) 

4. Um pathologisch veränderte Organe oder 
Geschwülste zur Rückbildung zu veranlassen, 
wird der arterielle Zufluss durch Ligatur der 
Hauptarterie unterbrochen, (Ligatur der Art. 
tyreoideae bei Kropf, der Art. spermatica bei 
Hodengeschwülsten, der Art. iliaca int. bei Hyper- 
trophie der Prostata u. a.) 

Hieher gehört die Behandlung der Ele- 
phantiasis cruris durch Unterbindung der 
Art. iliaca ext. oder femoralis, die einzelnen Au- 
toren gute Resultate geliefert hat. 

5. Aneurysmen. Nach Hunter wird zur 
Behandlung der Aneurysmen die zuführende 
Arterie unterbunden. Wegen der rückläufigen 
Speisung des aneurysmatischen Sackes auf dem 
Wege der Kollateralbahnen ist H u n t e r ' s Me- 
thode weniger zuverlässig, als die des Aniyllus. 

Bei operativ sonst nicht mehr zu beseitigen- 
den Neuralgien des Trige minus wurde 
die Llnterbindung der Art. Carotis wiederholt vor- 
genommen (P a t r u b a n). 

Der Vorschlag, zur Behandlung der Epilep- 
sie die Arteria vertebralis aufzusuchen und zu 
unterbinden, ist jüngeren Datums. 

Ausführung der Unterbindung. 

An genau fixierten Stellen wird von der Ober- 
fläche des Körpers durch die Haut eingegangen, 
worauf unter möglichster " Schonung wichtigerer 
Gebilde, die Ge f ässscheide blossgelegt wird. 



t49 
Die Gefässscheide wird eröffnet und die Arterie 
in kurzer Strecke von den angrenzenden Venen 
isoliert, zum Zwecke der Unterbindung aus ihrem 
Bettt gehoben. Nun folgt die Anlegung zweier 

I Ligaturen, zwischen denen man die Arterie mit 
einem Scherenschlage quer diirchtrennt. Die 
Hautwunde wird durch Naht verschlossen. 
Die Hautschnitte werden an typischen 
Stellen, in bestimmter Richtung derart angelegt, 
dass sie es ermöglichen, auf kürzestem Wege zur 
Arterie zu gelangen. Meist trifft es zu, dass der 
Hautschnitt dem Verlaufe der Arterie gleich ge- 
richtet ist; SO fällt an den Extremitäten — ge- 
ringe Abweichungen abgesehen — der Hautschnitt 
mit der Längsrichtung dieser zusammen. 
Um den Hautschnitt an richtiger Stelle an- 
zulegen, bedarf es der genauen Orientierung 
ftn der Körperoherflache; wir benutzen 
da vor allem prominente, leicht tastbare Punkte 
des Skelettes, sowie Wülste der Muskeln und Fur- 
chen zwischen diesen. 
Die Länge des Hautschnittes richtet 
sich nach der Tiefe, in welche eingedrungen wer- 
den soll; je tiefer die Wunde, um so grösser die 
Pforte in der Haut. Der Schnitt zur Blosslegung 
der Arteria iliaca interna misst etwa 15 — 20 cm, 
während man an die Arteria radialis über dem 
Handgelenke, mit einem Schnitt von i — 1,5 cm 
bequem herankommt . 

Ist die Haut und das Unterhautzellgewebe 
passiert {der Grund der Wunde wird bei Bewe- 
K^ungen der Hautränder nicht mehr mitbewegt), 
tiSo wird vorsichtig bis an die Gefässscheide vor- 
gedrungen; man präpariert entweder ans freier 
Hand, zwischen zwei Pinzetten oder auf der Hohl- 
l-sonde. Muskel, Nerven, Venen, die den Weg ver- 
l'Sperren, werden mit stumpfen Haken abgezogen; 
'1 Gefäss durch seine Lage ein Hindernis für 





das Vordringen im Gewebe, so kann es doppelt 
ligiert und zwischen den Ligaturen diirchtrennt 
werden. 

Die Gefässscheide wird, je nachdem sie 
lockerer oder derber gefügt ist, stumpf, mittelst 
anatomischer Pinzetten, von der Arterie in kurzer 
Ausdehnung abgelöst oder auf der Hohlsonde ge- 
spalten. 

Nach Eröffnung der Scheide liegt nun ent- 
weder ein einziges Gefass bloss, oder aber m.in 
übersieht gleichzeitig Arterie und Vene. Die 
richtigste Orientierung geben da bloss die topo- 
graphisch-anatomischen Verhältnisse; man rauss 
die Arterie aus ihrem Situs als solche diagnosti- 
zieren, da alle sonstigen Merkmale unter Umstän- 
den hinfällig sein können. Die Färbung der Ge- 
fässwand ist eben.so wenig entscheidend wie die 
Dicke derselben, da an der Leiche die Arterien- 
und Venenwände durch Imbibition völlig gleiche 
Färbung zeigen können; auch ist die Wanddicke 
grossen individuellen Schwankungen unterworfen; 
für gewöhnlich sind die Arterien dickwandiger als 
die Venen, doch finden wir nicht selten bei 
schwächlichen, namentlich weiblichen Individuen 
ausserordentlich zarte Arterien mit dünnen 
Wänden. 

Man sollte meinen, dass am Lebenden die 
Pulsation des Gefässes ein untrügliches Zeichen zur 
Erkennung der Arterien sein müsse, dem ist aber 
nicht immer so, da Arterien beispielsweise nach 
starken Blutverlusten keine Pulsation zu zeigen 
brauchen und anderseits Venen durch mitgeteilte 
Bewegung das Gefühl der Pulsation vortäuschen 
können. 

Die anatomischen Verhältnisse sind es also, 
die allein zur Entscheidung berufen sind, ein Ge- 
bilde als Arterie oder Vene anzusprechen. 



51 



ist die Gcfässschciclc eröffnet und die Arterie 
sichtbar, so muss diese zur Anlegung der Ligatur 
in der Ausdehnung von i — 1,5 cm mit 2 Pinitetten 
isoliert und aus ihrem Bette gehoben werden; zu 
diesem Zwecke fasst man mit der Linken die eine 




I 



iachen iwei Ligaturen clurchtrennle Arterie. 

Lefze der eröffneten Gefässscheide, zieht diese 
etwas an und streift das mit den Branschen der 
anderen Pinzette erfasste lockere Gewebe von der 
Arterie in der Längsrichtung von dieser ab. 

Man wechselt die fixierende und präparierende 
Hand, wobei das Fassen der Arterie, irgend einer 



Vene oder eines Nerven mit der Pinzette zu ver- 
meiden ist. 

Von der Veneiiseite her wird das mit einem 
Faden armierte Ligaturinstrument unter die Ar- 
terie geführt, der Faden um die Arterie geschlun- 
gen und geknüpft. Eine zweite Ligatur wird in 
der Entfernung von etwa i cm angelegt und die 
angeseilte, erhobene Arterie mit einem Scheren- 
schlage zwischen den Ligaturen quer durchtrennt. 
Die Stümpfe der Arterie weichen nach beiden 
Seiten etwas zurück (Fig. 54). 




Die Retraktion und Entspannung der Ligatur- 
stümpfe schafft durch Verengerung des Gefass- 
lumens für die Thrombenbildung günstigere Ver- 
hältnisse als die einfache Abschnürung des 
Gefässes; ausserdem gewinnen wir bei der 
Durchtrennung zwischen den Ligaturen einen 
Ueberblick über die hintere Arterienwand und 
werden es so vermeiden können, die Ligatur etwa 



53 

knapp vor oder nach Abgang eines Seitenastes 
anzulegen. Beides ist für die Thrombenbildung 
gleich ungünstig. 

Die kleine Wunde wird nun durch Knopf- 
nähte geschlossen. 

Die Schürzung des Knotens betreffend 
ist folgendes zu merken. Der Faden sei um die 
Arterie gelegt; um richtig vorzugehen, fasse man 
erst beide Schenkel der Ligatur parallel, die 
rechte und linke Hälfte in die entsprechende Hand. 
Ehe man knüpft, kreuzt man die Fäden derart, 
dass der in der rechten Hand befindliche Schenkel 
des Fadens unter dem linken Faden in die linke 
Hand gelegt wird und umgekehrt. Sind die Fä- 
den auf diese Weise gekreuzt, so wird ein ein- 
facher Knoten geschürzt. Ehe der zweite Knoten 
auf den ersten gesetzt wird, müssen die Fäden 
abermals gewechselt werden, und zwar derart, 
dass der in der Linken befindliche Faden nun über 
den rechten zu liegen kommt; der auf diese Art 
zu Stande gekommene Schifferknoten hält 
sicherer als der Weiberknoten (Fig. 55 u. 56). 

Wird bei der ersten Etage der Knoten nicht 
einmal, sondern zweimal geschlungen, so haben 
wir den sogen, chirurgischen Knoten vor 
uns (Fig. 57). 

Des Schifferknotens bedienen wir uns nicht 
bloss bei Anlegung von Ligaturen, sondern überall, 
wo es sich um die Schürzung eines sicher schlies- 
senden Knotens handelt. 



Unterbind angeu an den oberen Extremitäten. 

Die den Ober-, L^ntcrarm und die Hand ver- 
sorgende A r t e r i c kann in der A c h s cl h ö h 1 c, 
am Oberarme, in der Ellenbogenbeuge 
und am Vorderarme in typischer Weise zum 
Zwecke der Unterbindung blossgelcgt werden. 




Die Arteria brachialis. die Fortsetzung 
der Arteria subclavia, wird vom unteren Rande 
der ersten Rippe bis an das Collum chirurgicum 
humeri als Art. axillaris bezeichnet. Sie liegt 
bei abduziertem Oberarme dem Knochen innig 
an ; mit ihrer lateralen Wand ist das Gefäss unter- 
halb des Musculus pectoralis minor dem 
M. coracobrachialis angelagert. Vom P 1 e - 

Ixus brachialis liegt bloss der Mediannerv ^h 
vor der Arterie, die Vena axillaris ist median- ^^M 
wärts und in oberflächlicherer Schicht gelegen. ^^H 
Unterbindung der Arteria axillaris. ^^| 

Der Körper befindet sich in Rückenlage. ^^B 
Der Arm ist abduziert und wird in rechtem 
Winkel zum Stamme derart gehalten, dass der 
gestreckte Vorderarm eine Mittelstellung zwischen 
Pro- und Supination einnimmt. Der Operateur ist 
zwischen Thorax und dem abduzierten Arme 
postiert, der Assistent zur Linken des Operateurs. 
Die Achselhöhle präsentiert sich dem Be- 
schauer, mit ihren Begrenzungen, der vorderen 
(Rand des M. pectoralis major) und hinteren 
Achselfalte (Rand des M, latissimus dorsi 
und teres major), zwischen welchen die Haut 
in Abduktion des Armes zur Achselgrube einsinkt. 
In dieser ist als Prominenz der Humeruskopf sicht- 
bar und palpabcl. Am Oberarme, dessen Innen- 
seite dem Operateur zugewandt ist, ist zwischen 
den Wülsten des M. biceps und triceps, der 
parallel dem Arme verlaufende Sulcus bici- 
pitalis internus, das Hauptbett der Gefässe 
und Nerven des Oberarmes, sichtbar. Diese 
Furche (Sulcus bicip. int.) reicht nicht ganz an die 
vordere Achselfalte heran, indem der Bauch des 
Biceps sich hier verjüngt, um in die Sehne über- 
zugehen. Der Rand des M. pectoralis major bil- 




det hier mit dem oberen Ende des Biceps zwei 
Schenkel eines Dreiecks, dessen Basis vom Mus- 
culus coracobrachialis dargestellt wird 
(Fig. 58), Dieses durch die Wülste dreier Muskel 
dargestelile Dreieck ist die Stelle, an welcher wir 
die Arterie biossiegen. 




Es wäre verfehlt, das Gefäss in der Achsel- 
grube suchen zu wollen. Geht man in diese ein, 
so kommt man durch einen Raum, der mit Fett, 
Zellstoff und Lymphdrüsen erfüllt ist, an die late- 
rale Thoraxwand. 

Das Gefäss, welches innig dem Humerus an- 
liegt, ist also an diesem, entsprechend dem Dache 
der Achselhöhle, zu suchen. 

Der Schnitt wird, entsprechend dem 
M. coraco-brachialis, in der Fortsetzung 
des Sulcus bicipitaUs internus angelegt (Fig. 58). 
tist das Unterhaulzellgewebe passiert, so liegt die 





a-brachlaÜB. 
icie, M. Nerv. niediar.u». Ci. Ner 
Nerv. cut. Int. riiaj. Ax. Art. axlIlBriE. 

If. Muac. blceps. Fb. Kasi^ia bracliil. 
M. Nerv, medianus. A, Arterie, 
Vb. Vena brachialis. 

dünne Faszie des Oberarmes, durch welche wir 
die Fasern des M. coracobrachialis durchschim- 
mern sehen, bloss. Die Faszie wird auf der Hohl- 
sonde gcspaUen und die untere Wundlefze der 
Haut und Faszie mit Haken abgezogen; es er- 
scheint, in locl^eres Zellgewebe gebettet, der Ner- 
vus medianus, der mit einem einfachen stump- 
fen Haken nach oben gezogen wird; ist dies ge- 
schehen, so liegt die Arterie bloss und kann mit 
Leichtigkeit isoliert und unterbunden werden 
{Tab. I). 

Man hat darauf zu achten, dass der Nerv für 
sich allein gefasst und abgezogen werde, da im 
anderen Falle die knapp hinter demselben Hegende 
Arterie mit dem Nerven disloziert und aus dem 
Gesichtsfeld entfernt wird. 

Ein Nerv, der bisweilen nach Spaltung der 
F a s c i e des Coraco-brachialis sich präsen- 
tiert, ist der N. cutaneus int. m.; dieser dün- 
nere Faden wird mit dem N. medianus, der nach 
weiterem Abziehen des unteren Wundrandes er- 
scheint, nicht zu verwechseln sein. 

Die Arterie ist von einer oder mehreren, oft 
von einem ganzen Plexus von Venen begleitet. 

Unterbindung der Arteria brachialis. 

Vom Collum chirurgicum humeri bis zur Tei- 
lung in der Ellenbogenbeuge ist die Fortsetzung 
der Art. axillaris als A. brachialis be- 




i,,lh .A.1.M F Rf. 



I 



57 



nannt. Die Arterie ist im Sulcus bicipita- 
lis internus gelagert; sie ist von Venen oft in 
Form eines Geflechtes begleitet ; der Nervus 
medianus liegt in der oberen Hälfte über der 
Arterie, die er bedeckt, im weiteren Verlaufe aber 
ist er ulnarwärts von der Arterie ver- 
lagert. Die Vena basilica, ebenfalls im Sul- 
cus bicipitalis int., ist durch die Faszie von 
dem Bündel der grossen Gefässe und Nerven ge- 
schieden. Die Gefässscheide ist locker gewebt. 

Position wie zur Unterbindung der Art. 
axillaris. Der Schnitt wird entsprechend der 
Mitte des Oberarmes etwas über den Sulcus bici- 
pitahs internus, der Richtung dieses entsprechend, 
angelegt (Fig. 58). Man durchtrennt die Haut, 
das Unterhautzellgewebe und spaltet in derselben 
Richtung und Ausdehnung die Faszie des M. bi- 
ceps. Die Fasern dieses Muskels müssen klar, 
eniblösst zu Tage liegen. Nun wird die untere 
Wundlefze der Faszie mit dem scharfen Haken 
nach abwärts verzogen und auf diese Weise der 
Mediannerv blossgelegt. Derselbe wird aus seinem 
Bette gehoben, stumpf abgezogen, worauf die da- 
hinter gelegene, von Venen begleitete Arteria bra- 
chialis zum Vorschein kommt und mit zwei Pinzet- 
ten zur Anlegung der Ligatur isohert wird {Tab. 1). 

Die Regel, etwas über dem Sulcus bici- 
pitalis einzuschneiden, um von da aus abstei- 
gend den Mediannerv zu erreichen, ist aus dem 
Grunde zu empfehlen, weil man beim Schnitte, 
der direkt auf die Gefässe und Nerven dringt, 
sich zwischen den verschiedenen Gebilden, N. 
cutaneus int. maj., N. medianus, Vena 
basilica, den nicht typisch vorgezeichneten 
Weg zur .Arterie nur mit Schwierigkeiten bahnen 
muss; fällt der Schnitt unterhalb des Sulcus bicipi- 
talis, so kann der Unerfahrene irren, indem er, 
den blossgelcgten Nervusulnaris verkennend, 



J 



■ verg< 
^r such 



■gebens hinter diesem an die Arterie zu gelangen 
sucht. Die Beziehung des N. medianus zur 
Arterie ist in gewissen Grenzen variabel; in sel- 
tenen Fällen liegt die Arterie vor dem Nerven. 
Bei hohem Abgange der Art. radia- 
1 i s und u 1 n a r i s ist das eine der beiden Gefässe 
vor, das andere hinter dem Nerven gelegen ; ein 
auffallend kleines, im Missverhältnis zum sonstigen 
Körperbau stehendes Kaliber der hinter dem Me- 
diannerven sichtbaren Arterie legt es nahe, an 
hohe Teilung der Art. brachiaüs zu 
denken. 

Unterbindung der Arteria cubitalis. 

In der EUcnbcugc ist die Fortsetzung der 
Art. brachialis, hier cubitalis genannt, im 
Suicus cubitalis int. gelagert und von der 
Aponeurose des M. b i c e p s gedeckt, in die Furche 
zwischen Pronator teres und Muse, biceps 
eingelagert. Die Arterie ist hier von zwei sym- 
metrisch an das Gefäss gelagerten Venen begleitet. 
Der Nervus medianus steht hier nicht mehr 
in jener innigen Beziehung zur Arterie wie am 
Oberarme. Der Nerv ist uliiarwärts von der Ar- 
terie verlagert; durch die Faszie und den Lacer- 
tus fibrosus getrennt, findet sich, subkutan ge- 
lagert, das kubitale Venennetz (mediana-basiiica, 
mediana-cephalica), welches im Bereiche der Ellen- 
beuge Kommunikationen mit den die Arterie be- 
gleitenden Venen eingeht. 

Die einfache Modellierung des Oberarmes 
(Muskelwiilst des Biceps und Triceps, Suicus bici- 
pitalis int. und ext.) ist in der Ellenbogenbeuge 
durch die noch am Oberarme entspringenden zwei 
grossen Gruppen der Vordcrarmmuskeln etwas 
komplizierter gestaltet. Der spindelförmig sich 
verjüngende Bauch des Muse, biceps ist rechts 
und links durch je eine Furche von den Muskel- 









■^^1 




■ 


^^^^^IH 


1 


5, M 


^f Wülsten der Strecker 


.^M^^- V 


und Beuger des \'or- 
derarms, die hier ihren 


ä^'^^ä&J 


Ursprung haben, ge- 


'in/ -^^^yJ 


schieden. Es resultiert 


Üllf w /^''y^ 


eine Y-Form; die bei- 


mV /VC ' '^ "' 


den Schenkel , ge- 


W' f//:^^'_ - 


wissermassen die Aus- 




läufer der Sulci bici- 


\m Hl ^3^ ' ^1 


pitales des Oberarmes, 


In In ^^^ ^1 


werden als S ti 1 c u s 


i'6«J'i| — sbi m 


cubitalis interuus 


und externus be- 


«■iH ^1 


zeichnet. Die innere 


kIHI ^i 


Ellenbogenfurche wird 


KiK^ ^^ 


von dem M. biceps. 


B^wn ^Vi 


resp. M, bracliialis 


IM&n 


internus und pro- 




i^HI 


natorteres begrenzt, 




I^^^H 


die äussere Furche vom 




II^Hh 


M. biceps und Su- 




ll^Hy 


pinator longus: 




i^^HV 


der Sulcus cubitalis 




iHtf 


internus ist von der 


S'n 


WnM 


in die Vorderarmfaszie 




ausstrahlenden Apo- 


^rafeV 


neurose des Biceps 


ßuii ,^4 


überbrückt. (Fig. 5').) 


/y»/iV^jj 


Zur Unterbindung 


/f^nd 


wird der Vorderarm 


Hr rj|Ilj 


im Ellbagengelenke 


tiijfjv 


eestreckt.in maximaler 


vtjü 


Supination gehalten. 


Kig. 39. 


Durch Tasten sucht 


Gruppierung der M u s- 


^ man sich über die 


kulaluran der oberen 


^L Richtung und Lage 


Extremität. 


B des Sulcus cubi- 


Sbi. Suicua blclpitiüis int. 
Sbe. SuIcuH bicipil. eil. 


■ talis internus zu 


Sd. Sulcu cnbiUUs int. 






^M orientieren. 


^ J 



Der Schnitt verläuft, in der Fortsetzung des 
Sulcus bicipitalis internus, von innen 
oben nach aussen unten, entsprechend der Rich- 
tung des Sulcus cubitalis int. (Fig. 60). 
Nach Durchtrennung der Haut 
ist auf das Veneniietz der Ellen- 
heuge Rücksicht zu nehmen; 
wenn möglich, wird der Weg 
durch Abziehen der Venen mit 
stumpfen Wundhaken freige- 
macht. 

In der Wunde eischeint die 
glanzende Aponeurose des M. 
biceps; dieselbe wird in der 
Richtung des Haumchnittes aut 
der Hohlsi.inde gespalten. Knapp 
unter der Aponeurose liegt die 
Arterie, von zwei Venen be- 
gleitet, in lockerem Zellgewebe 
bloMs. Der N. medianns ist 
ulnarwärts von der Arterie zu 
finden (Tab. 2). Bei hoher 
Teilung der Brachialis kann einer 
der beiden Stämme auf den 
Lacertus fibrosus zu liegen 
kommen. An diese Eventualität 
ist zu denken, wenn an den \'enen 
der Ellenbeuge der Aderlass 
vorgenommen werden soll, oder 
wenn hier eine der Medianvenen 
zum Zwecke einer Infusion 
von K o c li s a I z oder Blut- 
transfusion blossgelegt und 
eröffnet wird. 
An den in gefülltem Zustande in der Ellen- 
beuge sichtbaren Venen wird der Aderlass, so- 
wie die intravenöse Einverleibung von 
Flüssigkeiten vorgenommen. Der Ader- 




legung dl 
talii un 
tadialli 1 



6l 



I lass hat die Entnahme von venösem Blute zur 
[ Aufgabe, wir machen gegenwärtig seltener die 
Phlebotomie, die Eröffnung der Vene durch 
I ein spitzes Messer, als die Phlebopunktion, 
d. i. die Ableitung des Blutes durch eine in die 
Vene perkutan eingestossene spitze Hohlnadel, 
Zur Ausführung jeder der beiden Operationen 
wird um den Oberarm ein Tuch geschlungen und 
derart geknüpft, dann der venöse Rückfluss aus 
dem Vorderarm gehemmt wird, ohne dass der 
Kadialpuls aufgehoben würde. Bei gestrecktem 
Arme sieht man nun die subkutanen Venen als 
prall gefüllte Stränge unter der Haut, Man wählt 
zum Einstich die Vena mediana basilica. Bei Ver- 
wendung des Messers strömt das Blut im Bogen 
aus der Wunde. Die Hohlnadel wird in zentri- 
petaler Richtung eingestochen, eine Aspiration ist 
nicht nötig; liegt die Nadel richtig, so strömt das 
Blut im matten Strahle durch dieselbe. Nach Ent- 
fernung der Binde wird ein leicht komprimierender 
Verband angelegt. 

Auch zur Bluttransfusion oder venö- 
sen Infusion von Kochsalzlösung wird die Vena 
mediana basilica benützt. Mit einem zur Unter- 
bindung der Arteria cubilalis analogen Sclmitt 
wird die subkutan gelegene Vene in der Aus- 
dehnung von mehreren Zentimetern blossgelegt 
und stumpf isoliert. Mittelst anatomischer Pinzette 
wird das Gefässchen gefasst und, ohne völlig 
durchtrennl zu werden, mit der Schere gesclilitzt. 
Die Vene ist peripher von dieser Stelle durch eine 
Ligatur zu verschliessen. Durch die so gemachte 
Oeffnung wird die Kanüle in zentripetaler Rich- 
tung in die Vene eingeführt und fixiert. Zur In- 
fusion wird am zweckmässigsten der pag. 21 
abgebildete Apparat benützt, dessen Schlauch mit 
der zur Einführung in die Vene bestimmten Ka- 
nüle armiert ist. Man lässt 0,5 — 1,5 Liter Flüssig- 



I 




I 



Tab. 2. Blosslegungder Art. ciibitalis. 
(Rechter Arm.) 
L. Aponeurosc des M. biceps. A. Arterifl cub. von Venen 
begleitet. M. Nervus medianua. V. Cubitale Venen. 

Blosslegung der Art. radialis und iilnaris. 

Ar. Art. radialis, Au. Art. ulnaris an der Innenseite der 
Sehne des Muse, ulnsrls int. (U.) 




kt'il Linier gcriiv^cni OriKkc l.m.^^am in die \'ene 
cinstronieii. Zur IntusKni diciirn -^icriliNicrlc pln- 
siologisclic Kochsalzlösung oder (Udibrinierles 
Menschenblut. Nach vollendeter Infusion wird die 
Vene zentralwärts von der eröffneten Stelle ligiert 
und die kleine Wunde durch die Naht geschlossen. 

Unterbindung der Art. radialis und ulnaris. 

Am Vorderarme ist die Muskulatur volar- 
wärts in drei Gruppen zu sondern; die Haupt- 
masse derselben wird von den Beugern der Fin- 
ger dargestellt, die mit einem gemeinschaftlichen 
Kopfe von der Innenseite des unteren Endes vom 
Humerus entspringen. Ulnarwärts ist der Vorder- 
arm durch den Flexor carpi ulnaris, radial- 
wärts durch den M. supinator longus be- 
grenzt. Zwischen den Sehnen dieser Muskel und 
der Masse der Fingerbeuger kommt auf diese 
Weise im unteren Drittteile des Vorderarmes je 
eine Längsrinne zu stände, welche von den beiden 
Hauptarterien des Vorderarmes als Bahn benützt 
werden (Fig. 59). 

Die Arteria radialis entspricht in ihrem 
Verlaufe der Richtung des Radius. Im oberen 
Drittteile des Vorderarmes ist die Arterie, dem 
Muse, supinator longus angelagert, tiefer 
gelegen. Im unteren Drittteile liegt sie oberfläch- 
lich in der Furche zwischen den Sehnen der 
Flexoren und der des Supinator longus; 
knapp oberhalb des Handgelenkes ist die Arterie, 
mit den begleitenden zwei Venen, dem unteren 
Radiusende aufliegend, nur von Haut und der 
dünnen Faszie bedeckt. 

Die Arteria ulnaris kreuzt nach ihrem 
Abgange aus der Brachialis den gemeinschaft- 
lichen Kopf der Flexoren, unter dem sie verläuft, 
und kommt an die Sehne des Flexor carpi 




I 



Die typische Unterbindungsstelle für beide 
Arterien ist knapp oberhalb des Handgelenkes. 
Der Vorderarm ist maximal supiniert. Die Hand 
in leichter Dorsaltlexion. Zur Blosslegung der 
Art. radialis wird oberhalb des Handgelenkes 
entsprechend der Furche zwischen der Sehne des 
M, supinator 1. und der Flexoren eingeschnit- 
ten (Fig. 60). Man durchtrennt die Haut, worauf 
die, von der zarten, durchscheinenden Faszie be- 
' deckte Arterie, zwischen 2 Venen gelagert, sicht- 
bar wird. Nach Spaltung der Faszie kann die 
Arterie isoliert und ligiert werden (Tab. 2). 

Art. ulnar is. Kurzer Schnitt im Sulcus 
ulnar is, knapp oberhalb des Handgelenks, ra- 
dialwärts von der leicht palpablcn Sehne des M. 
ulnaris internus. Der radiale Rand dieser 
Sehne wird blossgelegt und mit einem spitzen 
Häkchen abgezogen, das liefe Blau der Faszie, 
welche die Flexoren einschliesst, wird sichtbar und 
auf der HohJsonde gespalten, worauf die Arterie, 
von zwei Venen begleitet, blossliegt; an die Ar- 
terie gelagert, sehen wir ulnarwärts den Nerv, 
ulnaris. 

Die Radialarterie ist in ihrem weiteren Ver- 
laufe am Handrücken zwischen den Sehnen 
des M. abductor pollicis longus und M, 
extensor pollicis brevis, in der sogenann- 
ten Tabati^re bequem zugänglich. 

In der Hohlhand kann der Arcus votaris 
s u b 1 i m i s der Art. ulnaris nach Spaltung der 
derben Aponeurosis palmarig blossgelegt 
werden. Der Hautschnitt in der Hohlhand zieht 
von der Mitte der Handwurzel gegen die Basis 
des vierten Fingers. 



65 

Unterbind angen an den unteren Extremitäten. 

Die Muskulaturam Oberschenkel ist 
derart gruppiert, dass zwischen den Extenso- 
ren und Beugern, die symmetrisch an der 
Vorder- und Rückseite des Femur angeordnet sind, 
an der medialen Seite, vom Becken her, eine 
Muskelgruppe, die Adduktoren, an die Innenfläche 
des Femur heranzieht und hier den Quadriceps 
von den Flexoren trennt. 

Die auf diese Weise zwischen Extensoren und 
den Adduktoren gebildete Furche (Fig. 62) dient 
den vom Beckenrand herabziehenden Gefässen als 
Bahn und entspricht ihrer Richtung nach dem Ver- 
laufe der Gefässe. 

Der M. s a r t o r i u s überbrückt diese Rinne 
(Fig. 63) und wird uns demnach bei Auffindung 
der Gefässe als wichtiger Orientierungspunkt 
dienen. 

Die Arteria fcmoralis, die Fortsetzung 
der A. iliaca externa, tritt unter dem Pou- 
part'schcn Bande, durch die Lacuna vasorum aus 
dem Becken in die Fovea subinguinalis. Sie kreuzt 
das Poupart'sche Band in einem Punkte, der der 
Mitte einer von der Symphysis ossium pu- 
bis zur Spina ilei ant. sup. gezogenen Linie 
entspricht. Die Vena femoralis ist medial- 
wärts von der Arterie gelagert und be- 
nützt dieselbe Pforte, um vom Schenkel ins Becken 
zu gelangen. Die Arterie verläuft in der Richtung 
der erwähnten Muskelfurche. 

Vom mittleren Dritteile des Oberschenkels 
an liegt der M. sartorius über der Arterie, 
die hier von den straffen Zügen des tiefen Blattes 
der P^ a s c i a lata bedeckt erscheint. Um in die 
Kniekehle zu gelangen, passiert die Arterie den 
sogen. A d d u k t o r en s c h 1 i t z. Dieser Kanal 
(Hunt e r) ist zwischen M. adductor magnus 

Zuc k er kandl, Operationslehre. tN 



6& 




und M. vastus internus gelegen und wird 
durch fibröse Streifen, die zwischen den beiden 
Muskeln ausgespannt sind, 
überbrückt. Die Arterie 
passiert mit der sie beglei- 
tenden V'ene diesen Kanal, 
hierauf eine Lücke in 
der AdduktorensL'hne und 
klimmt dadurch an die hin- 
tere Fläche des Femur, in 
die Kniekehle zu hegen. 



Die Vena femoralis 
liegt in der F'ovea sub- 
inguinahs niedialwärts 
\'on der Arterie; im 
weiteren Verlaufe kreuzen 
sich die Gefässe derart, 
dass die Vene unter die 
Arterie zu hegen kommt. 
Schon in der Mitte des 
Oberschenkels ist dieser 
Situs vorhanden: in der- 
selben Weise passieren die 
Gefässe den Hunter'schen 
Kanal. Dringt man dem- 
nach von der Haut der 
Kniekehle an die Gefässe 
vor, so wird man folge- 
richtig erst auf die Vene 
stossen, unter welcher die 
Arterie, der Vene knapp 
anliegend, gefunden wird. 




Man unterbindet die Ar- 
teria femoralis; 



I. in der Fovea subingui 
unter dem Poupart'schen Bande. 



knapp 



67 



in ihrem Verlaufe hinter dem Muscu- 
llus sariorius, an der Grenze zwischen miltle- 
I rem und oberem Dritteil des Oberschenkels, 
3. im Hunter'schen Kanäle. 

Unterbindung der Art. 
I femoralis unter dem Pou- 
part'schen Bande. 

Hau tscliiii 1 1 parallel 
der Achse des Obersclienkcls 
vom Pouparl'schen Bande 
5 — 8 cm nach abwärts. Das 
obere Ende des Schnittes 
entspricht dem Ilalbierungs- 
punkte einer von der Sym- 
physe zur Spina ant. sup. 
fezogenen (jeraden. (Figur 
4 a.) 

Nach Durchtreniiung der 
Haut und des Fettgewebes 
wird vorsichtig prilparierend 
senkrecht in die Tiefe vor- 
gedrungen, bis in der Wunde 
die durch ihre fibröse Struk- 
tur und weisaliche Färbung 
kenntliche Gefilsssc beide 

^B vorliegt. 

B Dieselbe wird auf der 

^H Hohlsonde gespalten und die 

^H Arterie mit zwei Pinzetten 

^Haut kurzer Strecke isoliert, 

^H aus ihrem ßette gehaben. 

^H An der Medialseitc des Gefässes kann die 

^H Venafemoralis sichtbar gemacht werden : das 

^H Bündel des Nervus cruralis ist von den Gefässen 

^B gesondert, latcralwärts, vom tiefen Blatte der 

^B Fascia lata gedeckt, zu finden. 



r 




I 



y\g. (.3. 

Verlan fsrlchtung 
M Muac. Ssrtoriua. (S) 



2. Unterbindung der Arteria femoralis an der 

Grenze zwischen mittlerem und oberem 

Dritteil des Oberschenkels. 



Durch Etnwärtsrotation 
des Oberschenkels kann 
man sich an der Innenseite 
des Femur die dem Ver- 
laufe des M. sartorius ent- 
spreclieiide, von aussen oben 
nach innen unten ziehende 
Furche sichtbar machen. 

Derllautschnitt wird 
an der Grenze zwischen 
mittlerem und oberem Drit- 
teil des Femur, entspre- 
chend dieser Rinne am 
Innenrande des M. sartorius 
angelegt (Fig. 64b). Hat 
man das Unlerhautzell- 
gewebe passiert, so wird 
die zarte Faszie des Ober- 
schenkels sichtbar, die in 
der Richtung des Haut- 
schnittes gespalten werden 
soll. 

Bei richtiger Anlegung 
des Schnittes Hegt nach 
Spaltung der Faszie der 
^1. sartorius, kenntlich an 
seiner dem Hautschnilte 
parallellen Faserrichtung, 
bloss. 




Ziehen die Fasern des 
blo.ssgelegten Muskels von 
innen oben nach nach aussen 
unten , oder umgekehrt, 



69 

SO ist der Schnitt zu weit medial oder lateral 
angelegt, und wir haben die Fasern des M. ad- 
ductor magn., resp. des M. vastus int. vor 
uns. Der mediale Rand des M. sartorius 
wird, mit dem Messer präparierend, blossgelegt, 
der Muskel von seiner Unterlage abgehoben und 
lateralwärts verzogen, worauf das tiefe Blatt der 
Fascia lata, straff über die Gefässe gespannnt, 
sichtbar wird. Nach Spaltung der Faszie auf der 
Hohlsonde wird die Arterie, die hier bereits auf 
der Vene gelagert ist, stumpf isoliert und unter- 
bunden (Tab. 3). 



3. Unterbindung der Arteria femoralis im 

Adduktorenschiitz. 

Das Bein im Knie und Hüftgelenke gebeugt 
und im letzteren leicht abduziert und auswärts 
rotiert. 

Schnitt an der Grenze zwischen mittlerem und 
unterem Dritteil des Oberschenkels entsprechend 
dem lateralen Rande des M. sartorius (Fig. 
57). Es wird in das Interstitium zwischen M. 
vastus int. und M. sartorius vorgedrungen, 
bis die silberglänzenden fibrösen Streifen, die zwi- 
schen M. adductor magn. und M. vastus 
int. ausgespannt sind, klar vorliegen; diese Fa- 
sern, welche das Dach des Adduktorenkanals dar- 
stellen, werden gespalten, worauf zu obcrst die 
Arterie sichtbar wird. 

Die Vene befindet sich unterhalb der Arterie 
und ist mit dieser durch Bindegewebe innig ver- 
bunden (Tab. 4). 



^^^r ^^^^^^^^^^^^^^H 


^^^^^K ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^1 


70 


1 


Tuh. 3. Ulussle: 


Rung (Ilt Art. femoralis. 


Unter dem PoupBrf 


seilen llBiide Bielll man in der eröff- 


neten Gefäsascheide mcdij 


ilwärts die Vene, lateralivärls die Art. 


femoralis. In der Mitie 


de« Oberschenkel» ist der Sartorius 


(S) IntcralivärtB verioger 


1, das tiefe Blatt der Fascie d\ ist 


grapallen. Man sieht die 


Arteiie, unter welcher die Vene ge- 


legen ist. 






Unterbindung der Vena 




saphena magna: von Treu- 




dcicnburg zur Hehandliing von 




VarUen nn den «nteren Kxtre- 




miläten empfohlen. Der Haut- 




H schnitt wird an der Grcnw 




zwischen mittlerem und oberem 




j Dritteil des Oberachenkels an 




dessen Innenseite etwa 3 cm lang 




angelegt. Um die isolierte Vene 




wird ein Katgutfiden geschlungen. 




das Hein erhoben, um das Klut 


J l^P 1^ 


abmessen xu lassen. Die Vene 




wird doppelt ligiert und zwischen 




den Ligaturen durchtrennt. Die 


1 ,1 J 


kleine Hautwunde durch Naht 


Lf^f 


geschlossen. 


W jj 


UnterbindungderArlcria 


■1' / jf 


Poplitea. 


■' läi 


Die Kniekehle wird 


Mml 


nach oben vom M. biceps 


IjI/ 


fenioris und seminem- 


JHHT 


braiiosus, nach unten zu 


wVj\ 


von den beiden Köpfen 


■uRjL 


des M. gastrocnemius 


U||g^ 


begrenzt. (Fig. 65. | 


t^6S 


In der Tiefe der Kiiie- 


Muskxlat h'r ücr K. n 


ic. kehle verlaufen, der 


kehle und des Unt. 


er- Länirsachse der rauten- 


Schenkels (KückBeiie) förmig begrenzten Grube 


S SeuiinembrannsuB. entsprechend, die Arteria 
ä-r;K^,:firG"«roc.emius.-d Vena poplitea derart. 


^ 


- ^ 




LOh- .ins\ t HHtht-oli» Ml 



72 

Tab. 4. Blosslegung der Art. femoralis im 

Adduktorenschlitz. 
Vi. Muse, vastus int. S. Sartorius. Die fibröse Decke 
des Hunter'schen Kanals (f, f) ist gespalten, wodurch Art. und 
Vena femoralis blossgelegt erscheinen. 

abduziert und auswärts rotiert; man tastet an 
der Medialseite oberhalb des inneren Kondyls 
die Adduktorensehne, hinter welcher die Haut 
in einer seichten Grube einsinkt. Hier wird, 
entsprechend der Längsachse des Oberschenkels 
eingeschnitten. Nach Trennung der Faszie kann 
die Adduktorensehne stumpf von den M. M. 
sartorius und gracilis getrennt werden; in dem 
nun biossliegenden Fette der Kniekehle geht der 
Operateur seitlich ein und findet dem Planum 
popliteum femoris entsprechend, das Bündel der 
Gefässe. 

Unterbindung der Art. tibialis antica 

und postica. 

Die Muskulatur ist am Unterschenkel derart 
angeordnet, dass auf das Ligamentum inter- 
osseum an der Vorderseite die Strecker, an 
der Rückseite die Beuger zu liegen kommen. 
Die Beuger sind von der Gruppe der Waden- 
muskeln bedeckt. Um das Wadenbein sind die 
M. M. peronei angeordnet. 

An der V^orderseite ziehen die Gefässe, dem 
Lig. interosscum direkt aufliegend, zwischen 
den Muskeln, gegen den Fussrücken zu. An der 
Rückseite ist es der Raum zwischen der Waden- 
muskulatur und den Flexoren, welcher den Ge- 
fässen und Nerven als Bahn dient. 

Die Arteria poplitea teilt sich, am 
unteren Rande des M. popliteus angelangt, in den 
Truncus tibio-peroneus und in die Art. 
tibialis antica. Die Art. tibialis postica 
und Art. peronea, die Aeste des genannten 





l.lth MiM f HtuMuiM.m 



Truncus, verlaufen zwischen oberflächlicher und 
tiefer Schicht der Muskulatur an der Beugeseite 
des Unterschenkels, durch ein Faszienblatt von 
der Wadenmuskulatur geschieden, nach abwärts. 

Die Art. tibialis postica, näher dem 
Schienbeine verlaufend, kommt hinter dem Malleo- 
lus internus zu liegen, wo sie entsprechend dem 
Ursprünge des M. abductor hallucis in die 
Arteriae plantares sich teilt. Die Arteria pe- 
ronea zieht in derselben Schicht, längs des 
Wadenbeins gegen den äusseren Knöchel, wo sie 
in einigen Aesten endet. 

Die Art. tibialis antica durchbohrt von 
der Beugeseite her das Ligamentum interosseum 
und kommt so auf die vordere Fläche des 
Zwischenknochenbandes unter die Muskulatur zu 
liegen. Das Gefäss verläuft, hier dem lateralen 
Rande des M. tibialis ant. angelagert, gegen 
den Fuss. Am Dorsum pcdis angelangt, ist 
die Arterie (hier A. p e d i a e a genannt) an der 
Ausscnseite der Sehne des M. extensor hal- 
lucis 1. zu sehen; entsprechend dem Interstitium 
zwischen dem Metatarsus der gr. Zehe und dem 
Metatarsus II steigt die Arterie in die Tiefe ge- 
gen die Fusssohle ab, wo sie mit der Art. plantaris 
ext. (einem der beiden Endäste der A. tibialis post.) 
sich vereinigt. 

Die Art. tibialis antica wird vom Ner- 
vus peroneus profundus, die Art. tibia- 
lis postica vom Nervus tibialis posticus 
begleitet. 

Die Art. tibialis antica wird typisch in 
ihrem Verlaufe, entsprechend der Grenze zwischen 
mittlerem und unterem Dritteil des Unter- 
schenkels, und als Dorsalis pcdis am Fussrürkcn 
unterbunden. 

Die Art. tibialis postica wird in ihrem 
Verlaufe am Unterschenkel und hinter dem Mal- 
leolus internus zur Unterbindung blossgelcgt. 



Tab. 5. Ulosslegung der Art. poplitea. 

Linkes Bein, Beugeseite. 
S. Semimembranoaui, ß. Bicepi femori«, T. Trkep* lUrBc. 
Aeite des N. Ischiadicus, A. ArCeria. V. Vena poplitea. 

f jl Tibialis antica. 

Schnitt an der Vorderseite des 
Unterscheniiels entsprechend 
der Grenze zwischen mittlerem 
und unterem Dritteil, einen 
Querünfrer lateralwSrts der 
Tibiakante (Fig. faSa), Durcli- 
trennung der slraüen und 
derben Faszie, entsprechend 
der Lange des Hautschnilles. 
Lateralwärts von der Sehne 
des M. tibialis anticus 
wird zwischen diesem und dem 
angrenzenden Muse, exten- 
sor hallucis longusbisauf 
das I.ig. interosseum vorge- 
drungen. Ehe man an die 
Gefilase gelangt, erscheint der 
.V e r V. p e r o n e n s p r o f 11" d u s ; 
unter aiesem liegt die Arterie, 
von einem Getleclite vonVenen 
umgeben (Tab. 6. I). Zur 
Isolierung ist es zweckmässig, 
dass die Muskeln, Tibialis ant. 
und Extensor hallucis, kraftig 
''" mit scharfen Haken abgezogen 
'werden. 

Um mit Leichtigkeit an 
die Arterie zu gelangen, ist 
'■ es wichtig, genau dem Muskel- 
interstitium zu folgen, da im 
anderen Falle der Weg zum 
Bündel der Gcfässe Schwierigkeiten bereitet. Man 
geht an der iat. Begrenzung des M. tib. post ein. 



:. Tibtnlü anticuB. 



E. h. Ettenior halluc 



i 



^m 



I 



I 



75 



Um die Arteria tibialis postica in 
ihrem Verlaufe am Unterschenke! blosszu- 
legen, wird im mittleren Drittel des Unterschenkels 
ein Längsschnitt fingerbreit nach einwärts von der 
medialen Schienbeinkante ange- 
legt (Fig. 69a). 

Es wird die Haut und Faszie 
durchtrennt; die an der Tibia 
inserierenden Fasern des M u s - 
c u 1 . s o 1 e u s müssen vom 
Knochen abgelöst sein, ehe die 
durch lockeren Zellstoff mar- 
kierte Grenze der oberfläch- 
lichen und tiefen Gruppe der 
Wadenmuskeln sichtbar wird. 
Lässt man die Muskulatur der 
Wade mit Haken von der l'n- 
terlage im Bereiche der Wunde- 
stumpf abheben ,so wird alsbald 
unter dem Faszienblatte, wel- 
ches die tiefe Muskelgruppc 
deckt, die vom Nervus tibialis 
post. und mehreren A'enen be- 
gleitete Arterie zwischen M, ti- 
bialis posticus und Flexor hal 
lucis longus sichtbar (Tab. 7), 
Zur Unterbindung der An. 
tibialis post. hinter dem 
Malleolus internus wird 
der Fuss maximal auswärts ro- Fig. 6b. 

tiert; in der Halbierungslinie Hautschnitte 
zwischen Spitze des Malleolus «■■' V""'''.!"'"'"«''" Act. 
int, und medialem Rande der '''"'d'otMili%e'diB'(b).'*"' 
Achillessehne wird ein den Mal- 
leolus umkreisender bogenförmiger Schnitt an- 
gelegt (Fig. 69 b). Liegt die fibröse Faszie bloss, 
so sieht man bereits die von zwei Venen be- 
gleitete Arterie. Nach Spaltung der Faszie kann 




I. Blosslegung der Art. tibilalis 
antica am linken Unterschenkel. 
Die TasziE ist durchtrennt und der Mubc. tibialts ant. {U 
medial- und der M. extenaor liallucia (E. h) laleralwärts ve 
zogen. Im Spalte zwischen den beiden Muskeln »ieht mt 
zn obersl den Nerv, peroneus prof. (P. p ), unter welchem d 
Arteiie, von Venen umgeben, »ichtbar iit. 
II. BloBslegung der Art. tibialis postica 
hinter dem inneren Knöcliel. 
Unter der gespaltenen Faszie (KJ ist die geschlängcl' 
Arterie, von zwei Venen begleitet, sichtbar. 

die Arterie stumpf iso- 
liert werden. Bei richti- 
gem Vorgehen wird die 
Scheide der Muskeln (tibialis 
post. , flexor haltucis 1., 
Hexor digit.) nicht eri^ffnet. 
Der Nerv, tibialis liegt 
nach aussen von den Ge- 
fässen (Tab. 6, II). 

Die Arieria dorsalis 
p e d i s wird am Fussrücken, 
bei starker Plantarllexion. 
vor den Knöcheln unter- 
bunden. Die Sehne des 
M. extensor halhicis ist 
palpabel, man schneidet an 




Au 

Sehne, dem Verlan 
selben entspre- 
chendein, spaltet 
die Faszie und ' 
findet, dem Ske- 
lette dicht auf- 
liegend, die von ^ 
ewei Venen be- pc 
gleitete Arterie 
lateralwärts von 
der Sehne des M, 



der 



fe -'<■■ 



ext. hall. long. 







I 



ir. Ampatationen und Enukleationen. 

Die kunstgerechte Absetzung einer Extremi- 
tät oder eines Teiles derselben wird, wenn sie in 
der Kontinuität der Knochen erfolgt, als Ampu- 
tation, wenn sie entsprechend den Gelenkfugen 
vorgenommen wird, als Enukleation be- 
zeichnet. 

Man schneidet die Weichteile verschieden 
zweckentsprechend zu, damit sie nach Durch- 
sägung oder Auslösung des Knochens, zur Be- 
deckung der Wundfläche sich eignen. 

Indikationen. 

I. Bildungsanomalien, überzählige 
Finger, oder erworbene unkorrigierbare Form- 
fehler (Kontrakturen, atrophische Glieder). 

2. Verletzungen, wie Ausreissungen der 
Glieder, Zermalmungen der Extremitäten, Zer- 
störung der Haut in grossem Umfange; im all- 
gemeinen, wenn die Wiederherstellung eines funk- 
tionsfähigen Gliedes aus dem Grade und der Art 
der Verletzung als ausgeschlossen erscheint. 

3. Karies der Gelenke, der Erwachse- 
nen, wenn konservierende Operationen nicht mehr 
möglich sind, oder wenn die Erkrankung des Ge- 
lenkes zu einer bestehenden Tuberkulose der Lun- 
gen oder eines anderen Organs hinzutritt. 

4. Infektionen, phlegmonöse Entzündun- 
gen der Gewebe, Verjauchung der Gelenke, Osteo- 
myelitis mit Epiphysenlösung und Vereiterung 
der Gelenke, stets wenn der Prozess nicht lokali- 
siert werden kann. 

5. Neoplasmen, maligne, der Knochen 
und Wcichteilc. Selten bieten auch benigne Ge- 
schwülste, wie die Enchondrome an den Fingern, 



7« 



Tab. 7. Blosslegung der Art. tibialis post. 
am linken Unterschenkel. 

Der Soleusansatz (S.) ist von der Tibia abgetrennt. Die 
Muskulatur der Wade ist durch einen Haken abgezogen. Man 
übersieht, von einer Faszie gedeckt, auf der Gruppe der Reuger 
die von zwei Venen begleitete Arterie (A. t. p.) lateral wärts 
den Nervus tibialis posticus (N. t. p.j. 



die Veranlassung zur Amputation resp. Enu- 
kleation. 

6. Gangrän (demarkierte) der Extremitäten. 

7. Unheilbare zirkuläre Ulceracruris und 
Elephantiasis. 

8. Unheilbare Pseudoarthrosen. 

Zur Reamputation geben Veranlassung: 

1. Stumpfneuralgien, als Folge von 
Neuromen des Amputationsstumpfes. 

2. Konische Amputationsstümpfe. 

Zur Ausführung der Amputation 
wird der Kranke derart gelagert, dass das zu am- 
putierende Glied bequem zugänglich ist. Die 
oberen Extremitäten werden in die Horizontale 
erhoben und durch Assistenten in dieser Lage 
erhalten. Bei Absetzungen an den unteren Ex- 
tremitäten überragt das Bein, welches horizontal 
gehalten wird, den Tischrand. 

Ein Assistent fasst die Extremität an ihrem 
peripheren Ende, ein zweiter fixiert dieselbe zen- 
tralwärts vom Orte der Abtragung. 

Die provisorische Blutstillung wird 
für die Dauer der Operation erzielt, entweder durch 
digitale Kompression der Arterie, oder durch Um- 
schnürung der Extremität mit dem elastischen 
Schlauch (pag. 31). 

Stellung des Operateurs. Der rechts- 



^^H^^^H 


1^ 




LI/:. 

i 


^^ 



79 

händige Operateur stellt sich derart, dass das zu 
amputierende Glied zu seiner Rechten abfällt. 

Bei Amputationen an der rechten oberen Ex- 
tremität ist diese abduziert und in die Horizontale 
erhoben. Der Operateur steht an der Aussenseite, 
das Gesicht den Füssen des Kranken zugekehrt. 
An der linken oberen Extremität steht der Opera- 
teur zwischen Rumpf und dem abduzierten Arme, 
mit dem Gesichte gegen das Haupt des Kranken. 
An der rechten unteren Extremität ist der Ope- 
rateur an der Aussenseite derselben, an der linken 
zwischen die abduzierten Beine des Kranken 
postiert. 

Der Operateur steht mit leicht vorgeschobe- 
nem rechten Fusse und stützt sich, während er 
schneidet, mit der Linken auf den Stumpf (Fig. 70). 



Ausführung und Amputation. 

Die Operation umfasst die folgenden vier 
Akte : i. Durchtrennung der Haut und 
Muskulatur; 2. Absetzung des Gliedes, 
Durchsägung des Knochens; 3. defini- 
tive Blutstillung durch Ligatur der 
G e f ä s s e und 4. Wundversorgung. 

Die Durchtrennung der Weich teile 
wird derart vorgenommen, dass nach erfolgter 
Absetzung die Vereinigung der Wunde durch die 
Naht ermöglicht ist, dass der Stumpf entsprechend 
mit Weichteilen bedeckt, und dass die Narbe, na- 
mentlich an den Amputationen im Bereiche der 
unteren Extremität günstig situiert sei. 

Man durchtrennt die Weichteile entweder 
mehr oder minder quer zu der Längsachse des 
Gliedes (Zirkc Ischn i 1 1), oder man bildet aus 
den Weichteilen Lappen, welche nach vollführ- 
tcr Absetzung aneinandcrgeklappt und vereinigt 



So 

werden. Eine Mittelform zwischen Zirkelschnitt 
und Lappcnbildung ist der Raketten- resp. Ovalair- 
schnitt. 

Zirkelschnitt. Je nachdem die Weichteile 
in einer zur Längsachse queren oder geneigten 
Ebene durchlrennt werden, unterscheiden wir den 
queren oder schiefen Zirkelschnitt. Die 
Durchtrennung kann bis auf den Knochen in 




einem Tempo erfolgen (einzeitiger Zirkel- 
schnitt), oder aber es wird die Haut und die 
Muskulatur, in verschiedener Höhe, in zwei Tem- 
pis durchschnitten (zweizeiliger Zirkel- 
schnitt). 

Die erstere Methode, die dem Cclsus zu- 
geschrieben wird, hat nur beschränkte Verwend- 
barkeit. 



I 



8i 



Der zweizeitige Zirkelschnitt (J. L. Petit, 
Cheselden) wurde ursprünglich derart geübt, 
dass vorerst die Haut zirkulär umschnitten wurde. 
Die Muskulatur wurde in einem zweiten Tempo 
unter Retraktion entsprechend üentralwärts durch- 
trennt. In dieser Form stellt der zweizeitige Schnitt 
nur eine Modifikation des Verfahrens von Cel- 
sus dar. 

Zweckmässiger wird beim zweizeitigen Schnitt 
zunächst die Haut peripherwärls von jener Stelle, 
wo der Knochen durchsägt werden soll, zirkulär 
umschnitten. Das Messer wird zu diesem Zwecke 
mit der Basis, die Spitze dem Operateur zugewandt, 
angesetzt und um die untere Peripherie des Glie- 
des geführt (Fig. 71). Das Messer wird nun mit 
vom Operateur abgewandter Spitze mit der Basis 
abermals in den Ausgangspunkt des Schnittes ein- 
gesetzt und über die obere Begrenzung des Gliedes 
geführt (Fig, 72). Es resultiert auf diese Weise 
aus zwei einander zugekehrten Halbkreisen ein 
zirkulärer Hautschnitt; ist die Haut allent- 
halben gleichmässig bis auf die Mu-skelfaszie durch- 
trennt, so wird sie im ganzen Bereiche des Zirkel- 
schnittes zentralwärts von der Unterlage abprä- 
pariert, wodurch ein aus Haut und Unterhaut- 
fettgewebe bestehender HohJzyiinder — die Man- 
schette — entsteht. Das Präparieren der Man- 
schette geschieht derart, dass der Operateur an 
dem von ihm enlferntesten Punkte des Zirkel- 
schnittes von oben her mit Daumen und Zeige- 
finger den Wundrand ergreift und von der Unter- 
lage abzuziehen sucht, die von der Haut zur Faszie 
ziehenden gespannten Fasern werden mit senk- 
recht gegen die Unterlage geführten Zügen des 
Messers durchtrennt (Fig. 73). Nun wird die be- 
nachbarte Hautpartie in derselben Weise gefasst 
und von ihrer Unterlage gelöst. Der Operateur 
umkreist so allmählich die ganze Peripherie der 



I 




8z 

Extremität. Ist der Ausgangspunkt erreicht, so 
wird in zweiter Tour die Ablösung der Haut fort- 
gesetzt so lange bis die Manschette entsprechende 
Höhe hat und umgekrämpt werden kann; es ist 
wichtig, dass die Umschlagstelle der Manschette 
in eine zur Längsachse des Gliedes senkrechte 




H 



IM 






Zirkuläre Umschneidung der Hat 






Ebene zu liegen komme. Die Höhe der Man- 
schette richtet sich nach dem Durchmesser des 
zu amputierenden GHedes; im allgemeinen wird 
der Hautschnitt peripherwärls von der Amputa- 
tionsstelle in einer Entfernung angelegt, die etwa 
zwei Dritteile des Durchmessers der Extremität 



an der Amputationsstelle beträgt. Entsprechend 
der Umschlagsstelle der Manschette werden die 
Muskeln mit langen Zügen des Aniputationsmes- 
sers durchschnitten, so dass die Schnittfläche der 
Muskeln eine glatte Ebene darstellt. 

Man legt das Messer mit der Basis an (Fig. 74) 
und drückt, indem man es zu sich zieht, die Stärke 
der Khnge gegen die Muskelmassen; so schneidet 
man, indem man das Messer in horizontaler Ebene 




eites Tempo. 



vom Heft zur Spitze an sich zieht, die Muskel an 
der Unterseite in einem Zuge durch. Man schiebt 
nun abermals in horizontaler Richtung, ohne die 
Stellung des Messers zu ändern, die Klinge bis 
an die Basis vor, worauf, mit der Stärke der 
Khnge beginnend, während die Faust erhoben 
wird, der Rest von Muskulatur an der un- 
teren und der dem Operateur zugekehrten 
Peripherie durchschnitten wird. Dann werden 






Muskeln der Oberseite durchtrenni; zu 
diesem Zwecke wird das Messer von oben her 
mit der Basis in den Ausgangspunkt des Schnittes 
derart eingelegt, dass die Spitze vom Operateur 
abgewandt ist, und über die obere Begrenzung 
durch die Muskeln geführt. 




der Manschette, 



Am Unterschenkel und Unterarm bedarf es 
zur Durchschneidung der Teile zwischen den bei- 
den Knochen noch eines besonderen Kunstgriffs. 
Nachdem die Muskeln in der eben angegebenen 
Weise zirkulär durchtrennt wurden, wird ein 
schmales Messer in den Zwischenknochen räum 
eingestossen, mit der Kante senkrecht zu den 
Knochen gestellt) worauf in typischen, gegen beide 



SS 



Knochen gerichteten Zügen die Muskeln und Bän- 
der des Zwischenknochenraumes durchtrennt wer- 
den. (Die Details dieses Schnittes vide Amputation 
des Unterschenkels.) 




Lappenschnitt. ~ Bei dieser Methode 
werden die Weichteile in Form von Lappen zu- 
geschnitten und zur Bedeckung des Stumpfes ver- 
wendet. Die Lappen können ihrer Form nach 
verschieden, halbkreisförmig, zungenfürmig. mit 
parallelen Seiten und abgerundeten Ecken, ge- 
bildet werden; sie bestehen aus Haut, aus Haut 
und Muskulatur, Haut und Periost, und wir be- 
nennen sie demnach als Hautlappen, Haut- 



I 



86 

muskellappen, Hautperiostlappen etc. 
Auch Knochensegmente können im Zusanimeu- 
hange mit der Haut in Lappen enthalten sein,l 
und an Wundflächen anderer Knochen adaptier^. 
hier zur Anheilung gebracht werden. 



I 




Fig. 75. Absägung der Untersehenkelknochen. 

Die Lappen sind an ihrer Basis stets reicher 
an Substanz als an ihrem Ende. Man deckt die 
Stümpfe mit einem einzigen (Lowdham, Ver- 
duin) oder zwei Lappen (Ravaton). Die Lap- 
pen sind von gleicher oder ungleicher Grösse. 
Nach der Situierung der Lappen spricht man von 
vorderen, seitlichen und hinteren Lappen. 

Die Lappenbildung kann erfolgen : 
durch Schnitt von aussen nach innen 



I (La ngenbeck) oder umgekelirt durch Aus- 
schnitt von der Basis zur Peripherie des Lappens 
(Transfixion) und endlich durch Kombination 
des Zirkelschnittes mit zwei an entgegengesetzten 
I 'Punkten der Zirkuraferenz angesetzten Längs- 
jvschriitten, wobei man von den seitlichen Schnit- 
■ ten aus die Knochen subperiostal ausschält, so 




Hautmuskellappens 



dass die Substanz der Lappen in ihrer natürlichen 
Verbindung mit dem Perioste bleibt (Bruns). 

Beim Schnitt von aussen nach innen wird 
die Form des Lappens mit dem Messer vorge- 
zeichnet, die Haut und Faszie in diesem Schnitte 
bis auf den blossliegenden Muskel durchtrennt, 
worauf der Hautlappen sich etwas retrahiert. Von 
der Relraktionsstelle aus wird die Muskulatur mit 



I 



langen Zügen des Messers bis an die Basis durch- 1 
trennt, worauf der Lappen aufgeklappt werden 
kann. Soll ein Hautlappen gebildet werden, so 
wird nach Vorzeichnung der Form mit dem Messer 
der Wundrand mit der Rechenpinzette oder dem 
spitzen Haken gefasst, abgehoben und die Haut 
sukzessive von ihrer Unterlage abpräpariert. 

Bei der Transfixionsmethode lassen 
sich glattere Schnittflächen erzielen. Mati kann 
dabei auf zweierlei Weise verfahren ; man bildet 




Fig. 7 






den Lappen durch direkte Transfixion, in- 
dem man mit dem Messer in querer Richtung 
knapp vor dem Knochen durch die Muskulatur 
sticht und gegen die Haut ausschneidet. Bei der 
anderen Methode zeichnet sich der Operateur mit 
dem Messer die Form des Lappens vor, so dass 
die Haut sich etwas retrahiert. Nun wird das 
Messer an der Basis wie oben eingestochen und 
durch die Muskulatur bis an das Ende des Lap- 
pens geführt, an welcher Stelle ausgeschnitten 
wird. Auf diese Weise erzielt man die zweckmäs- 



sigste Verteilung der Muskulatur im Lappen, der 
an seinem Rande nur aus Haut und Fett bestehen 
soll {Fig. 76, Fig. 77). 

Hat man auf eine der genannten Arten zwei 
Lappen gebildet, so werden sie aufgeklappt, und 
es wird die noch am Knochen befindliche Äluskula- 
tur mit einem Zirkelschnitte durchtrennt (Fig. 78), 




Kig. 78. Oberarm. Zirkulare Durchlrennung der Muskulatur 
nach Kildung iweier Hau tmuske! läppen 

Handelt es sich um den Unterschenkel oder den 
Vorderarm, so muss, ehe die Absägung des Kno- 
chens erfolgt, die Durchtrennung der Muskulatur 
im Zwischenknochenraum nach den hiefür gel- 
tenden Regeln vorgenommen werden. 

Zur Lappenbildung nach Bruns, 
werden die Weichteile zirkulär bis auf den 
Knochen durchtrennt, hierauf an entgegengesetz- 
ten Punkten der Peripherie dem Zirkelschnitt je 



I 



^H ein 


■■ 


■ 


^^^^^^^^^^H 


pH 


■ 


^^^I^^^^^^^^^H 


Längsschnitt 


1 

angefügt, die ebenfalls bis auf 


^ den Knochen dringen 


. Von diesen Schnitten aus 


wird der Knocht 


;n mit dem Raspatorium sorg- 


fältj 


,g seiner Periosthülle entblösst, so dass in den 








Lappen , von der Haut 


vmm 


HHBttl^^B 




bis aufs Periost, die 


W 


■HH^^^I 




ganze Substanz erhalten 


■ 


^^^^^^H 




bleibt. Derartige Lappen 


1 


^^^^^^^^H 




geben eine gute Form 


■ 


^^^^^^H 




des Stumpfes; bei dieser 


1 


^^^H^^^l 




Lappenbiltlung vermisst 


■ 


^^^^^^^^p 




man sekundäre Atrophie 


1 


.-^ 




des Knochenstumpfes, 

wie der Substanz des 

Lappens, was für die 

W Tragfähigkeit des 

f Stumpfes von Bedeu- 


1 


nj^^V 




tung ist. Es eignet sich 
daher die Bnins'sche 
Methode vornehmlich zur 
Amputation am Unter- 
schenkel. 

Der Ovalairschnitt 
entsteht, wenn wir in 
den Zirkelschnitt an einem 
Punkte seiner Peripherie 
einen Längsschnitt ein- 
münden lassen. Der 
Längsschnitt wird ebenso 




Fig. 79. 




wie der zirkuläre durch 




LTnterBchenltcl 




das Periost bis auf den 


Bildung zweier seit 


licher 


Knochen geführt. Die 




Hautlappen. 




Spitze desOvals wird ent- 
weder an die Streckseite 


des 


Gelenkes od. 


;r an die Seiten desselben ver- 


legt 


. Von der Spitze 


des Ovals gehen zwei diver- 


gierende Schnitte 


aus, 


, die an der entgegengesetz- 


m 


Umrandung 


der 


Peripherie in querer Rieh- 




lung ineinander übergehen (Methode von Scou- 
tetten). Die Form der Wunde entspricht der 
eines Kartenherzens, die Spitze des Ovals ist stets 
der zentralste Punkt der Wunde, die Absetzung 
ini Knochen wird entsprechend der Spitze vor- 
genommen (Fig. 80). 

Nach Vereinigung durch die Naht ist die 
Wunde hnear. Der Ovalairschnitt findet seine 
Anwendung vorwiegend bei Enukleationen der 




Amputation des ZeigefingerB 



Finger und Zehen, seltener zur Auslösung in der 
Schulter, im Hüftgelenke. 

DurchsäguQg des Knochens, Nach voll- 
endeter Durchtrennung der Weichteile wird das 
Periost zirkulär an jener Stelle, wo die Absetzung 
des Knochens erfolgen soll, sauber umschnitten. 
Beim Absägen ist darauf zu achten, dass der Kno- 
chen möglichst zentral durchtrennt werde, dass die 
Sägefläche senkrecht auf die Längsachse des 
Knochens gerichtet sei, und dass die Weichteile 



I 



92 



vor jeder Verletzung während des Sägtns ge- 
schützt bleiben. Die Muskulatur wird mit spitzen 
Haken aus dem Bereiche der Säge verzogen, oder 
aber der Stumpf wird während des Absägens in 
gespaltene Kompressen gehüllt, geschützt. 

Um mit dem Sägen zu beginnen, setzt der 
Operateur den Daumennagel der linken Hand dem 
entblössten Knochen senkrecht auf (Fig. 75) und 
benützt die so geschaffene Wand als Leitung für 
das Blatt der Säge. Im Beginne wird die Säge 
ohne Druck geführt; erst wenn eine Furche im 
Knochen geschaffen ist, kann die Diirchsägung 
mit raschen Zügen unter Anwendung eines ge- 
wissen Druckes zu Ende geführt werden. Der 
an der Peripherie postierte Assistent hält die Ex- 
tremität in Extension und sucht sie in der Säge- 
fläche abzuknicken, damit nicht das Blatt der 
Säge zwischen den Sägeflächen des Knochens 
eingeklemmt werde. Der Knochen wird mittelst 
der Knochenzange am Rande geglättet; spitze 
Knochenvorsprünge werden abgekneipt. 

Wundversorgung. Nach vollendeter Ab- 
setzung des Gliedes wird nun an die definitive 
Blutstillung geschritten. Die ihrer Lage nach 
bekannten arteriellen und venösen Hauptstämme 
werden am Stumpfe mittelst zweier anatomischer 
Pinzetten isohert. durch Zangen abgeklemmt und 
ligiert; ausser den Hauptstämmen der Arterien 
werden alle sichtbaren, meist in den bindegewebi- 
gen Interstitien der Muskulatur verlaufenden Ge- 
fässe unterbunden (Fig. 81), Hierauf wird der 
Esmarch'sche Schlauch gelüftet. Dabei kann sich 
die Notwendigkeit weiterer Ligaluren heraus- 
stellen; parenchymatöse Blutung wird durch Kom- 
pression zum Stillstand gebracht. 

Die Wundversorgung bezweckt ein ge- 
naues Adaptieren der Wundflächen, mit Vermei- 




93 



tran toten Räumen, sowie ein exaktes An- 
... 





II 



^H Man kann durch versenkte Nähte die Muskeln 

^■■für sich vereinigen, oder man adaptiert durch tief- 
^B. greifende Nähte breitere Flächen der Wunde und 



I 



I 



94 

vereinigt die Haut durch oberflächliche Knopf- 
nähte oder durch die fortlaufende Naht (Fig. 82 
und 83). 

Ist die Möglichkeit gegeben, völlig aseptisch 
zu amputieren, so kann die Amputationswunde 
vollkommen durch die Naht vereinigt werden; im 
anderen Falle werden Drains aus der Tiefe der 
Wunde zur Haut herausgeleitet. Denselben Dienst 
leisten eingelegte Streifen von steriler resp. anti- 
septisch imprägnierter Gaze oder Dochte. 




Für die Exartikulationen gelten im allge- 
meinen die für Amputation hervorgehobenen 
Grundsätze. Der Operateur ist an die Peripherie 
der Extremität postiert; er hält, während er mit 
der Rechten die Exartikulation vornimmt, mit der 
Linken das abzutragende Glied umfasst. 

In der Mehrzahl der Fälle wird das Gelenk 
von der Streckscite her eröffnet. Es kommen Lap- 
pen- und Ovalairschnitte zur Anwendung, seltener 



95 



Zirkelschnitte mit Manschettenbildung. Die Lap- 
pen sind derart angelegt, dass ihre Basis in der 
Höhe der Trennungsfläche des Gelenkes, in dem 
die Absetzung erfolgt, gelegen ist. 

Gewöhnlich werden ungleich grosse Lappen 
zugeschnitten. An Jener Seite des Gelenkes, wo 
die Kapsel zuerst eröffnet wird, kann der Lappen 



I 
I 



durch Transfixion oder Präparation von aussen 
nach innen gebildet werden; ist die Auslösung 
nun beendet, so werden, als letzter Akt der Ope- 
ration, die Weichteite an der entgegengesetzten 
Seite des Gelenkes von der Wunde her durch- 
schnitten. Zu diesem Zwecke zieht der Operateur 
1 der mit der linken Hand gefassten, im Gelenke 



I 



96 

bereits ausgelösten Extremität an und hält sie der- 
art, dass die Hautbrücke, durch welche die Ex- 
tremität noch mit ihren zentralen Teilen zusammen' 
hängt, völlig giatt und faltenlos ausgespannt ist, 
Das Messer wird in die Wunde eingelegt und 
durchtrennt von da aus in querer Richtung die aus- 
gespannte Hautbrücke. Beim Ausschneiden 
darauf zu achten, dass in erster Linie die Musku- 
latur und etwas peripherwärts von dieser die Raul 
durchtrennt werde. Die Methoden der Exartiku- 
lation sind zum Teil derart konstruiert, dass 
dem letzten Messerschnitte, der von der Wunde 
aus den Lappen bildet, die Hauptgefässe durch- 
trennt werden. Während des Ausschneidens kann 
die Arterie durch Fingerdruck von der Wunde aus 
verschlossen gehalten werden. 

Eine Methode der Exartikulation (E s - 
march), an den grossen Gelenken gerne ange- 
wendet, besteht darin, dass nach Anlegung des 
Esniarch'schen Schlauches, mit einem zirkulären 
Schnitte die Weichteile im oberen Dritteile der 
Extremität bis auf den Knochen durchschnitten 
werden. 

Auch der Knochen wird im Niveau des Mus- 
kelschnittes durchsägt; nach Unterbindung der 
Gefässe wird der konstringierende Schlauch ge- 
löst. Ein Längsschnitt wird vom Gelenke bis in 
die Wunde durch die Weichteile bis auf den Kno- 
chen derart angelegt, dass grössere Gefässe oder 
Nerven nicht in seinen Bereich kommen. Nun 
wird das Gelenk, während die Längswunde durch 
Haken klaffend erhalten wird, kunstgerecht er- 
öffnet und der Rest des Knochens möglichst scho- 
nend ausgelöst. Aus der hier geübten Kombina- 
tion von Zirkel- und Längsschnitt resultiert eine 
Form des Schnittes, die dem Rakettenschnitt 
ähnelt. 



97 

Amputationen nnd Exartikniationen an der 

unteren Extremität. 

Exartikulation der Zehen in den Interphalangeal- 
oder Metatarso-phalangealgelenken. 

Dorsale Eröffnung des Gelenkes 
und Bildung eines plantaren Haut- 
lappens durch Ausschnitt von innen 
nach aussen. Der Operateur erfasst die im 
abzusetzenden Gelenk gebeugte Zehe mit Zeige- 
finger und Daumen der linken Hand. Ein Quer- 
schnitt an der Streckseite etwas peripher von der 
höchsten Prominenz des Gelenkes eröffnet dieses; 
man trennt die Seitenligamente völlig durch, bis 
das Gelenk maximal klafft; nun wird von der 
Wunde her ein Lappen aus der plantaren Haut 
durch Ausschnitt gebildet. Die Länge des Lap- 
pens wird dem Querschnitte des betreffenden 
Fingers angepasst. 

Ein grösserer dorsaler und kürze- 
rer plantarer Hautlappen kann zur Aus- 
lösung der Zehen ebenfalls zweckmässig in An- 
wendung kommen, ebenso wie zwei gleich 
grosse seitliche oder ein einziger seit- 
licher Hautlappen. In allen Fällen werden 
die Lappen sorgfältig mit dem Messer vorgezeich- 
net, von der Unterlage abgelöst und das Gelenk 
von der Streckseite her quer eröffnet. Die Lappen 
sollen stets derart situiert sein, dass ihre Basis 
der Gelenklinie, in welcher die Absetzung erfolgen 
soll, entspricht. Bei Ausführung des Ovalair- 
Schnittes setzt der Operateur das Messer an 
dor Dorsalseite zentralwärts von der Gelenklinie 
an ; er schneidet parallel der Längsachse des Fin- 
gers in der Mittellinie, bis er das Gelenk passiert 
hat ; jenseits des Gelenkes weicht der Schnitt nach 
rechts ab, um an der Beugeseite völlig quer zu 

Z uc k e rka n dl, Operationslehre. 7 



I 



verlaufen. Der Operateur nimmt den queren 
Schnitt in der Mitte der Beugefalte wieder auf und 
lässt ihn in den Ausgangspunkt des Schnittes ein- 
münden. 

Das Gelenk wird an der Dorsalseite durch 
Zurückpräparieren der beiden Zwickel des Ovals 
freigelegt, quer eröffnet, worauf die Absetzung 
nach Durchtrennung der plantaren Sehnen erfol- 
gen kann. 

Amputation einer Zehe im Meta- 
tarsalknochen. Ovalairschnitt. Die Spitze 
des Ovals entspricht der Stelle, wo der Meta- 
tarsalknochen durchsägt werden soU. Der Schnitt 
zieht der Länge nach über den Metatarsus bis 
jenseits des Metatarso-phalangealgelenkes, wo er 
an die Beugeseite desselben gelangt, um wiederum 
zu seinem Ausgangspunkte zurückzukehren. Vom 
Längsschnitte aus wird der Metatarsus freipräpa- 
riert und mit der Phalangen- oder Fadensäge 
durchtrennt. Das periphere Ende wird gefasst und 
ausgeschält; ist dies bis an den queren Schnitt 
in der Beugefalte des Gelenkes zwischen Meta- 
tarsus und Grundphalange erfolgt, so ist die Ab- 
setzung vollendet. 

Amputation sämtlicher Zehen in 
den Metatarsen. Halbkreisförmiger, grös- 
serer plantarer, kürzerer dorsaler Hautlappen, 
Der Operateur steht an der Peripherie des Fusses. 
Bei maximaler Dorsalflexion wird der plantare 
Lappen umschnitten und von den Metatarsen ab- 
gelöst. Der dorsale Hautlappen wird vorgezeich- 
net und ebenfalls abpräparierl. Die Metatarsen 
sind in toto zirkulär umschnitten, die Muskulatur 
wird in den Interstitien zwischen den Knochen 
durchtrcnnl, das Periost an jedem Knochen einzeln 
an der Stelle, wo abgesägt werden soll, zurück- 
geschoben und die Durchsägung vom Fussrücken 



I 



I 



99 

her an allen Knochen gleichzeitig vorgenommen 
(Fig. 84). 

Der plantare Lappen kann auch nach erfolg- 
ter Durchsägung durch Ausschnitt von der Wunde 
her gebildet werden. 

Zu unterbinden sind die Arteria dorsalis pe- 
dis und die Digitalartericn. 

Exartikulation der grossen Zehe 
samt dem M e t a t a r s u s k n o i.- h e n. 




Ovalairschnitt mit lang ausgezogener 
Spitze des Ovals. Der Dorsalschnitt beginnt an 
der Streckseite über dem Metatarso-phalangeal- 
gelenke und zieht in der Längsrichtung des Meta- 
tarsus bis an das Köpfchen des letzteren, hier 
weicht der Schnitt seitlich ab, umkreist die ganze 
Basis der Zehe und gelangt so wiederum auf die 
dorsale Fläche der Zehe, wo er in den Längsschnitt 
einmündet. Der Schnitt führt allenthalben bis auf 



I 



den Knochen ; in den Längsschnitt werden beider- 
seits Haben eingesetzt, und es wird die Muskula- 
tur vom Metatarsus abgelöst, während die Zehe 
erhoben wird, kann der Metatarsus auch an seiner 
unleren Fläche vom Muskel entblösst werden, 
worauf das Gelenk zwischen erstem Keilbein und 
Basis des Metatarsus dorsalwärts eröffnet wird. 
Lineare Vereinigung der Wunde. 

Exartikulation der fünften Zehe 
samt ihrem Metatarsus. Bildung eines 
seitlichen Lappens nach W a 1 1 h e r. 

Der Operateur umfasst die abduzierte fünfte 
Zehe und setzt die Schneide des Messers senkrecht 
auf die Interdigi talfalte zwischen den beiden Zehen 
auf, worauf die Weichteile des Zwischenraumes 
mit sägenden Zügen des Messers näher dem Meta- 
tarsus der fünften Zehe bis an den Tarsus durch- 
irennt werden ; hier angelangt, wird bei Abduktion 
der Zehe und des Metatarsus in das Gelenk zwi- 
schen fünftem Metatarsus und Os cuboideum ein- 
gedrungen, worauf die Zehe bis zum rechten Win- 
kel und darüber im Gelenke nach aussen geknickt 
wird. Der Operateur umschneidet die Tuberositas 
metatarsi knapp am Knochen und trennt, wieder 
mit sägenden Zügen, die Weichteile von der Aus- 
senseite des Metatarsusknochens so weit ab, bis 
die Haut der äusseren Seite zur Deckung der ge- 
setzten Wunde genügt: der Lapjjen wird von der 
Wunde aus quer ausgeschnitten. 

Auch mittelst des Ovalairschnittes kann die 
fünfte Zehe im Tarsometatarsalgelenke ausgelöst 
werden, dabei kann die Spitze des Ovals, wie an 
der grossen Zehe beschrieben, am Dorsum pedis 
angelegt werden ; ganz zweckmässig kann man 
auch die Spitze des Ovals, sowie den Längsschnitt 
an den schlichen Fussrand verlegen. 



lOI 



Kj. Ki. Kl. Cu^ 
^ 



^ 



M m w r 



Fig. 85. Verlauf der Lisfranc'schen Gelenklinie. 

(Nach van Walsem.) 

Cu. Os cuboideum. 

Ri Ks Ks Ossa cuneiformia. 

I II III IV V. Artikulationsstelle der betreffenden Metatarsus- 

Knochen. 
I. Metatatarsus der grossen Zehe. 



Absetzung des Fusses im Tarsometatarsalgelenke. 

Lisfranc*sche Operation. 

Es ist wichtig, dass man sich die Enden der 
tarso-metatarsalen Gelenklinie am medialen und 
lateralen Fussrande an die Oberfläche projiziere. 
Das laterale Ende entspricht dem Punkte knapp 
hinter der stets palpablen Tuberosität des 
fünften Metatarsus, während das mediale 
Ende zwei Querfinger breit vo-r dem prominen- 
ten Höcker des Osnavicularezu liegen kommt. 

Die tarso-metatarsale Gelenklinie stellt nicht 
eine quere Verbindung zwischen den beiden er- 
wähnten Endpunkten dar, sondern zeigt einen 
komplizierten Verlauf ; vom Metatarsus quin- 
t u s zieht das Gelenk im Winkel von etwa 45^ 
nach vorne, wendet sich entsprechend der Basis 
des vierten Metatarsus medialwärts. Das folgende 
Gelenk zwischen drittem Keilbein und der Basis 
der mittleren Zehe ist rein quer gestellt und springt 
etwas peripherwärts vor. Die zentral vorgescho- 
bene, ebenfalls quere Artikulation der zweiten 
Zehe liegt genau in der Verlängerung der Gc^lenk- 
linic zwischen Metatarsus IV und Os cuboideum. 
Das erste Keilbein prominiert nach vorne (Tab. 8, 
Fig. 85). 



Tab. 8. Lisfranc'sche Gelenklinie. 
Cu. Os cuboideum. E,. M., K. Ossa cuneiformia. I. Mela- 
t«raui der grossen Zehe. 

Ausführung der Operation. Prinzip 
derselben: Dorsale Eröffnung der Gelenke und 
Bildung eines Hautniuakellappens an der Sohle 
durch Ausschnitt von der Wunde her. 

Der Operateur steht an der Peripherie des zu 
amputierenden Fusses. Er umfasst denselben von 
der Sohle her, markiert mit Daumen und Mittel- 
finger die Endpunkte der Lisfranc'schen Gelenk- 
hnie. Zunächst wird von diesen Endpunkten — 
medial daumenbreit vor dem Tuber naviculare, la- 
teral knapp hinter der Tuberositas melatarsi 
quinti — , entsprechend dem Fussrande je ein 
Schnitt bis über die Köpfchen der Metatarsen, 
durch Haut und Faszie bis in die Muskulatur ge- 
führt. Ein flach nach vorne konvexer, über das 
Dorsum pedis geführter Schnitt verbindet die hin- 
teren Endpunkte der Lateralschnitte. Nach Durch- 
trennung der Haut und des Untcrhautzellgewebes 
retrahiert sich der dorsale Hautlappen um ein 
geringes. An der Retraktionsslelle werden die 
Sehnen und Muskeln des Fussrückens genau der 
Richtung des Hautschnittes entsprechend durch- 
trennt. Es liegt nun am Fussrücken das Skelett 
und der Bandappparat der Gelenke in geringem 
Umfange frei vor. Man schlitzt die zarten dorsalen 
Kapseln der Gelenke bei leichter Plantarreflexion 
des Fusses. Die Eröffnung der Gelenke beginnt 
stets am Lateralrande, an der Artikulation 
zwischen Metatarsus V und lateraler Facette des 
Os cuboideum, da dieses leicht auffindbar ist, 
wenn man das Messer hinter der Prominenz des 
fünften Metatarsus einsetzt und den Schnitt schief 
nach vorne und innen zu führt. Nach Berg- 
mann fällt dieses Gelenk mit der Richtung einer 



Exartikulation des Fusses nach Lisfri 



\ 



Fig. 86. Der Fuss ist im UsfrHuc'schen Gelenke nach abwärtB ge- 
knickt. Uildung des plRntarenHautmuslcellappenn durch AusBchnitt 



I 



Fig. B6a. Stumpf naoh Lisfranc. 



I04 

Linie zusammen, welche von der Tuberositas 
metatarsi V zum Köpfchen des ersten Mitlelfuss- 
knochens ziehend gedacht wird. Ist dieses erste 
Gelenk eröffnet, so ergibt sich der Verlauf der 
ganzen komplizierten Gelenklinie aus den erwähn- 
ten Merkmalen dieser. Der Operateur wendet also 
das Messer mehr gegen die Mittellinie des Fusses 
und eröfnet die fast quer gestellte Gelenklinie 
zwischen Os cuboideum und Mctatarsus IV. Das 
folgende quere Gelenk springt gegen die Peri- 
pherie etwas vor. Die ebenfalls quergestellte Ge- 
lenklinie zwischen dem zweiten Metatar.sus und 




Fig. 87. 
1 und Ausdehnung dei 



mittlerem Keilbeine ist leicht zu finden; man 
braucht bloss die Gelenklinie des Metatarsus IV 
zu verlängern, um die Höhe des Gelenkspaltes zu 
bekommen (Fig. 85). Das Gelenk zwischen erstem 
Metatarsus und Keilbein ist peripherwärts vor- 
geschoben; man muss durch kurze, gegen den 
Knochen gerichtete Schnitte die Gelenkfuge bloss- 
zulegen suchen. Es werden die longitudina! ge- 
stellten Gelenkfugen ebenfalls eröffnet und 
bei zunehmender plantarer Knickung des Fusses 
die kurzen Bandappparate, die die Knochen in der 



lO! 



Tiefe aneinander fixieren, sowie die Bänder der 
Sohle, soweit sie in den Bereich des Schnittes fal- 
len, durchtrennt, bis der ganze Gelenkskomplex 
maximal zum Klaffen gebracht werden kann. Es 
erübrigt nur noch den plantaren Lappen zu bil- 
den; derselbe soll derart zugeschnitten werden, 
dass er, seiner Basis entsprechend, die Weichteile 
der ganzen Sohle enthält; die Substanz des Lap- 
pens soll gegen die Begrenzung desselben all- 
mählich abnehmen, so dass er an seinem Ende nur 
aus Haut und Unterhautfettgewebe besteht und 
auf diese Weise leicht mit der stets zarten Haut 
des Fussrückens vereinigt werden kann. 

Man schneidet mit einem längeren Messer 
flach durch die Sohle, umgeht am Metatarsus- 
köpfchen der grossen Zehe die Sesambeine und 
schneidet, wenn man die Höhe der Köpfchen pas- 
siert hat, quer aus (Fig. 86). 

Am Stumpfe sind die Art. Art. dorsalis pedis 
und plantaris int. zu unterbinden. 

Die Stümpfe nach L i s f r a n c (Fig. 86 a) ge- 
ben gute funktionelle Resultate. Der Lappen ist 
derb und gut gepolstert, die Narbe ist an der Dor- 
salscite ausser dem Bereiche der Gehfläche ge- 
legen. Die Extensoren des Fussgelenkes (M. ti- 
bialis anticus, peroneus brevis), wichtig 
als Antagonisten des Triceps surae, sind in 
ihren Ansätzen erhalten. 

Amputatio intertarsea. 

Eröffnung des Gelenkes zwischen der vorderen 
Fläche des Os naviculare und den drei Keilbeinen; 
quere Durchsägung des Os cub. in der lateralen 
Verlängerung des eben erwähnten Gelenkes. Die 
Hautschnitte wie bei Lisfranc; das Gelenk vor 
dem Os naviculare, an der dreifach facettierten 
Gelenkfläche des Naviculare als solches leicht 
kenntlich, wird vom Dorsum pedis her eröffnet und 




I 



Tab. 9. Chopart'sche Gelenklinie. 

T. Talus. N. Os naviculare. K. C»lcBneus. C. Os cuboideum. 

L. Llgam. calcaneo-naviculare. 

zum Klaffen gebracht; das Periost an der Dorsal- 
fläche des Os cuboideum wird quer eingeschnitten 
und der Knochen quer mit der Phalangensäge 
durchircnnt. Abknickung des Fusses und Aus- 
schneidung des Lappens wie bei Lisfranc. 

Exarticulatio pedis intettarsea. Operation 
nach Cbopart. 

Die Articulatio talo-navicularis und 
calcaneo-cuboidea stellen eine annähernd 
quere Fuge dar, in welcher der Fuss innerhalb 
des Tarsus abgesetzt werden kann. Das Ende der 
Gelenklinie am medialen Fussrande ist knapp 
hinter dem Tuber ossis navicularis ge- 
legen; lateralwärts treffen wir gerade in die Ar- 
ticulatio caicaneo cuboidea, wenn wir daumenbreit 
hinter der Tuberositasmetatarsi quinti 
quer einschneiden. Das C h o p a r t ' sehe Gelenk 
stellt keine quere Verbindung dieser beiden End- 
punkte dar, sondern ist S-fÖrmig geschwungen. 
Der Taluskopf ist mit seiner Konvexität nach vorne 
gerichtet, die vordere Gelenkfläche der Kalkaneus 
dagegen ist konkav gehöhlt (Tab. 9). Das Liga- 
mentum calcaneo-naviculare inter- 
Qsseum sichert nach Durchtrennung der Kapsel 
den Zusammenhang der Knochen. 

Stellung des Operateurs wie bei Lisfranc. 
Seitliche Begrenzungsschnitte des Plantarlappens. 
Die hinteren Endpunkte dieser werden durch einen 
quer über den Fussrücken ziehenden Schnitt ver- 
bunden ; stets wird zuerst das Gelenk zw^ischen 
Taluskopf und Kahnbein eröffnet. Dieses Gelenk 
ist nicht zu verfehlen^ man kann sich ebenso nach 




;,lf). At«l I «*■<<'*' 



I07 



dem promin ierenden Taluskopf, vor dem man 
quer einschneidet, als auch nach der Tuberositas 
navicularis, hinter welcher einzugehen ist. 
orientieren. 

Um den Schlüssel des Chopa rt ' sehen 
Gelenkes {Ligament, calcaneo-naviculare inter- 
osseuin) zu durchtrennen und die Articulatio 
calcaneo-cuboidea zu eröffnen, setzt man 
die Spitze des Messers in das laterale Ende der 
bereits offenen Articulatio talo-navicula- 
ris, wendet die Schneide gegen die Mitte der klei- 
nen Zehe und durchtrennt mittelst eines Druckes 
das straff gespannte Band. 

Der Fuss wird in der eröffneten Gelenklinie 
abgeknickt; die Ränder der Fusssohle werden im 
Bereiche des Schnittes durchtrennt und der Lap- 
pen aus der Sohle wie bei der Lisfranc'schen 
[■ Operation, nur entsprechend kürzer, querfinger- 
Tbteit zentral von den MetatarsuskÖpfchen ausge- 
ichnitten. Am Stumpfe unterbinden wir die Art. 
rt. dorsalis pedis, plantaris int. und ext. 

Hält man sich nicht strikte an die gegebenen 
_R.egeln, so kann es vorkommen, dass man, anstatt 
, ins Gelenk, zwischen Talus und Os navi 
lare zu treffen, in das Gelenk zwischen der vor- 
deren Fläche des Navikulare und den drei Keil- 
beinen kommt. Die Zurücklassung des Kahn- 
beines wäre schliesslich kein Unglück, da mit die- 
sem der Ansatz des Muse, tibialis posticus erhal- 
ten bleibt. J o b e r t hat diese Enucleatio 
praescaphoidca als Methode empfohlen. 

Der Stumpf nach der Ch«part' sehen Ex- 
artikulation hat die Tendenz, in Spitzfussstellung 
sich zu fixieren. Diesem Mangel sollen die Modi- 
fikationen des Verfahrens, die J o b e r t * sehe E x - 
articulatio praescaphoidca, sowie die 
Amputalio intertarsea (pag. to8) wirksam begeg- 
nen, indem mit dem Os naviculare der an diesem 



I 
I 



V io8 

^P Knocl 



Knochen inserierende Muse, libialis posticus er- 
halten bleibt, wodurch eine im Sinne der Dorsal- 
flexion wirksame Kraft gewonnen ist. 

Enuclealio pedis sab lalo. 
(Textor. Günther, Malgaigne.) 

Entfernt man nach Enukleation des Kusses 
im C h o p a r t ■ sehen Gelenke noch den Kalkaneus, 
so bleibt vom Tarsus bloss der Talus im Zusam- 
menhang mit dem Bein; diese Art der .Auslösung 
des Fusses, Exarticulatio pedis sub talo 
genannt, wurde von Malgaigne als typische 
Operation geübt und eingeführt. 

Bei der ursprünglichen Methode war die 
Schnittführung ahnJich wie bei der Operation 
nach Syme (pag. 123), doch wurde der dorsale 
Hautlappen bis über das C ho pari 'sehe Gelenk 
geführt. Der Fuss wurde im Chopart abge- 
tragen und hierauf das Fersenbein exstirpicn. 

Die beste Schnitiführung zur Enucleatio 
sub talo ist die nach Günther, welcher zur 
Deckung der Wunde einen medialen Lappen, der 
bis in die Sohle reicht, verwendet. 

Der Schnitt (Fig. 88) beginnt an der Tu- 
berositas calcanei gerade in der Mittellinie 
in der Ferse, zieht von da bogenförmig unter dem 
Malleolus externus und wendet sich in der Hohe 
des Chopart "sehen Gelenkes medialwärts. zieht 
quer über den Fussriicken und in direkter Fort- 
setzung über den inneren Fussrand zur Sohle: 
in der Mitte dieser angelangt, wird der Schnitt 
in scharfem Winkel nach rückwärts sich wendend, 
durch die Haut der Ferse bis in den Ausgangs- 
punkt am Tuber calcanei geführt. 

Der Schnitt dringt allenthalben bis auf den 
Knochen. 



109 



Vorerst wird das Gelenk zwischen Talus- 
kopf und Os naviculare eröffnet und im 
Sinus tarsi die Verbindung zwischen Talus 
und Kalkaneus getrennt; ist auf diese Weise 
auch die untere Hache des Talus frei, so wird, 
während der Fuss um seine Längsachse nach 




I 



aussen gedreht wird, der vorgezeichnete Lappen 
knapp am Knochen von der Innenfläche des Fer- 
senbeines abgelöst (Fig. 89J. 

Bei Eröffnung des Gelenkes zwischen Talus- 
kopf und der Konkavität des Os naviculare 
soll die Articulatio calcaneo-cuboidea 
nicht in den Bereich des Schnittes kommen; eben- 
so muss das Gelenk zwischen der Rolle des Talus 
und dem Unterschenkel geschont bleiben. 




I 



Amputation des Unterschenkels. 

Die Absetzung des llnterschenkeis kann in 
beliebiger Höhe vorgenommen werden. Man war 
in früherer Zeit gewöhnt, den Unterschenkel unter 
allen Umständen im oberen _ 

Dritteile, fünf Querfinger unter 
dem Kniegelenke, am „Orte 
der Wahl" zu amputieren. 
Diese Methode sollte es er- 
möglichen , nach erfolgter 
Heilung den Stelzfuss in An- 
wendung zu bringen, auf dem 
das Knie in gebeugter Stellung 
betjnem aufruht. Heutzutage 
haben wir es zum Prinzipe 
erhoben, bei der Amputation 
des Unterschenkels möglichst 
konservativ vorzugehen, und 
die Absetzung mit denkbarster 
Schonung der gesunden Par- 
tien des Beines vorzunehmen. 
Wir amputieren auch am 
Unterschenkel nicht mehr am 
jOrte der Wahl', sondern 
stets am „Orte der Xot- 
wen digkeit". 

Wenn der Aniputations- 
stumpf zur Stütze dienen soll, 
muss ereine breiteGehtInchebe- Fig. <)0. 

sitzen und die Last des Körpers M n i gai gn e- St u m p f. 
schmerzlos ertragen können. 

Nach den an anderen Glicdinassen üblichen Me- 
thoden der .\mputation mit Bildung der Manschette 
oder von Weichteülappcn, sehen wir mit der Zeit 
am Stumpfe Erscheinungen der Atrophie auftreten, 
die vermöge der so bedingten Formveränderung 
seine Tragfähigkeit gefährden. Derartige Stümpfe 



r 

^B sind 

V schm 



sind überdies stets mehr oder minder druck- 
schmerzhaft. Diese Erscheinungen vermisst man 
an Stümpfen, bei denen an die Sägefläche ein! 
Knochenstück zur AnheÜung gebracht und aufj 
diese Weise ein Verschluss der Markhöhle des' 
amputierten Knochens erzielt wurde, bei den sog. 
osteoplastischen Amputatiuns verfah- 
ren. Stümpfe nach der Pi rogoff 'sehen Un- 
terschenkelamputation (pag. 125) lassen 
selbst nach Jahren keine Veränderungen erkennen, 
sie sind m vollendetem Maasse tragfähig geblieben. 
Bier hat das Problem, in der Diaphyse des Un- 
terschenkels, die gleichen, dauernd tragfähigen 
Stümpfe zu erzielen, in glücklicher Weise gelöst. 
Ursprünglich wurde nach geheilter, gewöhnlicher 
Unterschenkelamputaiion eine Keilexzision aus 
dem Knochen in der Weise ausgeführt, dass das 
Stumpfende bis zum rechten Winkel umgeknickt, 
nach der Heilung eine Art Fuss darstellte, auf 
dem der Kranke eine entsprechende Stütze fand. 
Zur Gehfläche diente also die Hinlerseite der 
Unterschenkelknochen in ihrer natürlichen Ver- 
bindung mit den deckenden Weichteilen. 

Aus weiteren Versuchen ergab sich die be- 
merkenswerte Tatsache, dass die Tragfähigkeit 
eines Stumpfes ausschliesslich von der Versorgung 
der Sägefläche des Knochens abhängig ist. Der 
Verschluss desselben durch ein Periost-Knochen- 
stück ist von entscheidender Bedeutung. Ebenso 
wichtig ist die Situierung der Narbe, sowie die 
Forderung, dass die zur Gehfläche dienenden 
Weichteile in ihrer natürlichen Verbindung mit 
dem Knochen belassen werden. Eier hat seine 
ursprüngliche Methode verlassen und eine ein- 
zeitig ausführbare osteoplastische .'\mputation des 
Unterschenkels beschrieben. 

Doch sind es nichi nur die osteoplastischen 
Methoden, die tragfähige Stümpfe liefern. 



1 



j 



113 



Hirsch hat gezeigt, dass bei geeigneter m e - 
chanischer Nachbehandlung gewöhn- 
liche Diaphysenstümpfe tragfähig werden, nament- 
lich wenn man bei der Amputation Rücksicht dar- 
auf nimmt, das Periost in der Höhe der Sägefläche 
abzuschneiden. Bunge hat überdies die Aus- 
löffelung des Knochenmarks bis auf eine 
kurze Strecke ober der Knochenwundfläche em- 
pfohlen. So resultiert durch Wegfall des promi- 
nierenden Mark- und Periostkallus eine glatte 
Narbenfläche des Knochens, die bei entsprechen- 
der Nachbehandlung als gute Stütze dient. 

Auch die Bruns*sche subperiostale 
Amputation des Unterschenkels (pag. 
122) gibt hinsichtlich der Tragfähigkeit gute Re- 
sultate. 

Von Methoden kommen bei Amputation des 
Unterschenkels zur Anwendung: 

Der zweizeitige Zirkelschnitt mit 
Bildung einer Manschette. 

Zweiseitliche, gleichoderungleich 
grosse Hautmuskellappen. 

Ein vorderer H autperiost läppen 
und hinterer kurzer Hautmuskellap- 
pen aus der Wade (Heine). 

Ein vorderer innerer Haut-Periost- 
Knochenlappen (Bier-Eiselsberg). 

Ein vorderer und hinterer gleich 
langer Haut - Muskel - Periostlappen 
(Bru ns). 

Bei den supramallcolären Amputationen: 

Ein Lappen aus der Haut der Lerse 

(S y m e). 

Ein Haut-Knochen -Periostlappen 
aus der Ferse (Pirogoff). 

Zuckerkandl, Opttrationslehre. R 




Tab. lO. QuL-rsch 

Unterschenk el 
t. Tifaia. f. Ftbul«. 
E. Gruppe der Extensoren (TiWalU i 

com. Ext. hallucU). 
S, Muse, soleui. G. Muse. | 
T. p. MuBc. tibiatis ponticui. 
Pr. Gruppe der M. peronei. 
T. a. Art. tibialis anticH mit der entsprechenden 

dem N. peroneus profundus, 
T. Art, tibialis postica mit den enlsprecli enden 

dem Nervus tibialis posticus. 
P. Art. und Vena peronea. 

Amputatioa des Unterschenkels mit dem zwcizeitigenfl 
Ztrkclschnitl. 

Zirkulärer Hautsclinitl. Der Assistent rotiert 
das Bein gegen den OpcratLur. Dieser beginnt I 
an dem ihm entferntesten Punkte die Präparation 
der Manschette; er umkreist, indem er zu sich 
präpariert, die ganze Peripherie. Ist die Man- 
schette in entsprechender Hohe frei präpariert und 
umgeschlagen, liegt die Umschlagsielle in einer 
Ebene, so wird die Muskulatur durchtrennt. 
Schnitt durch die Muskulatur der Wade in drei 
Tempos. Es folgt nun der Schnitt durch die 
Muskulatur, die zu beiden Seiten dem Zwischen- 
knochenbande aufliegt. 

Dieser kompliziertere Schnitt soll exakt in 
einer Ebene gefühn werden, damit nicht die Ge- 
fässe in verschiedenen Höhen mehrfach durch- 
trennt werden. Zur Ausführung der sogenannten 
Achtertour wird das Messer horizontal mii der 
Basis der oberen Fläche der Tibia derart aufge- 
legt, dass die Spitze gegen den Operateur gerichtet 
ist. Das Messer wird nun stets in horizontaler 
Richtung von der Basis zur Spitze ausgesogen, 
knapp an der Tibia in den Zwischenknochenraum 
bis an das Heft eingestossen, und schneidet die 
Weichleile zwischen beiden Knochen durch. Der 
Operateur zieht nun, an der FibtJa angelangt, das 



'■h' 



115 

Messer vom Heft zur Spitze aus, uriikreist die 'Fi- 
bula und stösst in horizontaler Richtung das Mes- 
ser mit abgewendeter Spitze und nach oben ge- 
wendeter Schneide abermals in den Zwischen- 
knochenraum ein und durchtrennt endlich, von der 
Fibula gegen die Tibia schneidend, etwa noch vor- 
handene Muskeln. 

Der Operateur greift mit dem Zeigefinger und 
Daumen in die Wunde, umfasst das Zwischen- 
knochenband, um sich von der erfolgten queren 
Durchtrennung aller Muskel zu überzeugen, und 
durchschneidet an beiden Knochen zirkulär das 
Periost. 

Zur Absägung rotiert der Assistent das 
Bein nach einwärts. Die Säge wird bei einwärts 
rotiertem Beine der Tibia aufgelegt, doch derart 
geneigt, dass die Fibula auch alsbald in den Be- 
reich der Säge kommt. An der Tibia wird durch 
vorsichtiges Sägen eine Furche geschaffen. Hat 
das Sägeblatt einmal die sichere Bahn, so wird 
auch die Fibula in den Bereich der Säge gebracht, 
und beide Knochen werden gleichzeitig durch- 
trennt. Das Knochenmark wird auf kurze Strecke 
ausgelöffelt. 

Am Stumpfe (Tab. lo) sehen wir die Quer- 
schnitte der beiden Knochen, das Lig. interosseum 
zwischen beiden ausgespannt. Nach vorne, dem 
Bande aufliegend, die Gruppe der Strecker, an der 
entgegengesetzten Seite die Beuger. Um das 
Wadenbein ist die Gruppe der Peronaei sichtbar. 
Die mächtigen Muskelmassen der Wade bilden 
die oberflächlichste Schicht an der Beugeseite. 
Zwischen Wadenmuskulatur und den Beugern ver- 
laufen die Art. tibialis post. und peronea. Der 
oberen Seite des Lig. interosseum auflie- 
gend, sieht man die Art. tibialis antica. Das 
Zentrum der ganzen Figur wird vom M. tibia- 
lis posticus gebildet, der als Orientierung beim 
Aufsuchen der Gefässe benützt werden kann. Vor 

8* 



diesem finden wir durch das Zwischenknochen- 
band vom Muskel getrennt die Art. tibialis 
antica, seiner unteren Seite dicht angelagert 
tibial- und fibularwärts die Arteriae tibialis 
postica und peronea. 

Lappenamputationen am 

Unterschenkel. 
1, Zwei seitli che, gleich 
lange Hautlappe ii. Die Basis 
der Lappen entspricht der Höhe, 
in welcher die Absetzung erfolgen 
soll; an der Vorderseite atossen 
die Lappen entsprechend der 
Tibiakante zusammeii; die Form 
der Lappen wird mit dem Messer, 
bis auf die Faszie dringend, vor- 
gezeichnet, worauf die Lappen 
von der Unterlage präpariert 
und aufgeklappt werden (Fig. 7*^)- 
Die Muskelschnitte sind in der 
angegebenen typischen Weise 
senkrecht auf die Achse des 
Beines zu fflhren. Wir durch- 
trennen in erster Linie die Mus- 
kulatur der Wade in dreiTempis, 
dann die des Zwischenknochen- 
raumes mit der Achtertour. Ab- 
sügLing der Knochen wie oben. 
Um das Vorragen der spitzigen 
'''K- *'■ vorderen Kante der Tibia nach 

Schnitte zur Ampu-^bgägung Zu verhindern, wird 
" '°"he ^kel " ^^'dieselbe abgekneipt oder besser 
a)Zirk<:l.chni«^urAm-^^gf^&'; . '-" '^'^^^l" Zwecke 
putation am Orte Wird die K.ante, noch elie der 
der Wahl, Knochen abgesetzt ist, in schiefer 

b) Seitliche Lappen- Richtung von oben nach unten 
schnitte. hinten in einige Tiefe eingesägt. 



117 

Wird nun die Tibia quer durchtrennt, so fällt ein 
Stückchen des Knochens an der Crista tibiae gan2 
aus, wodurch die vordere Prominenz beseitigt er- 
scheint. 

2, Zwei seitliche Hautmuskellap- 
pen. Form der Lappen wie im vorhergehenden 
Falle. Schnitt durch Haut und Faszie bis auf den 
biossliegenden Muskel ; ist die Haut retrahiert, 
so werden die Lappen entweder durch Transfixion 
oder durch Schnitt von aussen nach innen herge- 
stellt. Sind die Lappen aufgeklappt, so wird die 
Muskulatur mit der Achlertour umschnitten und 
der Knochen in der Höhe der Lappenbasis durch- 
sägt. 

Soll ein einziger seitlicher Lappen 
gebildet werden, so wird er entsprechend länger 
und breitbasig angelegt. Derselbe kann aus 
Haut, an der Innenseite aus Haut und Periost, 
endlich aus Haut und Muskel gebildet werden; 
ist der Lappen abpräpariert, so wird an der ent- 
gegengesetzten Peripherie des Unterschenkels, 
die beiden Enden des Lappens verbindend, ein 
Schnitt zirkulär durch die Haut geführt und nach 
Retraktion derselben die Muskulatur in typischer 
Weise durchtrennt. 



Amputation des Uolerscbenkels nach Heine. 

Vorderer längerer H au t- Per i os t- 
lappen, hinterer kurzer Haut- Muskel- 
lappen. Breiter, viereckiger Lappen mit abge- 
rundeten Ecken aus der Vorderseite des l'ntcr- 
schenkels (Fig. 92, 93). An der Stelle, wo 
der Lappen nach Durchtrennung der Haut sich 
retrahiert, wird das Periost der vorderen Tibial- 
fläche parallel der unteren Begrenzung des Lap- 
pens gegen die Tibia von der Unterlage abpräpa- 
riert und das Periost an der Tibia, entsprechend 




ii8 

der seitlichen Begrenzung dieser, der Länge nach! 
gespalten. Während der Ablösung des Lappeiii 
wird das Periost mittelst Raspatorium vom Kno- 
chen abgehebeh und bleibt so in Verbindung mit 




Schnittführungrur Amputjuion des UiiterschcnkelB 

nach Heine 

Vorder- und Seitenansicht. 

der abgelösten Haut. Das Bein wird nun, nach- 
dem der vordere Lappen bis an seine Basis prä- 
pariert ist, erhoben und an der Rückseite des 
Unterschenkels ein kürzerer, bogenförmiger Lap- 
pen, aus der Haut und Muskulatur der Wade be- 




stehend, durch Schnitt von aussen nach innen her- 
gestellt. Es folgt die Durchschneidung der Mus- 
kel im Zwischenknochen räume und die Absägung 




Fig. 9i. Fig. 95. 

Osteoplastische Un tersclienk e 1 amputation. 
1 51g. 94. Hautlappcn, Uinachneidung dci Periosts. 
^ Flg. 95. Periostknaclienlappeii aus der Schienbeinfläche, nach 
aufwärt» geschlagen. 
in der typischen Weise. 
' König sägt bei der Amputation am Unter- 

l Schenkel, um die Fibula aus dem Stumpfe zu elt- 
linimeren, diese 5 — 6 cm höher als die Tibia mit 
yder Stichsäge weg. 



Osteoplastische Amputation des Unterschenkels 
nach Bier-Eiselsberg. 




Osteoplastisulie L ntc rs ch enkela mpu tati on. 

Kig. 96. LJnlerschenkel, entsprechend der UmachUgstelle dei 

Knochen läppen 8 abgesetzt. 

Ein vorderer innerer Hautlappeiij 
dessen Basis die Hälfte des Unterschenkelumfan- 
ges, dessen Länge dem Durchmesser des Unter- 




schenkeis entspricht, wird umschnitten. Der so 
gebildete zungenformige Hautlappen wird von der 
Unterlage abpräparierl und nach aufwärts ge- 
schlagen (Fig. 94). 

Das Periost über der Tibia wird, der Spitze 
des Lappens entsprechend, quer eingeschnitten und 
an den Kanten der Länge nach gespalten. Ent- 
sprechend dem Querschnitte wird ein kleiner Keil 




Osteoplastische Unter schenk eUmpu tat ion. 
Fig. *)&. AmputalionsBlumpr. 

aus dem Knochen ausgesägt und von der so ge- 
schaffenen Rinne aus parallel der vorderen Fläche 
des Schienbeines eine 2 — 4 mm dicke Lamelle aus 
dieser gesägt. Die Länge des Knochenlappens 
beträgt 5 — 8 cm, je nachdem nur die Sägefläche 
der Tibia oder auch die der Fibula gedeckt wer- 
den soll. 

Ist die Lamelle des Knochens in entsprechen- 
der Länge ausgesägt, so wird dieselbe an der 
Basis eingebrochen und nach oben geklappt 
(Fig. 95)- 

Die seitlichen Längsschnitte am Perioste 
werden wenige Centimeter nach aufwärts ver- 




längen-; indem' man das Periost über der Basis 
des Knochenlappens um ein geringes von der 
Schienbetnflächc abhcbelt, ist der Lappen ent- 
sprechend mobil geworden. 

Die beiden oberen Endpunkte des Haut- 
iappens werden durch einen um die hinlere Peri- 
pherie des Beines geführten Halbzirkelschnitt ver- 
bunden, und in derselben Ebene erfolgt die Ab- 
setzung des Unterschenkels nach den Regeln der 
Kunst. Der Periostknochenlappen lässt sich wie 
ein Deckel über die Sägefläche breiten und 
wird hier nach Unterbindung der Gefässe, mit 
Seidennähten, die das Periost des Lappens an das 
des Tibiasstumpfes und an die Muskeln heften, 
fixiert. 

Die Hautwunde wird durch Nähte geschlos- 
sen (Fig. 97, 98). 



„Subperiostale" Ampulalion des Uoterschenkets 
nach BruQS, 

Der Operateur retrahiert die Haut am Unter- 
schenkel und durchtrennt mit einem Zirkelschnitte 
alle Weichteile bis auf den Knochen. An der 
Innen- und Aussenseite wird der Tibiakante, resp. 
der Fibula entsprechend je ein 4 cm langer Längs- 
schnitt angefügt. Von diesen Längsschnitten aus 
werden die Knochen mit dem Raspatorium sorg- 
fältig aus der Periosthülle geschält, so dass 
in den Lappen die Muskel in ihrem natürlichen 
Zusammenhange mit dem Periost bleiben. Ent- 
sprechend dem oberen Ende der Längsschnitte 
erfolgt die Absetzung der Knochen; versenkte 
Periostmuskelnähte, und Naht der Haut. Nach 
übereinstimmenden Berichten resultieren bei die- 
ser Methode tragfähige Stümpfe; die gute Form 
derselben ist dauernd und sieht denen der osteo- 
plastischen Verfahren nicht nach. 



^ 



Supramalleoläre AmpulatJon des Unterschenkels 
nach Syme. 

Eröffnung des Sprunggelenkes, Absägung des 
Unterschenkels knapp oberhalb der Malleolen und 
Deckung der Wunde mit einem der Ferse ent- 
nommenen Hautlappen. Der zu operierende 
Kranke befindet sich in Rückenlage. Der Fuss 
wird über die Horizontale erhoben; der Opera- 
teur ist peripherwärts vom Fusse postiert. 



n 



Flg. 11. 

Ampulation nach Syme, Auslosung des Tuber cülcanei 
aus der FcrscnkBppc. 

Während der Operateur den Fuss mit der lin- 
ken Hand an der Ferse fasst und fixiert, schneidet 
er, stets an der linken Seite beginnend, von der 
Spitze des einen Malleolus vertikal gegen die Fuss- 
sohle, dann quer durch die Sohle und wieder senk- 
recht hinauf zum anderen Knöchel, die Weichteile 
bis auf den Kalkaneus durch (Steigbügelschnitt, 




124 

Strupfenschnitt). Ein zweiter Schnitt, der über der \ 
vorderen Seite des oberen Sprunggelenkes an- 
gelegt wird, verbindet die Enden des Steigbiigd- 
schnittes, mit dem er einen rechten Winket ein- 
schliessl, und dringt ebenfalls bis auf den Kno- ' 
chen. Dieser Schnitt soll das Gelenk zwischen der 
Rolle des Talus und der Unterschenkelgabel er- 
öffnen. Um das Gelenk aufklappen zu können, 
müssen jederseits auch die Seitenbänder des oberen 
Sprunggelenkes durchtrennt werden. Der Schnitt 
durch die Kapsel hat demnach p^-Form, wobei 
die seillichen Schenkel die lateralen Bänder 
treffen. 

Erst wenn die Seitenbänder (am äusseren 
Knöchel die Lig. Lig. talo-fibulare ant.. post, und 
calcaneo-fibulare, am inneren Knöchel das Lig. 
deltoideum) durchtrennt sind, wird der Kopf 
des Talus, bei geringer Plantarflexion des Ge- 
lenkes frei; durchtrennt man die hintere Wand 
der Kapsel, so wird die obere Fläche des Fersen- 
beines sichtbar. Der Tuber cakanei wird bei 
maximaler Planlarflexion des Fusses durch dichte, 
senkrecht auf den Knochen gerichtete Schnitte 
aus der Fersenkappe geschält (Fig. 99). 

Ist der Fuss auf diese Weise ausgelöst und 
entfernt, su wird die Gabel des Unterschenkels 
von den Weichteilen befreit, zirkulär umschnitten 
und quer abgesägt. 

Der Operation sind gewisse Nachteile eigen, 
der hohle Fersenlappen ist zur Adaptierung an den 
Unterschenkel nicht recht geeignet, auch ist die 
Höhlung des Lappens für die Ansammlung von 
Wundsekreten förmlich prädestiniert. Wenn die 
Syme'sche Operation auch heute nicht mehr jene 
Bedeutung wie ehedem beansprucht, so verdient 
sie unsere Berücksichtigung, da sich an diese eine 
Reihe von vorzüglich verwendbaren Amputations- 
methoden (Pirogoff, Gritty u. a.) angliedern. 



Amputation des Unterschenkels nach Firogoff. 

Die Pirogoff sehe Operation ist eine 
osteoplastische, supramalleoläre Am- 
putation des Unterschenkels, mit Bil- 
dung eines Hautknorhenlappens ans der Ferse. 
Pirogoff vermeidet die Nachteile und Schwie- 
rigkeiten der Syme 'sehen Operation, indem er 
den Höcker des Kalkaneus nicht auslöst, sondern 



)£r. ^^ 




Amputation nach Pirogoff. I. 
Hautschnitte. 

derart durchsägt, dass dessen hinteres Segment 
im Zusammenhange mit der Haut belassen, in dem 
Lappen enthalten bleibt. 

Die Stellung des Operateurs wie bei 
der Operation nach Syme, ebenso die Schnitt- 
führung durch die Haut. Der Operateur fixiert 
den Fuss mit der linken Hand und schneidet, an 
der linken Seite beginnend, von der Spit:!e des 
einen Malleolus vertikal gegen die Fusssohle 




126 



(Fig. loo), dann quer durch die Sohle und wieder 1 
senkrecht hinauf bis zur Spitze des anderen Mal- 
leolus, die Weichleile bis auf den Knochen durch J 
(Steigbügelschnitt). 

Ein vorderer Querschnitt verbindet 
die Enden des Steigbügelschnittes. In diesem 
Schnitte werden die Sehnen der Strecker quer 
durchtrennt und die Kapsel des Talo-krural- 
gelenkes eröffnet. Um das Gelenk zwischen Talus- 




Uurchsägung dca 



rolle und Unterschenkel zum Klaffen zu bringen, 
müssen die Lateralligamente durchschnitten wer- 
den. Bei Trennung der Seitenbänder soll man, 
namentlich an der Innenseite bedacht sein, die 
Schnitte knapp am Talus zu führen, damit nicht 
die Arteria tibialis post. verletzt werde. 

Ist das Gelenk maximal aufgeklappt, so wird 



die hiniere Kapseiwand des Sprunggeienices sicht- 
bar, nacii deren Durclitretinung die obere Fläche 




Fig. 102. 

Amputation nach Pirogoff. III. 

AblSaung der Weichteile von der Rückseite der Untersclienkel- 

gkbel, Die Schneide des Messers ist gegen den Knochen 

gerichtet. 

des Fersenhöckers freiliegt. Der Operateur, der 
bis zu diesem Momente an der Peripherie des 
Fusses postiert war, wechselt die Stellung, erfasst 




i 



I 



lab. 11. Amputation nach firogott. 
(Rechter Fiiss.i 
Konfiguration der Wunde nach erfolgter Absetzung. Mkn I 
überaiehl die Sägeflachen der linterschenkelknochen (T. F,),J 
den herabhängenden Fersenlappen mit der Schnitldärhe dei ' 
Kalkaneus (C). An der Inneniieite dea Lappens die GefiMe 
Art. und Vena libialifl postica (Tp.). An der Streckseite dei 
Unterschenkela zwischen Estensur hallucia 1. und Extenaor 
digit. com, die Art. tibialia ant. (T. a.K 

den Fuss mit der linken Hand und setzt die 
Säge der oberen Fläche des Fersenhöckers auf 
(Fig. loi). j 

Der Fersenhöcker wird genau entsprechen^! 
der Ebene des Steigbügelschnittes durchsägt,:! 
worauf der Fuss abgesetzt erscheint. Die Unter- 1 
Schenkelgabel wird nun zur Absägung vorbereitet, 
indem die Weichteile dicht am Knochen vorerst 
an der Rückseite abgelöst werden ; dieser Schnitt 
bedarf besonderer Sorgfalt, damit nicht die für 
die Ernährung des Fcrsenlappens so wichtige Art. 
libialis postica dabei durchtrennt werde. Der 
Operateur fasst den Fersenlappen zwischen Dau- 
men und Zeigefinger der linken Hand, biegt den 
Lappen maximal nach rückwärts und trennt die 
Weichteile von der Hinterseite der Tibia derart 
ab, dass er die Schneide des Messers direkt ge- 
gen den Knochen wirken lässt (Fig. 102). 

An der Vorderseite genügt es, die Sehnen et- 
was zurückzusireifen, worauf die Ifnterschenkel- 
knochen knapp oberhalb des Ansatzes der Mal- 
leolen zirkulär umschnitten werden. 

Zur Absägung wird das Bein abermals hori- 
zontal gelagert, der Operateur stellt sich wie zur 
Amputation, so dass das zu amputierende Glied 
zu seiner Rechten fällt. Ein Assistent erfasst den 
äusseren Malleolus mit der Langenbeck'schen 
Zange, worauf die Absägung, quer auf die Längs- 
achse des Unterschenkels vor sich gehen kann 



■31^ rfC 



w..^§ 



129 

(Fig. 103). Die Sehnenstümpfe werden mit der 
Pinzette gefasst iind im Niveau der Wunde mit 
der Schere abgetrennt. Die Gefässe durch Ligatur 
geschlossen. 

Es handelt sich da bloss um die Art. tibialis 
antica und postica. Die erstere ist an der oberen 
Fläche der Tibia, der Sehne des Extensor hallucis 
anliegend, leicht auffindbar. Wenn bei der Ope- 
ration korrekt vorgegangen wurde, so soll der 
Querschnitt der Art .tibialis postica an der Innen- 
seite des Fersenlappens, etwa in der Mitte des 
senkrechten Schenkels des Steigbügelschnittes, 
gefunden werden (Tab. 11). 

Zur Vereinigung der Wunde wird die Ferse 
um 90^ gedreht und die Sägefläche des Kalkaneus 
an die des Unterschenkels einfach adaptiert oder 
durch Knochennaht resp. perkutane Nagelung 
fixiert. Die Hautwunde wird in querer Richtung 
vereinigt (Fig. 104). 

Die Methode hat gegenüber der tiefen Am- 
putation des Unterschenkels, wie der S y m e * sehen 
Operation unleugbare Vorteile. Die Verkürzung 
ist hier durch die Erhaltung des hinteren Fort- 
satzes vom Fersenbein, welcher den Unterschenkel- 
knochen verlängert, bis auf einen geringen Rest 
korrigiert. Zur Gehfläche wird die derbe, gut ge- 
polsterte Haut der Ferse verwendet. Die Narbe 
liegt nicht im Bereiche der Gehfläche. Der Piro- 
goffstumpf ist von eminenter Tragfähigkeit. 

Schon Pirogoff hat in seiner ersten Ver- 
öffentlichung über den Gegenstand bemerkt, dass 
man nach Führung des Schnittes in der Fusssohle 
sogleich die Durchsägung des Fersenbeines von 
der Sohle aus vornehmen könne (Fig. 105 u. 106), 
um alsdann erst an die Exartikulation im Sprung- 
gelenke zu schreiten; ebenso hat bereits Piro- 
goff den Vorschlag gemacht, dem Ferscnlappen 
eine schiefe Richtung zu geben, um einen grösseren 

Ziickerkandl, Operaiionsleluc. 9 




Teil des Fersenbeines und der Sohlenhaut in den 
hinteren Lappen zu kriegen. Die»c Modifikationen 
wurden von Günther und Lefort im IJetail 
ausgearbeitet. 

Wahrend bei Pirogol'f . 
die Hautschiiitte und die 
Ebenen derbeidenSageflächen I 
senkrecht aufeinander stehen J 
(Fig. 107), wird beiGünther 
der Fersenhöcker schief von 1 
hinten oben nach vorne unten 
durchsägt, ebenso wird die 
Unterschenkelgabel nicht als 
eine Scheibe, sondern als ein 
Keil abgetragen, und zwar 
derart, daas die Basis des 
Keils der hinleren, dieSchneide 
der vorderen Begrenzung der 
Tibia entspricht. (Fig. 108.) 
Selbstverständlich sind dem- 
nach auch die Hautschnitte 
zu modifizieren: der Steig- 
bügelschnitt zieht hier von 
der hinteren Begrenzung der 
Malleolen , nicht senkrecht 
nach abwärts, sondern schiel 
nach vorne gegen die Sohle. 
so daas ein grösserer Teil der 
Sohlenhaut in dem Fersen- 
lappen enthalten ist. 

Der Stumpf ist hier in- Sti 
soferne verändert, als nicht 
nur der Tuber calcanei 
darstellt, sondern als auch ein Teil der Sohle, der 
natijrlichen Gehfläche, dem Stumpfe zur Stütze 
dient. 

Noch breiter wird die Gehfläche, wenn man, 
nach Lefort den Kalkaneus fast horizontal durch- 




Geh fläche 




132 

sägt (Fig. 109). Der Sieigbügelschnitt zieht hier' 
schief nach vorne bis an das C h o p a r t ' sehe Ge- 
lenk, ebenso ist der Dorsalschnitt in einen nach 
vorne konvexen Lappen umgewandelt, der am 
Fussrücken ebenfalls bis über die C h o p a r t ' sehe 
Gclenklinie sich erstreckt. Der Dorsallappen 
wird zuriickpräpariert, das Sprunggelenk eröffnet 
und der Kalkaneus bei maximaler Plantarflexion 
vom Tuber nach vorne in der Richtung gegen den 
Hautschnitt bis in das Gelenk zwischen Kalkaneus 
und Os cuboideum durchsägt. Der Fuss wird 
hierauf im Chopart' sehen Gelenk ausgelöst 
und die Unterschenkelgabel wie oben abgesägt. 

B r u n s durchsägt das Fersenbein horizontal, 
doch bogenförmig. Die Sägefläche des Kalkaneus 
ist konkav, während die der Tibia eine entspre- 
chende Konvexität zeigt. 

Die Grenzen der Le fort 'sehen Operation 
sind selbstverständlich enger als die der typischen 
Methode von Pirogoff; ist das Fersenbein in 
toto gesund, dies ist die Voraussetzung für die 
Anwendbarkeit von Lefort's Operation, so wird 
man es vorziehen, die weniger eingreifende Ex- 
artikulation im Chopart" sehen Gelenke 
wählen. 

Als Vorakt der Pirogoff 'sehen Ampu) 
tion ist die Durchtrennung der AchiUcS^ 
sehne vorzunehmen. Diese wird subkutan ■ 
einer Einstichstelle aus mittelst des TenotoH 
von der Oberfläche her oder in der Richtung z 
Haut durchschnitten. (Vide pag. 211.) 



A mputation nach Pirogoff, modifiziertes Verfaliren 
nach Günther 




I 




Kig. 107. Originalmethude, 



Fig. lOS. Modifikalion nnoh Güiilh 




Fig. 109. Modifikation nach Lefon 



Auslösung des UtKerschenkels un.KniegeleQ,ke, ., 
Ezarliculalio genus. 

Vorderer Hautlappen aus der Streckseite des 
l'nierschenkels. Eröffnung des Gelenkes von der 
Slrcckseite her. Bildung eines kürzeren Haut- 
muskellappens aus der Beugeseite durch Aus- 
schnitt von der Wunde aus. 




Fig. HO. 
1 Kniegelenke. Kontu 






Der Hautlappen ist breitbasig und reicht mit 
seinem unteren Ende bis unterhalb der Tube- 
rositas tibiae. 

Der Operateur steht an der Peripherie des 
Beines; der vordere Lappen wird mit dem Messer 
umschnitten. Die von den lateral am meisten pro- 
minierenden Punkten der Femurkondylen, 
senkrecht nach abwärts geführten Schnitte reichen 



I 





I 




jederseits bis etwa 3 — 4 Querfinger unter die Tu- 
berositas tibiae, in welcher Höhe sie durchl 
einen Querschnitt verbunden werden; die beiden J 
Ecken des so uinschnittenen Lappens sind i ' _ 
rundet. Der Lappen wird von seiner Unterlage bis | 
in die Hohe des Lig. patellae proprium abpräpa- 
riert; der Operateur erfasst mit seiner Linken das J 
im Knie gebeugte Bein am Unterschenkel, durch- 
trennt mit einem queren Schnitt das Ligamen- 
tum patellae und dringt ins Gelenk ein. Es 
werden die Lateralligamente, die Kreuzbänder 
durchtrennt, so dass der Unterschenkel nur noch 
durch die hintere Kapsehvand und die Weichteile i 
der Kniekehle mit dem Oberschenkel in Zusam- 
menhang bleibt. 

Man setzt in der Wunde ein längeres Messer i 
hinter der Tibia ein. wendet die Schneide desselben , 
gegen die Peripherie des Beines und bildet, nach- 
dem man das Köpfchen der Fibula umgangen hat, ■ 
aus den Weichtcilen der Beugeseite einen kurzen ] 
Hautmuskel läppen durch Ausschnitt. So wird die i 
Arteria poplitea erst im letzten Momente der ' 
Operation durchtrennl. 

Die Patella bleibt in Verbindung mit dem , 
dorsalen Lappen. 

Ein Nachteil der Operationsmethode ist die } 
häufig zu beobachtende Gangrän am Rande des | 
Hautlappens. 



Amputation des Oberschenkels. 

Von Methoden können zweckmässig zur An- 
wendung kommen: der zweizeitige Zirkel- 
schnitt mit Manschette, ferner von Lappen- 
schnitten ein vorderer und hinterer gleich grosser 
Hautmuskellappen, ein grösserer vorderer 
und kurzer hinterer Hautmuskellappen. Man 



t37 

kann den Oberschenkel in jeder Höhe amputieren. 
Bei den Operationen im Bereiche der Kondylen, 
wie bei den transkondylären Amputationen kom- 
men osteoplastische Verfahren, zur Er- 
zielung grösserer Tragfähigkeit, zweckmässig • in 
Anwendung. 

Amputation des Oberschenkels mit 
dem zweizeitigen Zirkelschnitt. Das 
Becken des zu operierenden Kranken wird bis an 
den Tischrand vorgezogen. Bei Amputation des 
rechten Oberschenkels steht der Operateur an der 
Aussenseite, bei Amputation des linken Ober- 
schenkels an der Innenseite des Beines, welches 
in horizontaler Richtung fixiert gehalten wird. 

Entspi^echend peripher von derjenigen Stelle, 
an welcher der Knochen durchsägt werden soll, 
wird der Zirkelschnitt durch die Haut bis auf die 
Faszie angelegt. Präparation der Manschette; 
entsprechend der Umschlagstelle der Manschette 
wird die Muskulatur in vier Tempos mit energi- 
schen Zügen des langen Messers bis auf den Kno- 
chen durchtrennt. Der Knochen soll etwas zentral- 
wärt s von der Schnittfläche der Muskeln durch- 
sägt werden; zu diesem Zwecke schiebt der Ope- 
rateur mit Zeigefinger und Daumen der linken 
Hand die Muskeln etwas zurück und umschneidet 
entsprechend zentralwärts den Knochen. Das 
Periost wird zirkulär umschnitten und der JCnochen, 
bei Retraktion der Muskeln des Stumpfes, mittelst 
Wundhaken oder einer gespaltenen Kompresse, 
durchsägt. 

Am Stumpfe (Tab. 12) sehen wir im Zentrum 
den Querschnitt des Fcmurknochens ; um den- 
selben ist die Muskulatur derart gruppiert, dass 
an der Vorderseite der Quadriceps femoris, 
an der Rückseite die Beuger angeordnet sind. 
An der Medialseite ist keilförmig zwischen Beu- 



ch den linke 



Muse, quadricepi cruria. 



Ad, Gruppe der Adduktc 
F. Gruppe der Klexorei 
A. C. Art. .Truralis in gem. 

profunde, den Krural' 
N. i. Nervus ischtadicua. 



^ 



L 



ger und Strecker die Gruppe der Adduktoren 
eingeschoben. Die Furche zwischen Adduktoren 
und Streckern ist durch den M. sartorius ge^ 
deckt. In dem am Querschnitte dreieckigen Raum 
der von diesen Muskeln eingeschlossen ist, befiiv 
den sich die Art. und Vena femorali 
wie der Nervus saphenus. Zwischen den Beugen 
finden wir den N. ischiadicus stets von i" 
fassen begleitet. In den bindegewebigen Intel 
stillen der Muskeln sind kleinere arterielle ~ 
fasse, der Quere nach getroffen oder im Läi _ 
schnitte sichtbar. Die Muskeln sind nach erfolg^ 
ter definitiver Blutstillung durch versenkte Nähtij 
derart zu vereinigen, dass die Bildung von Nischel 
und toten Räumen vermieden wird. 

Die Haut wird durch tiefgreifende und obi 
flächliche Nähte vereinigt. 

Lappenamputationen am Oberschenkel. 

Vordererund hinterer Hauimuskel-J 
tappen. Die Lappen sind halbkreisförmig, wohl 
gerundet; die beiden Lappen stossen an den Seite _ 
des Schenkels zusammen, derart, dass die Basij 
des einzelnen Lappens der halben Peripherie de; 
Beines entspricht. 

Der Operateur umschneidet die Form der I 

pen und dringt mit den Schnitten durch Haul 

Fettgewebe und Fascia lata bis auf den Muski ' 





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Beide Lappen können durch Transfixion oder 
durch Schniti von der Peripherie zur Basis gebildet 
werden. Die Lappen werden an ihrer Basis um- 
gestülpt und die noch am Knochen haftenden 
Muskeln zirkulär durchtrennt. 

Die Absägung des Knochens erfolgt in üb- 
licher Weise, ebenso die Vereinigung durch die 
Naht. 



I 




Fig. 111. 




Oberschenkel 


s nach Grit 


.t aufprSpariert. die 


Potelia angefr 



Osteoplastische Amputationen des Oberschenkels. 

Suprakondyläre Amputation nach 
Gritty. Gritty hat in sinnreicher Weisi.- 
Pirogoff's osteoplastisches Verfahren für das 
Kniegelenk verwertet; an die Sägefläche des 
Oberschenkels wird die angefrischte Pateüa adap- 
tiert und zur Anheilung gebracht. 

Ausführung. Ein vorderer Lappen wie zur 
Exarticuiatio genus (pag. 135); derselbe wird bis 
an das Ligt. patellae propr. zurückpräpariert und 



J 



^f 140 




das Gelenk an dieser Stelle quer eröffnet; gleich- 
zeitig werden die seitlichen Ansätze der Kapsel 1 
an den Femurknorren durchtrennt, so dass der , 
Lappen mit der darin enthaltenen Patella aufge- 
klappt werden kann. Die Patella wird an der syno- 
vialen Fläche des Lappens umschnitten und. indem 




'S- 112. 




riß. n.i. 


on des Ober 


seh 


enkels nach Gritty. 


de« Stumpfes » 




und nach der Vereinigung. 



fConfiguratlOü 



ihre knorpelige Gelenkfläche mit der Phalangen- 
säge abgetragen wird, angefrischt (Fig. iii). Der 
Lappen wird nun etwas retrahiert, so dass der 
suprakondyläre Anteil des Fcmur freiliegt. Der 
Knochen wird an dieser Stelle umschnitten, durch- 
sägt und ein kurzer Hautmuskellappen aus den 
Weichteilen der Kniekehle durch Ausschnitt ge- 



141 



bildet. Die Patella wird an die Sagefiäche des 
Femur adaptiert und durch Knochennähte oder 
perkutane Nagelung fixiert. Der Stumpf (Fig. 112, 
113) ist durch den Verschluss der Markhöhle des 
Femur mit Knochen und durch die günstige Si- 
tuierung der Narbe tragfähig. 

Modifikationen der Gritty 'sehen 
Operation. An die Gritty 'sehe Operation 





I 
1 



Fig. n^ 



tty' 



, Ope 



I "8. 



KonligurBtlon des Stumpfes 



^Hschlossen sich eine Anzahl von Modifikationen 
^^Osteoplastischer Amputationen des unteren Femur- 
^H>endes an, bei denen an Stelle der angefrischten 
^Bl'atella, Segmente des oberen Tibiaendes zur An- 
^vbeilung an die Sagefiäche des Femur gebracht wer- 
den sollen. Von prinzipieller Wichtigkeit ist, dass 
im letzteren Falle durch die Erhaltung des oberen 
Tibiaendes Muskeln in ihren Ansätzen geschont 
,, bleiben, die bei der Gritty 'sehen Operation 




A 




ihrer Insertion beraubt werden müssen, was fül 
das funktionelle Resultat nicht ohne Bedeutung v. 

Bei S s a b a n a i e f f ist im Lappen eine Scheibe 
aus der vorderen Begrenzung der Tibia mit dem 
Ansätze des M. rectus femoris enthalten. Von den 
vorspringendsten Punkten der Femurknorren wer- 
den zwei Längsschnitte bis zwei Querfinger unter 
die Tuberositas tibiae geführt und hier durch einen 
Querschnitt verbunden. In der Kniekehle wird. . 





Operation von Ssabiinajcf f. 
Richtung der Sägeflächen. 
Konfiguration des Stumpfes. 



(jin kürzerer Lappen bogenförmig umschnitteiij 
aufpräpariert und das Kniegelenk von der Knie- 
kehle her eröffnet. Der Unterschenkel wird im 
Kniegelenke derart umgeknickt, dass er mit sei- 
ner Schienbeinfläche an die Vorderseite des Ober- 
schenkels zu liegen kommt. Von der Gelenkfläche 
her wird aus dem oberen Ende der Tibia in fron- 



1 




taler Richtung eine Scheibe bis unter das Tuber 
ausgesägt, welche in Verbindung mit dem vorde- 
ren Lappen bleibt. Der Oberschenkel wird noch 
im Bereiche der Kondylen quer durchsägt. Die 
Gehfläche des Stumpfes wird von der Tiiberositas 
tibiae gebildet und soll nach übereinstimmenden 





Schem 



atio 



Ptg. 118. Richtung der Sägeflächen. 

(sind Sartorius (irnzilii u 
Anaätzen erhalten. 
flg. 119. Konfiguration des Stumpfi 
B. 
de 



ach Djelitzyn. 

Nebst dem Muse, rt 



Iche beson- 



^Berichten (Koch, Ehrlich) als 
ders geeignet sein (Fig. ii6. 117). 

In noch grösserem Masse werden bei Dje- 
litzyn die Insertionen der Muskel an der Tibia 
geschont. Jedenfalls wird die Funktionstüchtig- 
keit eine bessere, indem die, Hüft- und Kniegelenk 
gleichzeitig beherrschenden Muskeln, wenn sie er- 
halten bleiben, im Stumpfe ihrer Aufgabe als 




I 
I 



•44 ^ 

Strecker oder Beuger des Hüftgetenkes gerechtn 
werden können. 

Ein vorderer Lappen wird wie bei S s a b a n a - 
Jeff umschnitten und \(m aussen her ein Keil 
aus dem oberen Tibiaende ausgesägt, so dass 
auch das Fibulaköpfcheii erhalten bleibt. An dem 
so gebildeten keilförmigen Segmente der Tibia 
sind neben dem Rektus noch die Ansätze des 
Sartorius, Grazilis, Semitcndinosus 





Fig. 120. Richtung der Sägellächen. 
Fig. 121. KonßgurBtlun des Stumpte» 



und Semimembranosus, am Köpfchen der 
Fibula auch der des Biceps femoris erhalten. 

Der Hautknochen läppen wird nach aufwärts 
geklappt, der Femur im Bereiche der Kondylen 
senkrecht zur Fläche der Tibia durchsägt und ein 
kürzerer Lap[>en aus den Weichteilen der Knie- 
kehle ausgeschnitten (Fig. ii8, 119). 

Für Fälle, in denen die Vorderfläche des 
Unterschenkels zur Lappenbildung ungeeignet 



'45 

Iväre, passt die Modifikation von Abrashanow. 
f£in vorderer kürzerer Lappen enthält die wie bei 
rGritty angefrischte Patella. In einem grösseren 
I hinteren Lappen ist ein Tibiasegment enthalten. 
1 Die Tibia wird mit ihrer breiten Fläche an den 
I Femur adaptiert, während die Patella an die peri- 
tphere Sägefläche der Tibia zur Anheilung ge- 
[■^ebrachl wird (Fig. 120. 121). Die bessere Er- 
I nährung des hinteren Lappens, der die Knie- 
lkehle ngefässe enthält, sichert hier vor Nekrosen 
I des Lappens, die bei den übrigen Methoden ein- 
Ltreten können. 



[•Auslösung des Beines im Hüftgelenke, Kombination 
rvon hoher Amputation und subperioslaler Aus- 
scbälung des Schenkelkopfes. 

Die aus zirkulärer Amputation des Ober- 
aichenkels durch Hinzufügung eines Längs- 
E&chnittes kombinierte Methode gestattet die Vor- 
nahme der eingreifenden Operation unter Blut- 
F sparung. 

Das Becken überragt den Tischrand. Der 
Operateur stellt sich wie zur Amputation und 
führt, nachdem ein Esmarc h 'scher Schlauch 
. möglichst zentral angelegt ist, im oberen Dritt- 
Lteile des Oberschenkels einen Zirkelschnitt durch 
■die Haut bis auf den Muskel. An der Retraktions- 
f stelle der Haut wird die Muskulatur zirkulär ty- 
pisch bis auf den Knochen durchtrennt. Das 
Periost wird ebenfalls umschnitten und der Kno- 
chen durchsägt. Der nächste Akt ist die exakte 
Unterbindung der Gcfässe am Querschnitte. Sind 
alle sichtbaren Lumina der Gefässe durch Ligatur 
geschlossen, so wird der Schlauch entfernt. 

Ein Längsschniti, der, vom Hüftgelenke seit- 
lich über den grossen Trochanter ziehend, die 
Weichteile an der Lateralseite des Oberschenkels 
allenthalben bis auf den Knochen durchtrennt. 




f 146 



wird bis in die Wunde geführt (Fig. 122). Es wer-1 
den Haken eingesetzt und der Knochen aus seinen] 
Verbindungen gelöst, ist der Knochen in genü- 
gender Länge ausgelöst, so erfasst der Operateur 1 
denselben mit seiner Linken, eröffnet das Gelenk, 
luxiert den Femurkopf, durchtrennt das Lig. leres,, 
worauf das zentrale Ende des Femur entfernt wer-^, 
den kann. Der ganze Akt kann ohne nennens-l 
werte Blutung zu Ende geführt werden. 



Auslösung des Feraur im Hüftgelenke tnilielst des ' 
Ex sti rpalio ns ve r fa b r e n s. 

Am raschesten lässt sich der Oberschenkel 
unter Bildung zweier Haulmuskeliappen durch 
Transfixion enukleieren. Diese Methode hatte in 
jener verflossenen Periode der Chirurgie ihre Be- 
deutung, in welcher die möglichst rasche Beendi- 
gung der Operation das erste Erfordernis dar- 
stellte. Heute, wo wir unter Narkose arbeiten, 
erscheint es uns wichtiger, die Operation mög- 
lichst blutleer durchzuführen. So verzichten wir 
an der Hüfte auf die schneidige Enukleation mit 
grossen Zügen des Messers und gehen nach Ver-< 
neuii und Rose derart vor. dass wir mit dent'. 
kleinen Skalpell nach praeventiver Ligatur dei 
Art, femoral is die Weichteile Schritt für Scfarll 
durchschneiden, verletzte Gefässe dabei fassen 
vor der Durchtrennung unterbinden. 

Diese Methode, bei welcher wir die Trennui 
der Gewebe nach den für die Auslösung von 
schwülsten üblichen Regeln, Schritt für Schritt vor- 
nehmen, wird aus diesem Grunde als Exstir 
pationsverfahren bezeichnet. 

Der erste Akt der Oberschcnkelexstirpation 
ist stets die Unterbindung der Art. und 
Vena femoralis unter dem Poupart 'sehen. 



ieii.^H 



^^^^^H "^1 




■47 > 


Bande. Bei den nun foljfen- 


■ 


den Muskeldurchschneidun- ,,, 


■ 


gen kann man es nur mehr ^j 


■ 


mit blutenden Aesten der ' 


^ 1 


Art. obtiiratoria. wie der jL 




Art. gluteae zu thun haben. ■ 


^^B^^^ft 


Die gebrauchlichste Schnitt- A( 


^^^^^^H 


fühnjng ist die eines Ovalair- M . 


rjj^^^^^H 


Schnittes, dessen Spitze ent- A 


'i^^^^H 


weder mit dem Schnitte zur ^L 


Lil^H 


Unterbindung derVasa femo- ^H 


ralia zusammenfallt, oder über ■ 


n|^^^^^M 


den Trocliaiiter verlegt wird. ^H 


E^^^^IP 


Die Basis des Schnittt-^ reicht ^B 


^^^H 


bis an die Grenze zwischen B 


^^^H 


oberem und mittlerem Drilteil ■ 


[i^^^H 


dt-s Oberschenkels. Die Haut ■ 


Ih^^^b 


wird etwas ziiriickpräpariert ■ 


^^^^^M 


und die Durchtrennung der ■ 


^^^^^^B 


Muskel mit einem Skapelle ■ 


^^^^^1 


schrittweise, unter steter Rück- 1 


H^^^^l 


sichtnahmeaiifsofortigeexakte ' 


^^^^^1 


Blutstillung vorgenommen. So 


H^^^H 


gelingt es allmählig, alle 
Weichteile fast ohne Blutver- 


^^^^^^M 


^^^^^V 


lust bis auf den Knochen zu 


W^^^M 


durchschneiden. Der letzte 


ft^^^H 


Akt der Operation ist die 


|l ^^^H 


Eröffnung des Hüftgelenkes 


it ^^HH 


und Auslösung des Femur. 


* flBH 


Exartikulation in der 


11 


Hüfte mittest der Lappen- g^^^ 


likuJBtion im 


transfixion. Hi 


jftgeleDke. 


Die beiden zungenförmigen Kombi 


.nation lun Zirkel- 


Lappen reichen bi. an die ■='■"'" 
Grenzezwischen mittlerem und 


u. äusserem Länj..- 
Bchnitt. 


oberem Dritteil des Femur. Man 


Sticht stets mit 


dem Messer von rechts nach links 


ein. Sollte z. B. 


1^ 


10' 



das linke Bein ausgelöst werden, so wird das Mes- 
ser an der Aussenseite, in dem Halbierungspiinkt 
zwischen Spina ilei anterior und Spitze des Tro- 
chanter major, horizontal eingestochen, knapp vor 
der Kapsel des Hüftgelenkes durch die Weichteile 
des Oberschenkels hindurchgeführt und der Gen- 
nitokruralfalte entsprechend ausgestochen. Der 
Lappen wird in entsprechender Länge ausgeschnit- 
ten und aufgeklappt. Der Operateur erfasst den 
Oberschenkel mit seiner linken Hand, führt im 
Hüftgelenke eine maximale Streckung aus und 
eröffnet das Gelenk durch einen bugcnförmigen 
Schnitt, der die vordere Wand der Kapsel des 
Hüftgelenkes durchdringt. Der Femurkopf wird 
aus der Wunde vorgewälzt, das Ligam. teres durch- 
schnitten. Nun folgt die Durchtrennung der hin- 
teren Kapselwand von der Geienkhöhle aus; der 
Trochanter major wird mit einigen Schnitten frei- 
gelegt und ein Hautinuskellappen aus den Weich- 
teiien der Beugeseite durch Ausschnitt herge- 
stelh. Die Lappen dürfen nicht zu kurz ausfallen, 
ausserdem ist es wichtig, beim Ausschneiden dar- 
auf zu achten, dass die Muskulatur, entsprechend 
zugeschnitten, nicht den Rand des Lappens über- 
rage. 



Amputationeil nnd Exartikiiliitionpn ad iler 
oberen Extreiiiitiit. 

ExarÜkulationen der Finger in den Inlerpbalangeal- 
gelenken und in den Metakarpo-phalangealgelenken. 

Zur Enukleation eines Fingcrglie- 
d e s wird das Inlerphalangealgclcnk an der Dorsal- 
seite quer eröffnet, und aus der Haut der Beuge- 
seite ein Lappen durch Ausschnitt gebildet. 

Der Operateur erfasst den im abzusetzenden 
Gliede gebeugten Finger mit dem Daumen tmd 




Zeigefinger der linken Hand. Ein Querschnitt an 
der Dorsalseite peripher von der höchsten Pro- 
minenz des Gelenkes eröffnet dieses. Man durch- 
trennt die Seitenbänder der Kapsel und bildet, 
wenn das Gelenk maximal klafft, den kurzen 
Hauclappen aus der palmaren Haut durch 




*^<s 



Sip 



Enukleation 



Fig. 



Enukleation des Mittelfingers im Interphalangealgelentie; Er- 
öffnung des Gelenlte» an der DoraaUeite , »ildung eines palmaren 
I.appens durch Ausschnitt von der Wunde her. Am Daumen; 
Schnittt ührung nur Auslösung des Daumens im Karpo-metO- 
karpslgelenke mitteUt Uvalairs^hnitt. Am Zeigefinger Lappen- 




1 



ISO 



Ausschnitt von der Wunde her (Fig. 123). Die 
Länge des Lappens wird der Grösse der zu decken- 
den Wunde angepasst. 

Ein grösserer dorsaler und kürzerer 
palmarer Hautlappen kann ebenfalls zweck- 
mässig zur Anwendung kommen, ebenso wie zwei 
gleich grosse seitliche, oder ein ein- 
ziger seillicher Hautlappen. 

Stets wird die Form mit dem Messer sorgfäl- 
tig vorgezeichnet, der Lappen von der Unterlage 
abpräpariert und das Gelenk von der Streckseite 
her eröffnet. Die Lappen sollen derart situiert 
sein, dass ihre Basis der Gelenklinie, in welcher 
die Absetzung erfolgt, entspricht. 

Bei Ausführung des Ovalairschnittes 
setzt der Operateur das Messer an der Streckseile, 
zentralwärts von der Gelenklinie an, er schneidet 
parallel der Längsrichtung des Fingers in der 
Mitteilinie, bis er das Gelenk passiert hat; jen- 
seits des Gelenkes weicht der Schnitt nach rechts 
ab, um in der Beugefalte des betreffenden Ge- 
lenkes völlig quer zu verlaufen. , 

Der Querschnitt wird um die andere Seite 
des Gelenkes hennngeführt und mündet in den 
Längsschnitt ein {Fig. 124). 

Durch Ablösung der beiden Zwickel des Ovals 
von ihrer Unterlage wird das Gelenk an der Streck- 
seitc freigelegt, worauf die Auslösung des Fingers 
erfolgen kann. 

Zur Blutstillung ist die Ligatur der an beiden 
Seiten palmarwärts verlaufenden Digitainrterien 
vorzunehmen. Die Wunde nach dem Ovalair- 
schnitt kann linear vereinigt werden. 

Zur Enukleation des Daumens im 
Karpo-metakarpalgelenke ist der Ovalair- 
schnitt am besten geeignet. Die Spitze des Ovals 
ist an die Streckseite des Daumens entsprechend 
der Stelle, an welcher die Auslösung erfolgen soll. 



iSi 



zu verlegen; der Schnitt weicht entsprechend dem 
Metacarpo-phalangcalgelenke an die Beugeseite ab 
und zieht quer durch die Beugefalte dieses Ge- 
lenkes, um von da spitzwinkelig abermals in den 



Enukleat 




4 



der Fini 



er. 



Fig. 124. 

Am Zeigefinger Schnittführung lur Anlegung de» Ovalair- 
schnittes für die EnuUleatinn im Metnkarpo-phalangealgelenke, 

Am Daumen ist lur selben Operation die Haut bereits 
abgehoben und das Gelenk doranlivnrta erdtfnec. 

Hautschnltc zur Resektion des t. InlerphaJnngealfrclenkes 
Bm Mittelfinger, 

HautscKnilt lUr Resektion der Miltelphalange des Zeige- 
fingers. 

Längsschnitt überzugchen (Fig. 123). Die Schnitte 
reichen allenthalben bis auf den Knochen, von 
dem die Weichteile des Thenar sorgfältig abprä- 
pariert werden. Erst wenn der Metakarpus frei- 
liegt, wird das Gelenk zwischen Os multangu!um 





majus und der Basis des Metacarpus poUicis i 
der Dorsalseite her eröffnet und der Finger j 
gelöst. 

Exar t ikulat ion des kleinen Fin- 
gers samt dem Metakarpus mittelst eines 
Lappens aus dem Ulnarrand der Haut nach 
Waltlier. 

Der vierte und fünfte Finger sind gestreckt 
und in maximaler Abduktion festgehalten; das 
Dorsum manus ist dem Operateur zugewandt; das 





Enuk 

Fig. 125. 

norKolerl.BngsschniltzurExciaioneJnt 

OialairBchiiitl zur Enukleation Ata 
karpo-plialangealgelenke. 

Ungleich grosse leltUche Lappen tut Enuklealion Im Inier- 
phalnngcnlgelcnlce. 

Lungerer norial- , kürzerer Volarlappen 7.ur Enukleation 
dea Uaumenendgliedea. 



155 



Messer wird mit der Schneide an die Mitte der 
Kommissur zwischen viertem und fünftem Finger 
angesetzt (Fig. 126) und mit sägenden Zügen 
durch die Weichteile des Spatium interosseum 
zwischen viertem und fünftem Metakarpus, näher 
dem letzteren, bis an die Handwurzel geführt. Mit 
der Spitze des Messers, welches nun radialwärts 
gerichtet ist. werden bei starker Abduktion des 
fünften Fingers vorerst die Ligamente, welche die 
Basis der Metakarpen verbinden, getrennt, worauf 




I 



rtikiilaCion des kic 

Mctak 

Fig. 12«., Wunrfe. nach 



durch Zug in der Richtung der Abchiktion, der 
Finger im Gelenke zwischen Os hamatum und 
Metakarpus nach aussen umgeknickt werden kann. 

Der Operateur umgeht nun die Basis des 
Metakarpusknochens und bildet den Lappen aus 
den Weichteilen des Antithenar durch Ausschnitt 
(Fig. 127). Der Lappen wird oft zu kurz zuge- 
schnitten. 

Die Operation kann auch mit Hilfe eines 
Ovalairschnittes durchgeführt werden. 

Die Spitze des Ovals und der Längsschnitt 



IS6 

desselben können sowohl auf die Dorsalseite, als 
auch auf den Ulnarrand des Metakarpus verlegt 
werden. 

Die Amputation eines Fingers im 
Metakarpus wird, wie bei den Zehen beschrie- 
ben, mit dem Ovaiairschnitt vorgenommen. Die 
Spitze des Ovals ist an die Dorsalseite, der Ampu- 
tationsstelle enisprechend, verlegt; der am Meta 
karpus longitudinale Schnitt zieht bis über da; 
Metakarpo-phalangealgelenk, wo er, den Fingei 
umkreisend, der Beugefalte folgend, an der ent 
sprechenden Seite wiederum in den Längsschnitt 
einmündet. Vom Metakarpus werden die Muskeln 
abgelöst, der Knochen mit der Phalangen- oder 
Drahtsäge durchtrennt. Das periphere Ende wird 
ausgeschält und abgetragen. 

Die Amputation der vier dreiglied- 
rigen Finger in den Metacarpen wird, 
wie die analoge Operation am Fusse, am besten 
mittelst eines kürzeren dorsalen und längeren 
palmaren Hautlappens vorgenommen. Nach Bil- 
dung dieser werden die Metakarpen mit einem 
Schnitte umkreist, die Muskeln in den Interosseal- 
räumen mit dem Messer durchtrennt und die Ab- 
sägung vorgenommen. 

Beim Ovalairschnitt ist die Spitze des Ovals 
an den einen oder anderen Rand der Hand zu 
verlegen. 



Exartikulalion im Handgelenk. 

Vom Skelette dienen uns die Processus sti- 
loidei radii und ulnae als Orientierung für die 
Lage der Gelenklinie. Das Radiokarpatgelenk, in 
welchem die Absetzung der Hand erfolgen soll, 
entspricht bei palmar flektierter Hand genau der 
queren Verbindungslinie der beiden Proc. stiloidei 
:im Handrücken. 



Enukleation der Hand mittelst Zir- 
kelschnitt und Bildung einer Man- 
schette. Der Vorderarm wird in einer Mittel- 
stellung zwischen Pro- und Supination gehalten. 
Der Operateur stellt sich wie zur Amputation. 
Zirkelschnitt durch die Haut zwei Querfinger vor 
der Spitze des Stilus radii (Fig. 129). 






Fig. 129. E-iartikulation 


Klg, 130. EjiBrtiltu 


der Hand; zweizeitiger 


laliondeiHnndldor 


ZirkelBChnitt. 


»Bier und pslmare 




L«ppen. 



Präparation der Manschette, Durchschneidung 
der Sehnen mit langen Zügen des Amputations- 
messers; der Operateur tritt an die Peripherie, 
erfasst die zu entfernende Hand mit der Linken 
und eröffnet bei maximaler Palmarflexion das 
Handgelenk am Dorsum manus und durchtrennt 



A 



158 

die Kapsel an der Palmarseite. Die Arteriae ra- 
dialis und ulnaris sind an der Palmarseite des I 
Vorderarmes im Sulcus radialis und ulnaris quer 
durchtrennt. 



Enukleation der Hand mittelst 
der Lappenschnitte. 

Die Spitzen der beiden 
oc. sliloidei stellen die Knd* 
punkte der Basis der Lappen.i 
1 dar. Der dorsale Hautlappeo 
I (Fig. 1,10} reicht bis an 
1 die Mitte des Handrückens. 
I Derselbe wird bis auf die 
I Gelenkilnie aufpräpariert, das 
I Gelenk dorsalwarta quer er- 
I öffnet; die seitlichen und pal- 
maren Uänder diirchtrennt 
man, woranf durch Zug an 
der Hand die vorliegenden 
Sehnen der Fingerbeuger ge- 
spannt werden. Quere Durch- 
trennung der Sehnen und 
Bildung eines kurzen palmaren 
Hautlappens durch Ausschnitt 
(Fig. 1.^2 u. 13.5). 

Nötigenfalls kann zur 
Deckung der Wunde nach 
Enukleation der Hand die 
' Haut des Thenar verwende^! 
"^ werden (Fig. 131). Die F'orra^ 
des Hautlappens wird um- 
schnitten, derl-appen selbstvon 
der Unterlage abpräpariert und von den Endpunk« 
ten ein Zirkelschnitt um das Handgelenk geführt. 
Die Durchschneidung der Sehnen und Auslösung 
der Hand in typischer Weise. 




Fig. 131. 
EsartJkülatJon der Har 
Hautlappen dem Ther 



I 



Ampulation des Vorderarmes. 

Mit dem Zirkelschnitte. Der Arm wird 
in horizontaler Abduktion vom Rumpfe, in einer 
Mittelstellung zwischen Pro- und Supination ge- 
halten, derart, dass der Daumen nach oben ge- 
richtet ist; Zirkelschnitc und MaTischctlenbildung 



I 



Fig. 132. 

Der dorsale Haullappen ist aufpräpariert, Eröffnung des 

flandgclcnkes ai) der StreckBeite, 

in typischer Weise; die Muskulatur wird wie die 
des Unterschenkels durchschnitten. (Achiertour 
zur Durchschneidung der Muskel im Zwischen- 
knochenraum.} Zur Absägung kommt der Vorder- 
arm in volle Supination, worauf beide Knochen 
von der Volarseite her, gleichzeitig durchtrennt 
werden. 

Am Querschnitte (Tab. 13) orientieren wir uns 



nach den Knochen, dieselben müssen maximal 
supiniert, parallel liegen. Zwischen Ulna und Ra- 
dius ist das Zwischenknocht-nband ausgespannt, an 
dessen volarer Fläche wir die Arieria interossea 
mit der sie begleitenden Vene und dem Nerv wahr- 




Exartikiilatlon (Ilt Hand. 

Hildung eines kurzen palmaren HauClappens durch Ausachnilt 
von der Wunde. 

nehmen. Die Beuger sind an der Ulnar- und 
Volarseite, die Strecker an der Radial- und Dorsal- 
seite des Stumpfes angeordnet. In der Mitte des 
Stumpfes finden wir zwischen der oberflächlichen 
und tiefen Gruppe der Beuger den quer getroffenen 
N. medianus. Der Bindegewebsspalt, in dem der 



Nen- gelegen isl, führt ulnar- und riidialwärts Eum 
Bette der betreffenden Arterien. 

Von Lappenschnitten eignen sich zur 
Amputation des Vorderarmes, zwei gleich grosse 
Hautmuskellappen aus der Volar- und Dorsalseite. 
Auch ein einziger grösserer volarer Hautmuskel- 
lappen wird sich zweckmässig zur Bedeckung der 
Wunde verwenden lassen (Fig. 134). 



Enukleation im Ellbogengelenke, 

An den Seiten des Gelenkes sind die beiden 
l'pikondylen palpabel ; knapp unter dem äusseren 



■. Lappi^n schnitt zur Vorderarjnnmputation. 

b. Eiartikulation im Ellbogengelenke; Zirkelschnitt. 

Kondyl ist bei Pro- und Supinationsbewegungen 
das Capitulum radii fühlbar; der obere Rand des- 
selben zeigt die Lage der Gclenklinie an. 

Am besten eignet sich zur Ausführung der 
Operation die Bildung eines breiten, wohlgepolster- 
ten Hautmuskellappens aus den Weichteilen der 
Beugeseite des ^'orderarmes. Der Operateur 
fasst den in maximaler Supination befindlichen 
Vorderarm rriit seiner Linken. Ein längeres, 
spitzes Messer wird von rechts nach links unter- 



k 



r. 


Radiui. u. Uln«. 




F. B 


Rexor dlgUorum auhlimis. 




K.p 


Flexor dtgltonim profundil 




V.i 


Muse. ulnvrlH int. 




R. 1 


. radialis mt. 




P. 1 


„ palmarU long. 




S. 1 


Bupinalor long. 




Ext, 


liruppe der Kstenaorei). 




V. 


Art. ulnaris in gemeinsame 
den Venen und dem Nerv. 


r Scheide mit den (iDbprechM 
ulnaris. 


R. 


Art. radialis mit den entspr 
radialis. 


chenden Venen und dem Nen 


M. 

J- 


Nerv, medianus. 


i 




halb der Epikondylen entsprcrhend der Geienk- 
linie eingestochen und knapp an der Vorderseite 
des Gelenkes quer durch den Vorderarm geführt. 
Mit sägenden Zügen des Messers wird ein Lappen 
gebildet, welcher bis an die Grenze zwischen mitt- 
lerem und oberem Dritteil des Vorderarmes reicht 
(Fig. 135). Der Lappen wird aufgeklappt, hier- 
auf mit einem Skalpelle die vordere Kapsel des 
Eilbogengelenkes quer gespalten, so dass die 
Rolle und die Eminentia capitata {Capitulum hu- 
meri) sichtbar werden. Während das Gelenk über- 
streckt ist. durchtrennt der Operateur das Ligam. 
laterale exte'rnum (Fig. 136), ebenso das Seiten- 




IJIh.AnAl ( K»lrt.li'>i 






f63 




Kxartikulatiun im Ellbogeng 
Durchtrennung üea Lig lal. e 



t64 

band der anderen Seite, führt eine n: 
Hyperextension im Gelenke aus, so dass das Ole- 
kranon in der Wunde erscheint. Der Ansatz des 
M. triceps wird dicht am Knochen abpräparierl 
und ein kurzer Hautlappen aus der Dorsalseitc 
durch Ausschnitt gebildet. An der Beugeseite 
sind die beiden Aeste der Art. brachialis zu unter- 
binden. 

Zur Exariikulation mit dem Zirkelschnitte 
wird dieser etwa 3 — 4 Querfinger unterhalb der 
üelcnklinic angelegt, die Manschette in typischer 
Weise bis an die Gelenklinie präpariert und um- 
geschlagen. Die Eröffnung des Gelenkes und Ex-J 
artikulation wie oben beschrieben. 

Amputation des Oberarmes. 

i 




Fig. 137. 
OberarmainputHtion. Zirkelachnitt. 




Es kann zur Anwenduiig kommen : der 
Zirkelschnitt, sowie die Eildung zweier 
Hautmuskellappen, 

Der Zi rkel seh nitl (Fig. 137) wird ent- 
weder in der üblichen Weise zweizeitig, mit Bil- 
dung einer Manschette oder bei starker Retraktion 
der Weichteile, in einem Tempo ausgeführt. 




Lappe] 



Enukle 



Aniputa 
ä Oberan 



H Am Amputatronsstumpfe (Tab. 14) ist die me- 
l^dial im Spalte zwischen M. biceps und triceps ge- 
legene Art. brachialis zu unterbinden. Der an der 
Aussenseite des Stumpfes im Triceps verlaufende 
N, radialis ist von einem Gefässe begleitet. 

Von Lappenschnitten ist am zweck- 



J 




clinitt duTL-li den i 
im mittleren Drit 



liinlis inl. 

A. b. Art. brschialis in gemeinsBtner Scheide mit der ■ 

sprechenden Vene und dein Nerv. mediHmis (M ). 
Ü. Nerv. ulnHtiB. 
R. „ radialis, Mf. Nerv, jnt 



massigsten die Bildung je eines medialen und late- 
ralen Hautmuskellappens. Die Lappen stossen am 
M. biceps und an der Rückseite, der Mitte des 
M. triceps entsprechend, zusammen. Der mediale 
Lappen enthalt die .\rt. brarhialis (Fig. 138, 139).- 



Exarlikulalion des Humerus. 

An der Schulter stösst die Anwendung 1 
Esmarch' sehen Blutleere, ebenso wie am Hü 
gelenke, auf grosse Schwierigkeiten. Die Metb 
den nehmen auf dieses Moment Rücksicht. Die 
Arterie wird entweder präventiv unterbunden oder 
erst im letzten Momente der Operation bei digi- 
taler Kompression durchschnitten. 

Exa rtikul at ion mittelst eines del- 
to idealen Hautmuskellappens. 

Der Kranke liegt mit erhobenem Oberkörper, 
der Operateur umschneidet aus der Regio deltoidea 
einen U-frirmigen Lappen, dessen obere Enden 
vom Akromion und der Spitze des Processus corr,- 
coides ausgehen, und der nach unten bis an den 
Ansatz des M. deltoideus reicht (Fig. i;^?, 139); 
wenn die Haut bis auf den blossliegenden Muskel 
durchtrennt ist, weicht der Lappen etwas zurück. 
Der Hautmuskellappen wird mit langen Zügen des 
Messers vom Knochen abpräpariert. 





/.!//•_ .Kial fKmhlicil 




Durcli Aufjträparierung des Lappens wird das 
Schuliergelciik freigelegt. Der Operateur erfa&st 
den Oberarm mit seiner Linken, durchtrennt die 
GelenkkapseL indem er das Messer vertikal auf 
den Humeruskopf aufsetzt und im Bogen über die 




I 



höchste Wölbung desselben führt (Fig. 142}. Der 
Kopf wird aus der Wunde vorgewälzt, der Ansatz 
der hinteren Kapselwand vom Knochen gelöst und 
das Collum chirurgicum humeri. sowie das oberste 
Ende des Humerusschaftes von Weichteilen be- 
freit. Damit ist aus den Weichteilen der Achsel 



r 



68 



eine Brücke furnijert, in welcher die Gefasse ent- 
halten sind. Während ein Assistent diese Brücke 
derart zwischen Daumen und Zeigefinger beider 
Hände fasst, dass er die Arterie durch Fingerdruck 
komprimiert, wird der Lappen aus den Weichteileii 
der Achsel, dem Ansätze des Pectornlis major am 




Oljcrarme entsprechend, von der Wunde her 
ausgeschnitten (Fig. 140). Bei Fortdauer der Di- 
gitalkompression wird die Art. axillaris unter- 
bunden. 

An der Innenseite des dehoidealen Lappens 
sind Aeste der Arteria circumflexa hunieri posl. 
durch die Ligatur zu schliessen. 



170 

!■: X fl r t i k u 1 a t i (» n mittelst Zirkel- 
schnitt und angesetztem Längs- 
schnitte. Um den Arm wird möglichst hoch 
ein Esmarch 'scher Schlauch geschlungen. 
Lagerung des Kranken wie zur Amputation des 
Oberarmes. Zirkelschnitt unterhalb des Deltoides- 
ansatzes durch die Haut, an der Retraklionsstelle 
werden die Muskeln zirkulär durchschnitten und 
der Knochen abgesägt. Blutstillung am Quer- 
schnitte und Lüftung des elastischen Schlauches. 
Der Oberkörper wird nun erhöht gelagert und aus 
dem interstitium coraco-acromiale ein Längs- 
schnitt bis in die Wunde geführt (Fig. 141). Der- 
selbe durchdringt den M. deltoideus und legt die 
Kapsel des Gelenkes frei. Die Ränder des Schnit- 
tes werden durch Wundhaken abgehalten und die 
Muskel vom .Schaft des Knochens abgetrennt. Das 
Gelenk wird wie oben eröffnet und der Knochen 
aus seinen Verbindungen schonend ausgelöst. 

Der Ovalairschnitt lässt sich am Schul- 
lergelenke auch in der Weise ausführen, dass der 
Längsschnitt des Ovals von der Milte zwischen 
Proc. coracoides und Akromion bis an den Ansatz 
des Deltoides durch den Muskel bis auf das Ge- 
lenk geführt wird, während der Qut'r5i:hnitt durch 
die Beugeseitc nur die Haut betrifft. Der Längs- 
schnitt wird durch eingesetzte \\'undhaken zum 
Klaffen gebracht, das Gelenk eröffnet, der Hu- 
meruskopf und Hals freigelegt und zur Wunde 
herausgewälzt. Während die Arterie in der Wunde 
komprimiert wird, schneidet der Operateur gegen 
die Achselhöhle zu die Basis des Ovals in den vor- 
gezeichneten Schiiilt aus. 

Exarlikulation des Armes mit dem Schultergürtel. 

Diese eingreifende Operation, die wegen Tu- 
moren nötig werden kann, wird am schonendsten 
nach dem von Rose an der Hüfte geübten Ex- 



171 



stirpationsverfiilircn, schrittweise, unter 
stetei Rücksichtnahme auf die Blutstillung, mit 
dem Skalpelle vorgenommen. 

Die Haut wird in Form eines Ovals mit lang 
ausgezogener Spitze (Berger) umschnitten; die 
Spitze des Ovals liegt auf der Klavikei nahe dem 
Steniatende dieses Knochens, Der Schnitt ver- 
läuft auf dem Schlüsselbeine und lenkt von diesem 
vorne über den Brustmuskel fast senkrecht nach 
abwärts zur Arhseihühle ab. durchquert diese, um 
an der Rückseite der Schulter zum akromialen 
Ende der Klavikei emporzusteigen, wo er in den 
Längsschnitt mündet. 

Zunächst wird im Längsschnitte das Schlüssel- 
bein blossgelegt, subperiostal von allen Seiten 
schonend frei gemacht und mit der Drahtsäge in 
seinem mittleren Dritte! durchtrennt. Lässt man 
mit einem Haken das laterale Knochenfragment 
stark emporheben, so wird der Zugang zu den gros- 
sen Gefässen und zum Nervenpicxus frei. Man 
isoliert und unterbindet die Art. und Vena sub- 
clavia an der ersten Rippe. Um blutleer zu ope- 
rieren, ist es erforderlich, noch die Art. trans- 
versa scapulae und cervicalis super- 
ficialis (vor dem Scalenus anterior), weiters jen- 
seits der hinteren Skalenuslücke, also hinter dem 
Muse, scalenus ant., die Art, transversacolli, 
die zwischen den Strängen der Nerven verschwin- 
det, zu unterbinden. Die Nerven des Plexus wer- 
den einzeln durchschnitten. Im vorderen Schnitte 
erfolgt nun schrittweise die Durchtrennung der 
beiden Brustmuskel und nach Vertiefung des axil- 
laren Schnittes, des Latissimus dorsi. 

Es erübrigt nur noch, die am akromialen Ende 
der Klavikei. ferner an der Spina, am oberen und 
medialen Rande des Schulterblattes sich ansetzen- 
den Muskel (K u k u 1 1 a r i s, S e r r a t u s ant., 
Rhomboideus, Omohyoideus und L e v a - 



I 





tor scapulae) zu durchschneiden, was am 
besten unter forcierter Abhebung und Auswärts- 
roUung des Armes mit der Schulter bewerkstelligt 
wird. 

Die Hautwunde wird entsprechend der Längs 
achbe des Ovals linear vernäht. 



III. ReBektioneii an den (ieleBken derExtremltüten. 

Wir verstehen unter Gelen kresektion die 
kunstgerechte, mit möglichster Schonung der um- 
gebenden Gewebe ausgeführte Entfernung der 
Konstituentien eines Gelenkes. 

Bei den tuberkulösen Erkrankungen, sowie bei 
den schweren Verletzungen im Bereiche der gros- 
sen Gelenke schien es den Resektionen bestimmt 
2U sein, an Stelle der Amputation als konservatives 
Verfahren zu treten. Dass die Resektion in die- 
sem Sinne sowohl für die Friedens-, als Kriegs- 
praxis von einschneidender Bedeutung zu werden 
versprach, ist nur begreiflich. 

Die Methoden wurden derart gewählt, dass 
der Wiederersatz des operativ Entfernten mög- 
lichst gesichert erschien. Langenbeck bildete 
in diesem Sinne für alle Gelenke Operations- 
methoden aus, bei welchen die Kapsel im Zusam- 
menhange mit dem Perioste, für dessen osteo- 
plastische Wirkung der experimentelle Beweis 
erbracht war, belassen wurde (subperiostaie Re- ■' 
Sektion). Lange nbeck's Schnitte sind heute 
noch die für die Resektionen meist benützten. Die 1 
Einführung der Antisepsis, sowie die genauere { 
Erkenntnis über die Natur und Ausbreitung des 1 
tuberkulösen Prozesses in den Gelenken haben ] 
unsere Anschauungen über diese Operationen von ■ 
Grund aus verändert. Die Antisepsis gestattet uns, 
Verletzungen der Gelenke, die ehemals die Ampu* J 



173 

tation als indiziert erscheinen liessen, konservativ 
auch ohne Resektion mit Erfolg zur Heilung zu 
bringen. 

Die Natur des tuberkulösen Prozesses, die 
Ausbreitung desselben in den Gelenken lässt es 
weiters als unangebracht erscheinen, in jedem 
Falle typisch vorgehend, die das Gelenk konsti- 
tuierenden Knochen zu entfernen, während die 
Kapsel als solche erhalten bleibt. 

Die Resektion bei Tuberkulose der Gelenke 
ist heute ebenso wenig eine typische, in jedem 
Falle gleich vorzunehmende Operation, als bei- 
spielsweise die Exstirpation einer Geschwulst. 

Dennoch üben wir die Eröffnung der Gelenke 
an der Leiche in typischer Weise, da wir uns auf 
diese Weise die Methoden aneignen, mittelst wel- 
cher wir die Gelenke möglichst schonend eröffnen 
und uns die Gelenkkonstituentien, sowie die syno- 
vialen Flächen der Kapsel in ihrer ganzen Aus- 
dehnung zugänglich machen. So führen wir ge- 
wissermassen die Voroperation aus, an welche wir 
in der Klinik, dem jeweiligen Falle entsprechend, 
den eigentlichen Eingriff, die Entfernung des tu- 
berkulös Erkrankten, anschliessen. Die Kapsel 
des Gelenkes wird breit eröffnet (Arthro- 
tomie), der Synovialsack seiner ganzen Aus- 
breitung nach blossgelegt und, je nach der Aus- 
dehnung des Krankheitsprozesses, die Exstirpation 
der Synovia (Arthrectomia synovialis) 
die Exkochleation von Herden im Knochen, even- 
tuell nach Blosslegung derselben mittelst Meissel 
und Hammer, oder die Resektion der Gelenkenden 
vorgenommen (Arthrectomia ossalis). 

Die Knochen werden bei vorgeschrittenen 
Graden der Erkrankung abgesägt ; in einzelnen 
Gelenken muss die Absägung eines der Gelenk- 
körper vorgenommen werden, damit auf diese 
Weise das Gelenk in seiner ganzen Ausdehnung 




r 

I zur Vornahme der nötigen Eingriffe ^ugänglicli^ 

^L werde (Hüftgelenk). 

^V Indikationen: 

^P i , Verletzungen, kumplizierte Zertrüm-J 

merungen der Gelenkskörper, namentlich weni|fl 
grössere Teile der Knochen völlig aus ihrem Zu-| 
samnienhange gelöst erscheinen. 

2. Tuberkuloseder Gelenke, wenn die 
konservierenden Methoden (Ruhigstellung und 
Fixierung des Gelenkes, Jodoformtherapie, Stau- 
ungsmethode, kleinere lokale Eingriffe) im Stiche 
gelassen haben. 

3. Akut entzündliche Prozesse der 
Knochen. Osteomyelitis mit Epiphysenlösung und 
Vereiterung des betroffenen Gelenkes. 

4. Difformiiäten der Gelenke. Ortho- 
pädische Resektionen zur Behebung schwerer, 
sonst irreparabler Formveränderungen (Kontrak- 
turen. Anchyloscn). ' 

5. Luxationen, wenn sie irreponibe! sind 
und mit schweren Funktionsbeschränkungen ein- 
hergehen. 

6. Schjottergelenke, die operativ anchy- 
losiert werden sollen (Arthrodese). 

Endlich können Tumoren der Gelenk- 
enden die Veranlassung zur Resektion abgeben. 

Die Schnitte werden mit kurzen, kräftigen 
Messern durch die Weichteile bis auf den Knochen 
geführt. Nach Spaltung der Kapsel wird diese 
im Zusammenhange mit dem Periost entsprechend 
dem Ansatz am Knochen abgelöst und die Ab- 
sägung der Knochen vorgenommen, 

Die Weichteilschnitte sind derart gewählt, 
dass die quere Durchtrennung namentlich von 
Muskeln, Sehnen, grösseren Nerven und Gefässen 
tunlichst vermieden wird. Langenbeck's Re- 



t i 

^ sektiünsschiiitte entsprechen nieUt der Langsrich- ^H 

tung der Extremitälen. 

Die Gelenkkapsel wird in der Richtung des 
Hautschnittes möglichst ausgiebig gt'spaltcn; in- 
dem die Kapselwunde durch eingesetzte Haken auf- ^ 
gespannt wird, beginnt der Operateur mittels! ^^ 
dicht aneinandergereihter Schnitte des Rts.klions- ^M 
messers, welches stets in senkrechter Richtung auf ^| 
den Knochen geführt wird, den Ansatz der Kapsel 
im Zusammenhange mit dem Perioste abzulösen. 
Die Knochen werden zur Wunde herausgewälzt 
und mittelst der Bogen-, der Stichsäge resp. der 
Draht- oder Keltensägc abge5:?tzt. 

Die Richtung der Sägeflächen ist bei den ein- 
zelnen Gelenken verschieden. 

Zur Behebung winkeliger Kontrakturen ist die 
keilförmige Excision der Knochen er- 
forderlich. An Stelle derselben kann die bogen- 
förmige Resektion (Helferich) in An- 
wendung kommen, bei welcher Methode die Ver- 
kürzung eine geringere ist. 

Nach geschehener Resektion der Knochen 
werden die Bruchstücke aneinander adaptier! und 
durch Nägel. Klammern oder auch ohne diese im 
Verbände fixiert. 

Der Kapselspalt, die Muskeln und die Haut 
werden durch Naht vereinigt. Durch Einlegung 
von Drainröhren oder durch die Anlegung von 
Drainage! ücken soll Sekreten Abfluss geschaffen 
werden. 



Resektlonoii an <len (ieleiikeii iter »bvreri 
Kstreiiiitiit. 

Resektion des Schultergelenkes nach Laugenbeck 

Der Kranke ist in sitzender Stellung derart 
auf den Operationstisch gelagert, dass die Schul- 
ter den Tischrand etwas überragt. Der Opera- 




teur steht an der Seite des Rumpfes, das Gesicht I 
der Schulter zugewandt; mit der Linken umfasst * 
er den Oberarm, entsprechend der Mitte, und 
stössi bei natürlich herabhängendem Arme das 
fast vertikal gehaltene (Fig. tö) Resektionsmesser 
ins Trigonum coraco-acroraiale ein. Der Schnitt 
wird in der Richtung des Oberarmes durch den 1 
M. delioideus bis nahe an den Ansatz dieses Mus- j 



Fig. 14.1. 




.hngsschnjtt. 



kels am Humerus, bis auf die Kapsel geführt 
{Fig. 143); das obere Ende des Schnittes hat das 
zwischen Akromion und Proc. coracoideus ausgcj 
spannte Band quer durchtrennt. Ist die Wunde4 
durch Haken zum Klaffen gebracht, so liegt dt« 
laterale Wand der Kapsel frei vor. Durch i ' " " 
geringe Auswärtsrollung des Armes werden ■ 
beiden Tubercula humeri, der Sulcus intertub 
cularis in das Niveau der Wunde gebracht. 



177 

Kapsel wird entsprechend dieser Furche einge- 
schnitten und auf der Hohlsonde in der Richtung 
der Furche bis an die Cavitas glenoidahs, nach 
abwärts bis an den chirurgischen Hals des Hu- 
s gespalten; die auf diese Weise blossgelegte 




■taler Auatßiung 2 



Kig. 144. 
Der Oberarmkopf iit nnch lubperlo* 
r Abiägung aus der Wunde gehoben. 



Bizepsseline wird niillelst stumpfen Hakens aus 
ihrem Bette gehoben und medialwärts über den 
Humeruskopf verschoben. Von dem 3ur Aus- 
lösung der Bizepsseline gesetzten Kapselschnitte 
aus wird die .Ablösung der Kapsel vom Knochen 
vorgenommen. Mit Hilfe eines in den Kapsel- 
schlitz eingeführten Hakens wird die Kapsel ab- 




r 



I 



78 

gehoben und tücht am Knochen vom Humerus 
abpräpariert. Der Operateur geht, während der 
Arm dem Messer entgegengerollt wird, Schritt für 
Schritt vor. Ist die Kapsel in der Hälfte der Pe- 
ripherie freigemacht, so wird der übrige Teil eben- 
falls vom Knochen gelöst; der Operateur geht 
abermals vom ursprünglichen Kapselschlitz, doch 
in entgegengesetzter Richtung aus. Im Zusani 
menhange mit der Kapsel werden so die mit die- 
ser verwebten Ansätze der Schultermuskel (Supra- 
und Infraspinatus, Subscapularis) vom Knochen 
abgelöst; ist auf diese Weise der Kopf freigemacht, 
so wird er aus der Wunde gehoben (Fig. 144) 
und entsprechend dem Collum chirurgiciim ent- 
weder mit der Fadensäge oder, bei Fixierung mit 
der Langenbeck'schen Zange, mit der Bogensäge 
durchtrennt (Fig. 145). Die Sehne des M. biceps 
ist bei dieser Art des Vorgehens intakt geblieben. 
Nach Entfernung des Oberarmkopfes ist die 
Cavitas ■ glenoidalis, sowie das ganze Innere der 
Kapsel für etwa notwendige Eingriffe genügend 
freigelegt. Grössere Gefässe werden bei der 
Ausführung der Schulterrcsektion mit dem Längs«! 
schnitte nicht verletzt. ■ 

Resektion des Schullergelenkes nach Kocher. 

Die Methode gibt, bei Schonung des Delta- 
muskels und der entsprechenden Nerven, einen 
freieren Einblick ins Gelenk. 

Der Hautschnitt beginnt am A k r o ra i o n 
und zieht von da bis an die Mitte der Spina 
scapulae, von wo er im Bogen nach abwärts 
bis 2 Querfinger über der hinteren Achseifalte ge- 
führt wird. Der obere Schnitt eröffnet die Ar 
liculatio acromio-clavicularis, löst im 
weiteren Verlaufe am oberen Rande der Spina den 
Ansatz des M. cucullaris ab. Der nach abwärts 
gehende Schenkel des Schnittes legt den hinteren 
Deltoidesrand bloss; dieser Muskel wird von der 




Schullerrc^s 
' DerKopf wird mittelst dt 



Abasgung des Humeruskopfei. 
.angenbeck'achenZange finierl gehalten 



[ WO diese sich von der Scapula erhebt, zu umgrei- 
^-fen. Der freigemachte Knochen wird mit dem 
* Meissel schräg durchschlagen (Schonung des N. 
^suprascapularis} und mit dem M. dehoides nach 
►yöme über den Humcrus gewälzt. 




Es liegt die Hinterseite der Gelenk 
kapscJ mit den Ansätzen des Supra- und 
Infraspinatus und Teres minor bloss. Am hinteren 
Rande der Bizepsrinne wird bei auswärts rotiertem 
Arme ein Längsschnitt durch die Kapsei auf den 
Knochen geführt, durch den die Bizepssehne bia 
zu ihrem Ansatz am Pfannenrand freigelegt wird. 
Von diesem Schnitte aus werden Supra- und 
Infraspinatus im Zusammenhange mit Kap- 
sel und Periost vom Tuberculum majus abgelöst, 
wenn erforderlich, nach vorne zu in der gleichen 
Weise der M. subscapularis vom Tub. minus hu- 
meri. Ist der Kopf freipräpariert, so erhält man 
weiten Einblick in die Pfanne. 

Resektion des Ellbogengelenkes mit dem dorsalen 
Längsschnitl. 

Der Arm ist im Kllbogengelenk rechtwinkelig j 
gebeugt und derart über den Thorax gelagert, dassJ 
die Streckseite des Gelenkes, nach oben gerichte^-J 
zugänglich wird. Der Operateur steht an derl 
Seite des Thorax, die der gesunden Extremit^jf 
entspricht. 

Der Schnitt wird an der Dorsalseite des I 
lenkes durch das untere Ende des M. triceps übet''! 
das Olekranon geführt (Fig. 147). Nach Langen-.T 
beck fällt der Längsschnitt näher dem medialen,! 
nach Chassagnac an den lateralen Rand des« 
Olekranon, doch ist die Anlegung des Schnittes-^ 
in der Mittellinie (Park) ebenfalls vollkommeiil 
zweckentsprechend. 

Der Schnitt wird durch den Muse, tricep 
sofort bis auf den Knochen geführt ; indem i 
Wundlefzen des Muskels kräftig durch Hake) 
von einander gezogen werden, wölbt sich die hh 
tere Kapselwand des Ellbogcngelenkes vor, die i 
der Richtung des Hautschnittes eröffnet wird. 
senkrecht gegen den Knochen gerichteten Zug 



1 
I 



i8i 



des Messers wird die Sehne des M. triceps dicht 
am Olekranon von diesem abgetrennt ; gleichzeitig 
sind auch die Muskeln, die an der Dorsalseite des 
obersten Endes der Ulna inserieren, im Zusammen- 
hange mit dem Perioste abzulösen. An der Aussen- 
seite gelangt man alsbald an die E m i n e n t i a 
capitata (Capitulum humL-ri) und an das Ra- 




Rcsektion dts i'Ml bogi^ngelenkes ItU.sslegQng des EU- 
bogengclenkes an der medialen Seile Man übersieht das 
Olekranon und dna mediale Ende der Trochilea Der Ulnarnerv 
l*t bei Retraktiun des Wundrandea fiber die Spitze des inneren 
Eptkondvli hernbgeglitten. 

diusköpfchen ; das kräftige fibröse Seitenband ist 
hier dicht am Knochen abzupraparieren. 

An der Innenseite wird ebenfalls mit der Ab- 
lösung der Trizepssehne vom Olekranon begonnen ; 
gleichzeitig werden auch vom oberen Ulnarende 
die Muskeln abpräpariert. Indem der freie Wund- 




i84 

Tab. 15. Resektion des Ellbogengelenkes nach 

Kocher (Rechter Arm). 

Das Gelenk ist von der Ausaenteite her eröffnet. Kapsel 
und Periost sind vom äusseren Epikondyl (C.)t vom CapUulum 
radii (R.)> ^om oberen Ende der Ulna (U.) abgelöat Im 
Hintergrunde die Innenaeite der Gelenkkapsel (K.j mit Syno* 
vialzotten sichtbar. 



oberhalb der Rolle, die Vorder-armknochen gleich- 
zeitig jenseits des Capitulum radii und des Proc. 
coronoideus abgesägt. 

Bei der Beschreibung vom Gange der Opera- 
tion bin ich der Vornahme derselben an der Leiche 
gefolgt. In den Fällen der Praxis erfährt der Ope- 
rationsgang gewisse Modifikationen; so fällt die 
Desartikulation und isolierte Absägung der Kno- 
chen selbstredend weg, wenn es sich darum han- 
delt, bei Ankylose des Gelenkes die Operation 
vorzunehmen. 



Resektion des Ellbogengelenkes nach Kocher. 

Das Ellbogengelenk ist in stumpfwinkeliger 
Beugung; der Schnitt (Angelschnitt) beginnt an 
der Aussenseite des unteren Humerusendes, 3 bis 
5 cm über der Gelenklinie und zieht parallel zur 
Achse des Oberarmes bis an das Köpfchen des 
Radius und von da in leichtem Bogen am lateralen 
Rande des M. anconaeus quartus bis zur Kante 
der Ulna 4 — 6 cm unter der Olekranonspitze 
(Fig. 149). 

Der Schnitt dringt zwischen M. supinator 
longus und den M. radiales ext. einerseits 
und Trizepsrand andererseits bis auf den Humerus, 
weiter abwärts zwischen Ulnaris ext. und Anco- 
naeus quartus auf die Ulna und spaltet die Gelenk- 



Tub.lä.m 





kapsei. Von dem so geschaffenen Spalte aus wer- 
den im Zusammenhange mit der Kapsel und dem 
Periost zunächst der Trizepsansatz und der Mus- 
culus anconaeus quartus \on der l'lna abgelöst. 
Der gebildete Lappen wird ulnarwärts über das 
Olekranon geklappt, die Freipräparicrung am Con- 
dylus ext. humeri und am Radiusköpfchen vervoll- 
ständigt, bis die Gelenksknnstituentit'ii ^irli auf 



I 




Handgelenkreseh 
sehnen lind seiUich 
Radiuiende und die beiden Relh< 



Fig. 151. 
i o n. DorsoradlaUchni 
bgciogen. 

der Karpusknöchelchen. 



klappen lassen und ein weiter Zugang zum Ge- 
lenke geschaffen ist (Tab. 15). Kocher durch- 
sägt das Olekranon bogenförmig. 

Andere Verfahren der Ellbogengelenkresek- 
tion: je ein Längsschnitt an den Seiten des Ge- 
lenkes (Vogt, Hueter); H-Schnitt (Moreau), 
wobei der Querschnitt die Sehne des Trizeps ober- 




J 




halb ihres Ansatzes durchtrennt. Querschnitt an 
der Sireckseite des Gelenkes über das Olekranon 
und temporäre quere Durchsägung desselben 

(Szymanowsky. Bruns), Bajonettschnitt (01- 
lier). (Fig. 148.) 



■ Resektion im Hand- 
gelenke. 

Uorsoradialschnttt 
nach Laiigenbeck. 

Ilautschnilt an der 
Dursalseite von der Mitte 
des Ulnarrandes des 
Metakarpus indicis auf 
die Mitte des unteren 
Radiusendes (Fig. 152). 

Man geht zwischen 
den Sehnen des Est. 
digi t. c omm. und Ext. 
ha 1 lu eis longus in 
die Tiefe und spaltet das 
Ligamentum carpi 
trän SV. dorsale. Die 
pig 1^2. Ansätze der Musculi ra- 

Ke»ektion des Handle- diales ext. werden von 
tenliea. I-angenbtcks Porso- den Basen der Metakar- 
radiaUchnitt. pen abgelöst und dasRa- 

diokarpalgelenk eröffnet. 
Mit dem Messer oder scharfem Raspatorium wird 
die Kapsel von der Dorsalseite des Handwurzel- 
knochen abgelöst, die einzelnen kleinen Gelenke 
werden eröffnet und die Knochen der Handwurzel 
isoliert exstirpiert (Fig. 151). 

Der dorso-ulnare Schnitt (Lister)) 
zur Resektion des Handgelenkes wird bei leich- 




.87 



Iter Radialflexion der Hand von der Milte des 
fünften Metakarpus über die Mitte des Hand- 
gelenkes bis über die Radiusepiphyse geführt. 
Das Lig, carpi transv. dors. wird gespalten, wo- 
rauf neben den radialwärts verzogenen Sehnen der 
Fingerstrecker auf das Gelenk vorgedrungen wer- 
den kann. An der Basis metacarpi V muss die 
»Sehne des M, ulnaris ext. vom Knochen abgelöst 
werden. Nun kann der Ansatz der Kapsel, von 
der Ulna beginnend, losgelöst werden, wobei die 
Karpalknochcn freigelegt und isoliert ausgelöst 
werden. Stellt sich die Notwendigkeit heraus. 
auch die Radiusepiphyse zu entfernen, so wird sie 

»aus der Wunde vorgedrängt, am StiUis mit der 
Langen beck 'sehen Zange erfasst und quer ab- 
gesägt. Es erleichtert das Vorgehen, wenn man, 
nach Kocher, um die Zugänglichkeit zu den 
Gelenken zu vergrössern, die Hand radio-volar- 
wärts vollkommen luxiert. wobei die Strecksehnen 
radialwärts verlagert werden. In dieser Stellung 
bietet die Auslösung der Karpalknöchelchen und 
p die .Absägung der Vorderarmknochenenden keine 
I Schwierigkeit. 



Resektionen an den Fingern. 

Die Resektion in den Metakarpo- 
Iphalang ea Igelenke n wird am Daumen, am 
Rweiten und fünften Finger, ebenso wie die in den 
llnterphalange algelenken mittelst eines 1 a t e r a - 
ile n Schnittes vorgenommen, wobei sowohl die 
• Streck- als Beiigesehnen vollständig geschont blei- 
■wn. Der Schnitt eröffnet seitlich das Gelenk. Die 
Ansätze der Kapsel werden dorsal- und volar- 
wärts am Knochen abgelöst, die Gelenkenden zur 
Wunde herausgedrängt und abgesägt. Nach Ent- 
fernung der Knochen liegt die synoviale Fläche 
Lder Kapsel in toto vor. Am Metakarpo-phalangeal- 




I 
I 



gelenke des Daumens wird das Gelenk erst nachl 
Ablösung der Muskulatur des Thenar zugänglich. 

Die Metakarpophalangealgelenke des dritten 
und vierten Fingers werden mittelst dorsaler 
Längsschnitte blossgclegt; die Eröffnung des Ge- i 
lenkes und Abtragung der Gelenksenden in typUl 
melier Weise. 

Die Resektion eines ganzen Met 
karpusknochens wird mittelst dorsaleiHtl 
Längsschnitte, der von der Basis bis an das Capi-1 
tulum metacarpi reicht, vorgenommen. Der Kno^l 
eben wird durch subperiostale Ablösung der Muscl 
interossei an jeder Seite entblösst und nach Er-fl 
Öffnung des Gelenkes an der Basis und am KÖpf-T 
eben, aus seinem Gefüge gehoben (Fig. I25| 
pag. 152). 

Die Resektion ganzer Phalangen wird mitJ 
Hilfe seitlicher Längsschnitte vorgenommen. 



Resektionen an den Gelenken der unteren 

Extrem itüten. 

Hüflgelcnkresektion. 
Aeusserer Längsschnitt nach Langenbeck. 

Der zu operierende Kranke liegt mit der ge- 
sunden Seite auf. Das kranke Bein wird stumpf- 
winklig gebeugt und in leichter Adduktion fest- 
gehalten. Der Schnitt zieht von der Spina po- 
sterior sup. in der Richtung des Beines über 
den Trochanter major und dringt sofort 
durch die Glutealmuskulatur bis auf das Darm- 
bein und die Gelenkkapsel. 

Die am Trochanter inserierenden Sehnen wer- 
den dicht am Knochen abgelöst, die Kapsel wird 
gespalten und der Limbus am Pfannenrande 
mehrfach eingekerbt. Das Messer wird in den 
Gelenkspalt eingeführt und bei forcierter Flexion, , 



i89 

Adduktion und Einwärtsrotation des Beines das 
Lig. ter es durchschnitten, worauf der Schenkel- 
kopf auf das Darmbein zu liegen kommt. Die 
Kettensäge wird um den Schenkelhals geschlungen 
und der Schenkelkopf abgetrennt. 

Kocher 's Winkelschnitt, eine VervoU- 
konunnung der Langenbeck* sehen Methode, 
beginnt an der Basis der Hinterfläche des Tro- 
chanter major, steigt zur Trochanterspitze empor, 
von da im Winkel in der Faserrichtung des Glu- 
taeus maximus schräg aufwärts. Man spaltet die 
Faszie des Glutaeus max. Der obere Schenkel des 
Schnittes trennt den Glutaeus max. in seiner 
Längsrichtung. Unter diesem wird, in derselben 
Richtung, in den Raum zwischen Glutaeus med. 
imd min. einerseits und dem M. pyriformis 
eingegangen. Indem der M. pyriformis nach 
abwärts verzogen wird, gelangt man an die 
Hinterfläche der Kapsel. Es wird die Pyri- 
formissehne vom Trochanter abgelöst, mit der 
des Obtur. int. und der Gemelli nach innen 
verzogen, während die Glutaei (med. und min.) 
ebenfalls dicht am Knochen abgelöst, nach 
aussen disloziert werden. 

Man kann nun die blossgelegte Kapsel an 
ihren Ansätzen loslösen und, wo dies nötig er- 
scheint, mit der Synovialis im Zusammenhang ent- 
fernen, oder man eröffnet die Kapsel, durchtrennt 
das Ligamentum teres und luxiert den Schenkel- 
kopf, der abgetragen werden kann. 

Aeusserer Bogenschnitt nach Velpeau. 

Lagerung des Kranken wie zur Langen- 
b eck 'sehen Operation. Die Distanz zwischen 
Spina ilei anter. sup. und der Trochanterspitze 
wird halbiert, und an dieser Stelle das Resektions- 
messer senkrecht bis auf den Darmbeintcller ein- 
gestochen. Der Schnitt umkreist die vorderen drei 



■ I90 

H Vieni 

m dring 



Vienteile der Peripherie des Trochanters 
dringt allenthalben bis auf den Knochen (Fig. lS3)s 
es ist gut darauf zu achten, dass die Glutea* 
muskulalur in senkrechter Richtung durchtreni 
werde. 

Zieht man die Ränder der Wunde in der Tief*: 
von einander, so wird die fibröse Kapsei des Ge-1 
lenkes sichtbar. Ueber der höchsten Vorwülbunj 



HQftrescktioii. Aeusserer llojjeiischnitt nach VelpcRU. 

des Schenkclkopfes wird die Kapsel in der Rich- 
tung des Hautschnittes, ebenfalls im Bogen, durch- 
schnitten, der Limbus eingekerbt und der Schenkel- 
kopf während das Lig. teres durchirennt wird, 
auf das Darmbein luxiert und abgetragen. Soll 
die Absetzung des Kopfes höher oben, zwischen 
den Trochanteren oder am Schenkelschaft erfol- 
gen, SD müssen die am Trochanter inserierenden 
Sehnen vom Knochen mit dem Messer abgetragen 
werden. 



191 

-Nach Absägung des Kopfes ist das Azeta- 
bulum eventuellen Eingriffen zugänglich gemacht. 

Das Bein wird in gestreckter Stellung fixiert 
und aus der Tiefe des Azetabulum ein Drain nach 
aussen geleitet. 

König modifiziert das Langenbeck 'sehe 
Verfahren insoferne, als er den Gelenkkopf in situ, 
ehe er luxiert ist, abmeisselt. Ferner werden die 
Ansätze der Muskeln am Trochanter major nicht 
vom Knochen abgelöst, sondern im Zusammen- 
hange mit der Kortikalis des Trochanters an der 
vorderen und hinteren Seite desselben mit Meissel 
imd Hammer abgetrennt. Lücke-Schede's 
vorderer Längsschnitt, zieht von der Spina ant. 
sup. nach unten; an der Aussenseite des N. cnira- 
lis wird auf das Gelenk eingedrungen. 

Der vordere Querschnitt Roser *s hat den 
Nachteil, dass die Fasern zahlreicher Muskeln da- 
bei quer durchtrennt werden. 

Resektion des Kniegelenkes mittels eines vorderen 

Qerschnittes. 

Der Operateur umfasst das im Kniegelenke 
gebeugte Bein am Unterschenkel und verbindet, 
von links nach rechts schneidend, die prominente- 
sten Pimkte der Seitenflächen der Oberschenkel- 
knorren durch einen vorderen, bogenförmigen 
Schnitt, welcher das Ligamentum patellae propr. 
halbiert [Textor] (Fig. 154). 

Der Schnittt dringt bis in das Gelenk, wel- 
ches an der Vorderseite ausgiebig eröffnet wird 

(Fig. 155)- 

Mit dem Daumen der linken Hand geht der 
Operateur in den Gclenkspalt zwischen Patclla und 
Femur ein und durchtrennt die Ansätze der Kap- 
sel seitlich an den Knorren des Oberschenkels, 
worauf durch Umklappen der Patella die sack- 



192 



förmige Ausstülpung der Kapsel nach oben über- 
sichtlich freigelegt wird. 

Nun werden die Ligamenta cruciata und die 
seitlichen Verslärkungsbänder der Kapsel durch- 
trennt. Das untere Femurende ist auf diese Weise 
freigelegt und wird, nachdem das Periost ober- 
halb der Kondylen zirkulär umschnitten ist, mit 
der Langenbeckzange fixiert und quer abgesetzt. 




König legi die Sägeflächen derart an, dass 
eine leichte Flexionsstellung des Gelenkes re- 
sultiert. 

Stellt sich die Notwendigkeit heraus, auch die 
obere Gelenkfläche der Tibia abzusägen, so wird 
diese aus der Wunde gehoben, zirkulär umschnit- 
ten und in Form einer Scheibe abgetragen. Zum 
Absägen wird dieselbe an der Eminentia inter- 
condyloidea mit der Zange gefasst und fixiert. 






195 

Soll die Pattlla t-nlfcrm werden, so wird sie 
unischnitten und mit dicht am Knochen geführten 
Schnitten ausgelöst. 

Die Sägeflächen der Knochen werden adap- 
tiert und durch Nähte, Klammern oder Stifte an- 
einander fixiert. 




I 



I 



Nach Volkmann wird der vordere Quer- 
schnitt von einem Kondyl zum anderen über die 
Mitte der Patella geführt. Das Periost wird quer 

t eingeschnitten und die Kniescheibe entsprechend 
dem Hautschnitte durchsägt; in der Verlängerung 
des Schnittes durch die Patelia wird die Kapsel 
rechts und links eingeschnitten und das Gelenk 
Zuckerkanai, Op«.i,<.n»lch,e. 13 



194 



breit eröffnet. Man flektiert nun spitzwinklig, wol 
l>ei der Schlitz zum Klaffen gebracht wird. nndJ 
durchtrennt die Seitenbänder, sowie die seitlichen-l 
Ansätze der Kapsel. 

Die Kreuzbänder werden von rückwärts nach 1 
vorne durchsclinitten. Durch Zug am oberen! 
Segmente der Patella wird dieses umgeklappt und.j 
der Rezessus der Kapse! zugänglich; das unteref 




Femurende wird zirkulär umschnitten, am inneren 
Kondyl mit der Zange gefasst und quer abgesägt. 
Der Querschnitt wird nach Hahn über der 
Patella geführt (Fig. 156). 

Resektion des Kniegelenkes mit lateralem Haken- 
schnitl nach Kocher. 

Der Schnitt liegt an der Ausscnseite des Knie- 
gelenkes und beginnt am Vastus ext. handbre^ 



"^^ 




I 



»95 

oberhaib der Patelia, zii-ht zwei Querfinger vom 
lateralen Rand dieser entfernt tiach abwärts und 
endet unterhalb der Spina tibiae auf der 
medialen TibiaHache, In der Wunde wird 
die Fa^cia lata gespalten. An der Aussenseite des 
blossgelegten Vastus 
ext. wird auf die {Je- 
lenkkapsel vorgedrun- 
gen und hier dastJelenk 
eröffnet. Die Tube- 
rositas tibiae wird im 
Zusammenhange mit 
deniLig. patellae propr. 
abgemeissell , worauf. 
wenn die Kapsel in der 

tanzen Lilnge des 
chnittes geschlitzt ist, 
durch Verziehung der 
beweglich gewordenen 
Patella median würts und 
Umklappung derselben, 
ein weiter Zugang ziun 
Gelenke resultiert (Tab. 
16). Es liegt die syno- 
viale Flache der Kapsel 
mit allen Nischen ge- 
nügend bloss. Ist dif 
Resektion der (ielenk- 
enden erforderlich, so 
werden dieKreuzbänder 
durchtrennt, worauf die 
Knochen nur entspre- Hautschnitt nach Kocher, 
chend isoliert zu werden 

brauchen. Vor der Absflgung des Femur trennt K o- 
cher die Epikondylen zur Erhaltung der Band- 
ansätze mit dem Meissel ab, so dass sie im Zu- 
sammenhange mit dem Periost nach rückwärts ver- 
lagert werden können. 




I 

I 



H 196 
I 

H Das Gelenk ist vun der Äussern 

^P Ligamentum patellae proprium ist mit 

^r (Tu| abgemeisaelt . so dass der medi 

ratella {P) stark nach Innen Verzügen 
lenkskonstituentien, Kondylen des Femi 
Tibia (Ti) liegen bloss. Die Kapsel ist 
genügend lugänglirh. 



Tab. 



■ (Ret 



Bdn). 

;ite lier eröffnet, 
der Tuberositas tibiM 
ile Wundrand mit der' 
.Verden kann. Die (it- 
r (F), obere» Ende der 
in allen ihren Nischen 
Ligamenta alaria (A). 



I 



r der Sehne des M. 



Resektion des Fussgelenkes mit dem bilateralen 
Längsscbnill nach Langenbeck. 

Die Längsschnitte beginnen 7.u beiden Seiten. 
handbreit über der Kiiöcheispitze und ziehen längw 
der Tibia und Fibula jederseits bis über dea 
Knöchel. 

Die Schnitte durchdringen Haut und Periost» 
Die Fibula wird, während der Fuss mit seinent 
medialen Rande aufliegt, mit dem Messer oder 
Raspatorium. subperioslai, an ihrer lateralen und 
der dem Zwischenknochenbande zug'.-kehrten Seite 
freipräpariert und oberhalb des Knöchels mit 
Meissel und Hammer, oder mit der Kettensäge 
linear durchtrennt. Das periphere Fragment der 
Fibula wird nach aussen umgelegt und aus sei- 
nem Gefüge gehüben. 

In analoger Weise wird vom tibialen Läns$" 
schnitt aus das untere Ende des Scliicnbei" 
exzidiert, Durch den Wegfall der Knöchel ist el 
Einbhck ins Gelenk gewonnen, die Talusrolle, 
wie die Wände der Kapsel sind eventuellen Ein- 
griffen zugänglich geworden. 

Langenbeck hat mit dieser schonenden 
Methode der Resektion, bei Schussverletzungen 
des Sprunggelenkes, namentlich queren Schüssen 
mit Zertrümmerung beider Malleolen die vorzüg- 



197 

liebsten Resultate erzielt. Für die moderne Arth- 
rektomie ist die Operation weniger geeignet, da 
von vorneherein die Unterschenkelgabel geopfert 
wird und überdies der Einbhck, der durch die 
Schnitte gewonnen wird, nicht in dem Grade, als 
es zur Exstirpation der Kapsel notwendig wäre, 
sich erzielen lässt. 



L 



Resektion des Fussgelenkes nach König. 

Der Schnitt an der Innen- 
seite beginnt 3—4 cm oberhalb 
der GelenkHäche auf der Tibia, 
nach innen von den Strecksehnen 
und eröffnet das Gelenk hart am 
vorderen Rande des Knöchels, 
Der Schnitt überschreitet den 
Taluskörper und Hals und endet 
am medialen Fussrande ent- 
sprechend dem Tuber ossis navi- 
cularis. Der laterale Schnitt ver- 
lauft parallel dem medialen an 
der vorderen Flüche der Fibula, 
eröffnet am Knöchel das Gelenk 
und endet in der Höhe des 
Talonaviculargelenkes (Fig. I5S|. 

Die vordere Ilautbrücke, 
welche die Sirecksehnen, Gelasse 
nnd Nerven enthalt, wird von P>s- ' 
der Unterlage abpräparierl, die ^h'iV' 
Kapselinsertion dabei in querer schnitt 
Richtung von der Talusrolle und 
dem Rande der Tibia abprapariert und, wenn nötig, 
die vordere Synovialauskleidung exzidiert. Durch 
Abhebung des brückenförmigen Lappens, bei 
dorsalflektiertem Gelenke, können die einzelnen 
Partien des Gelenkes dem Auge und den Instru- 
menten zugänglich gemacht werden. Die Entfer- 




hKönii 



19S 



nung des Talus gelingt vom inneren Schnitte aus 1 
mit Leichtigkeit, worauf die Gelenkfläche der Ti- 
bia und die hintere Kapselwand sichtbar gemacht 

werden können. 



Resektion des Fussgelenkes mit dem lateralen Bogei 
scbnill (Luxalionsmelhode Reverd in Kocher). 




c li K o c ii e r. jj 



Der Schnitt beginnt an der Achil lessehne J 
etwa handbreit über dem Malleolus, zieht nach ab< 
wärts, umkreist den äusseren Knöchel und endi 
am lateralen Rande des Fussrückens, entsprechen^ 
dem Aussenrandc der Strecksehnen (Fig. 159). 

Nach Diirchtrennung der Haut und Bloss 
legung des Malleolus externus werden die hiü 



199 

inserierenden Verstärkungsbänder der Kapsel 
durchschnitten. Der Ansatz der Kapsel wird unter 
Abziehung der Strecksehnen und, wenn nötig, 
Durchtrennung der Peronealsehnen, an der vorde- 
ren und hinteren Seite der Tibia abgetrennt, wo- 
rauf der Fuss über den inneren Knöchel als 
Hypomochlion derart nach aufwärts geknickt wird, 
dass er mit seinem medialen Rande an die Innen- 
seite der Tibia zu liegen kommt (Tab. 17). 

Das Gelenk ist auf diese Weise übersichtlich 
freigelegt, und können die nötigen Eingriffe an den 
Gelenkenden, wie an der Kapsel vorgenommen 
werden. 

Resektion des Fusses nach Wladimiroff und 

Mikulicz. 

Indikationen : 

1. Karies des Fusses mit der Lokalisation 
Kalkaneus, Talus und der Articulatio talo-cruralis. 

2. Ausgedehnte Substanzverluste im 
Bereiche der Fersenhaut. 

3. Verletzungen der Ferse (namentlich 
durch Schuss). 

4. Maligne Tumoren der Fersengegend 
(Osteosarkom, Melanosarkom) [B r u n s]. 

5. Verkürzung des Beines (nach Hüft- 
luxation [C a s e 1 1 i], nach Kniegelenkresektion 
[Rydygier]). 

6. Paralytischer Spitzfuss [Bruns]. 
Es wird bei der Resektion entfernt: die 

Unterschenkelgabel, der Talus, Kalkaneus, ein 
Teil des Os cuboidcum und naviculare im Zusam- 
menhange mit der Haut der Ferse. Der Vorfuss 
bleibt durch eine dorsale Brücke, welche die 
Sehnen und Gcfässe enthält, in Verbindung mit 
dem Unterschenkel. 

Ausführung: Querschnittt in der Fuss- 
sohle entsprechend den Enden der L i s f r a n c *- 



Der FuBs ist vollständig 
das Fussgelenk ist auf diesi 
Man übersieht die kjiächerr 

rolle (T) und L'nterschenkelknochen <L'), die Sehnen der Musculi 
peronei (H) sind durchschnitten. Im Hintergninde der Wunde 
die Sehnen der Flexoreu (F) und das Blinde] der (iefäsKe, Art. 
tibialis ppgtica und begleitende Venen (V. t.|. 

sehen Linie; ein zweiter Querschnitt oberhalb der 
Knöchel an der Hinterseite des Unterschenkels; 
die Endpunkte beider werden durch seitliche 
Schnitte miteinander verbunden (Fig. i6o). 

Das Talokrura Ige lenk wird von der Rückseite 
her eröffnet, das Gelenk aufgeklafft und die Unler- 
schenkelgabel supramalleolär quer abgesetzt. Man 
erfasst die Fusswurzel an der Talusrolle und löst 
sie bei maximaler Dorsalflexion des Fusses dicht 
am Knochen von den dorsalen Wcichteilen ab. 

Je nach den zu entfernenden Teilen sägt man 
den Tarsus im Bereiche des Os cuboideum und des 
Kahnbeines, resp. mehr peripher (an den Basen 
der Metatarsenj oder zentral ab. 

Bei den aus orthopädischen Gründen vor- 
genommenen Operationen entfernt man bloss die 
Unterschenkeigabel und den Fersenhocker nebst 
der Talusrolle. 

Indem nach geschehener Resektion die Säge- 
flächen des Unterschenkels und des Tarsus an- 
einander adaptiert und durch Knochennaht fixier^.! 
werden, entsteht ein künstlicher Spitzfuss in da 
Masse, dass der Fussrücken in direkte Flucht i 
der Vorderflache des Unterschenkels zu liege! 
kommt (Fig. 161 und 162). 

Bei der Resectio libio-calcanea ' 
Bruns wird das Fussgelenk mit einem dorsale}^ 
Bogenschnitt eröffnet, der Talus ausgelöst, diQ 
Unterschenkelgabel, sowie die obere Fläche da 
Kalkaneus quer abgesägt, worauf die Sägeflächei 
aneinander genagelt werden. 



I 




Fig. 161. 
Konfiguration des Kusses 
nach erfolgter Kesektion. 
Die SflgeflHchen der L'nter- 
schenkelknochen, sowie iin- 
seita de» Oa cuboiileum 
und des r>B navlrulare sind 
sichtbar. 




lY. Honstige Operationen an <leii Extremitäten. 
Resektion der Skapula. 

In typischer Weise kann man das Schulter- 
blatt durch Langenbcck's Winkelschnitt bloss- I 
legen, dessen horizontaler Schenkel ober derj 
Spina verläuft; dem medialen Ende des Schnittes! 
wird der zweite angefügt, der längs des inneren i 
Randes bis an die Spitze des Schulterblattes zieht. ^ 
Der so umgrenzte Lappen wird nach aussen I 
präpariert, wobei die an der Spina inserierenden' 
Fasern des M. deltoides durchschnitten werden. 
Um das Schulterblatt aus seinem Gefüge zu heben, 
müssen zunächst die zum Arme ziehenden Muskeln 
(Supra- und Infraspinatus, Teres major und 
minor! durchschnitten werden, worauf das 
SchuUergelenk eröffnet und die Sehne der Sub- 
scapularis quer durchschnitten wird.. Das akro- 
miale Ende der Kiavikei wird mit der Fadensäge 
abgetrennt und nach Durchschneidung des an der 
Crista inserierenden M. cucuUaris, Omohyoideus 
und Levalor scapulae, ferner der am medialen 
Rande angehefteten Fasern des Serratus anticus 
und der Rhomboidei. der freigewordene Knochen 
entfernt. Von Gefässen sind zu unterbinden: am, 
oberen medialen Winkel die Art. dorsalis scap.^. 
am Lig. transversum die Art. transversa scap. t 
am unteren Trizepsrande die An. circumflexaj 
scapulae. 



Operation der Sehnenscheidenhygrome am 
Handgelenke, 

Die umschriebenen, scharf an der DorsalseiteJ 
des Gelenkes prominierenden kleinen Geschwülste 
kann man palliativ zersprengen oder nac^]l 
subkutaner Spaltung des Balges zer; 



203 

quetschen. Ein radikaler Eingriff ist die Ex- 
stirpation. 

Die Zersprengung wird bei starker 
Palmarflexion der Hand durch Schlag mit einem 
hölzernen Hammer ausgeführt. Das momentane 
Verschwinden der Geschwulst ist ein Zeichen für 
den gelungenen Eingriff. Die subkutane Dis- 
z i s s i o n ist bei stärkerem Balge, wenn dieser 
dem Schlage widersteht, angezeigt. Man sticht 
ein Tenotom flach zwischen Haut und Balg ein, 
wendet die Schneide gegen die Oberfläche der Ge- 
schwulst, und während man durch Palmarflexion 
der Hand sich einen straffen Widerstand schafft, 
schneidet man den Balg ein und entfernt das Mes- 
ser. Ein massiger Druck genügt, damit der zähe 
Inhalt durch die geschaffene Wunde des Balges 
austritt und sich im subkutanen Gewebe zerteilt. 

Die E X s t i r p a t i o n wird unter Blutleere aus- 
geführt ; man muss Sorge tragen, dass die Ge- 
schwulst samt ihrem ins Gelenk führenden Fortsatz 
entfernt werde. 

Die Schleimbeutel an den Beugesehnen der 
Hohlhand enthalten häufig Reiskörner; zur Ex- 
stirpation muss man bisweilen das Lig. transvcrs. 
carpi volare durchi rennen. Bei Ausführung der 
Exstirpation muss man dem Nervus medianus aus 
dem Wege gehen. 

Operation der Dupuytren'schen Fingerkontraktur. 

Durch ausgiebige Längsinzision oder durch 
Türflügelschnitt wird die fibröse Masse der Hohl- 
hand übersichtlich blossgelegt. Diese wird in allen 
ihren Teilen mit Pinzette und Schere exzidiert ,bis 
die Sehnenscheiden der Fingerbeuger in ihrer 
normalen Konfiguralion blossliegen. Nun wird 
die Hautwunde geschlossen und bei gestreckter 
Stellung der Finger ein starrer Verband angelegt. 



I 



Operation des schnellenden Fingers. ■ 

Blosslegung der erkrankten Steile, die durch 
Paipation zu ermitteln ist, mittelst palmarem 
Längsschnitt; man gelangt dabei stets an die 
Beugesehne eines Fingers. Mit ausgiebiger Er- 
öffnung der Sehnenscheide ist häufig die Heilung 
angebahnt. In Fällen, in denen eine scharf um- 
schriebene Verdickung sichtbar, kann man diese 
entfernen. Die Sehnenscheide bleibt ünvereinigt. 
Die Haut wird durch Naht geschlossen. 

Operation bei S/adaktitie. 

Partielle häutige Verschmelzungen werden ein- 
fach blutig durchirennt. Bei breiteren X'erwach- 
sungen müssen Vorkehrungen getroffen werden, 
um ein Wiederverwachsen der durchtrennten Teile 
zu verhindern. Man bildet, entsprechend der 
Grundphalange, ein dreieckiges Läppchen mit pe- 
ripherer Spitze, trennt die Finger und fügt das 
Läppchen an der Stelle der normalen Fingerkotn- 
missur zwischen die beiden Finger ein {Zeller). 
Auch kann man zweckmässig die gesetzten Wun- 
den mit Thiersch'schen Läppchen decken. Didot 
bildet je einen dorsalen und volaren Lappen in der 
Längsrichtung des Fingers, deren Basen idnar- 
resp. radialwärts liegen. Nach blutiger Trennung 
der Finger deckt je ein Lappen die geschaffene 
Wunde. 

Resektion einer Beckcnbälfle. 

Wegen Tumoren in vereinzelten Fällen aus- 
geführt. Nach Kocher zieht der Schnitt von der 
Kreuzdarmbcinfuge längs der Crista ilei und des 
Poupart'schen Bandes; es werden die Muskeln 
auf die Fascia transversa durchschnitten, di 
dem Peritoneum weit abgehebelt wird. 






205 

durchtrennt man unter dem Poupart'schen Bande 
die Ansätze der an der Spina ant. sup. inserieren- 
den Muskel, weiters die des Glutaeus med. und 
ininimus. Das Hüftgelenk wird an der Vorderseite 
eröffnet und das Scham- und Sitzbein subperiostal 
freigemacht. Nach Durchtrennung der Scham- 
beinäste und der Kreuzdarmbeinfuge kann die 
Beckenhälfte nach abwärts gestürzt werden. Wer- 
den noch die Ansätze der Flexoren am Tuber ischii 
und die zum Kreuzbein ziehenden Bänder durch- 
schnitten, so ist die Exstirpation vollendet. Grös- 
sere Qefässe werden nicht durchschnitten. Ausser- 
ordentliche Vorsicht ist bei Isolierung von den 
grossen Beckenvenen erforderlich. Wir haben in 
einem Falle tödliche Luftembolie bei seitlicher 
Verletzung der Vena iliaca beobachtet. 

Operation der angeborenen Hüftluxation. 

Die blutige Operation hat die Aufgabe, den 
dislozierten Schenkclkopf in die entsprechend ver- 
tiefte alte Pfanne zu reponieren und in dieser Stel- 
lung fixiert zu erhalten. H o f f a wählt den L a n - 
genbeck 'sehen Schnitt der Hüftresektion 
(pag. i88), Lorenz einen vorderen Längsschnitt 
am äusseren Rande des Sartorius, in der Mitte 
einer Linie, die den Trochanter major mit der 
Spina ant. sup. ilei verbindet. Hoffa mobilisiert 
den Schenkelkopf durch Eröffnung des Gelenkes 
und subperiostale Umschneidung der Muskel- 
insertionen am Trochanter major und minor. Der 
Schenkel wird nun durcli Zug aus der Beugung 
in die gestreckte Stellung gebracht. Nur wenn 
sie ein absolutes Hindernis bilden, sollen die Fascia 
lata, wie die vom Spina ant. sup. herabziehenden 
Muskel, subkutan mit dem l'enotoni durchtrennt 
werden. 

Lst der SchcnkcIkoj)f bis in die Pfannengegend 
dislozierbar, so wird der Pfannengrund mit schar- 



fem Löffel so weit vertieft, dass der Kopf in deil4 
selben sich einfügen lässt; vorerst wird auch dei 
Kopf entsprechend zurecht geschnitten. In 
duzierter Stellung wird das Bein nach Tamponade- 
der Wunde im Gipsverbande fixiert. 

Punktion und Inzision des Kniegeieokes. 

Die Punktion wird bei blutigen und serösen J 
Ergüssen, die Inzision und nachfolgende Drai-T 
nage beim Empyem des Kniegelenkes angezeigt | 

Die Punktion macht man bei gestrecktem 
Beine, im oberen Teile des Gelenkes an der pro- 
minierenden Stelle zwischen Patella und Condylus 
ext. Der Troikart wird quer eingestochen, so dass 

ne Spitze in den weilen Raum zwischen Patellav 
und den Kondylen dringt. 1 

Die Eröffnung des Kniegelenkes mittelst ] 
Schnitt wird zur Erleichterung der Drainage in 
der Regel zweiseitig an korrespondierenden Stellen 
des Kniegelenkes vorgenommen. Man wählt die 
Stellen neben der Patella, wo man mittelst einer 
je 3 — 4 cm langen Inzision auf das Gelenk ein- 
dringt. 

Durch Verlängerung der Schnitte nach auf- 
wärts kann man, wo dies nötig erscheint, die 
Kapselausstülpung unter den Vastis eröffnen. 

In der Regel genügen die kurzen Inzisionen, 
durch welche Drainröhren eingeführt werden, und 
die nachfolgende Spülung des Gelenkes. Bei aus- 
giebigen Inzisionen kann man überdies das Ge- 
lenk mit Gaze locker tamponieren. 



Osteomien am Oberschenkel. 
Als Osteotomie bezeichnet man die blutige 
lineare Durchtrennung langer Röhre 
k n o c h en . 




■• 1 



207 

Ursprünglich in offener Wunde vorgenom- 
men, wird die Osteotomie seit Langenbeck 
ähnlich der Tenotomie von einem kurzen Haut- 
schnitte aus, gewissermassen subkutan ausgeführt. 
Zur Durchtrennung der Knochen dienen Bildhauer- 
meissel. 

Die Extremität wird auf ein Brett, auf Sand- 
kissen gelagert und ein E s m a r c h*scher Schlauch 
angelegt. Ein kurzer Weichteilschnitt dringt bis 
auf den Knochen, dessen Kortikalis sukzessive 
fast im ganzen Umfange quer durchtrennt 
wird. Der Rest erhaltenen Knochens wird 
manuell gebrochen und das Bein nach Vereinigung 
der Hautwunde in richtiger Stellung fixiert. Wo 
die einfache lineare Trennung nicht genügt, wird 
zur Korrektur von Verkrümmungen die keil- 
förmige Exzision vorgenommen. Die Basis 
des Keils entspricht stets der Konvexität der zu 
behebenden Krümmung. 

Die Osteomia femoris am oberen Ende 
des Knochens wird bei Kontrakturen der Hüfte 
vorzunehmen sein, wenn die Korrektur der Stel- 
lung auch nach Durchtrennung der hemmenden 
Sehnen und Muskeln noch auf Schwierigkeiten 
stösst. Die lineare Durchtrennung wird hier ent- 
weder am Schenkelhalse, Osteotomia 
colli femoris, oder zwischen den Trochan- 
teren, Osteotomia intertrochanterica, 
ausgeführt. Das obere Femurende wird durch einen 
über dem Trochanter major angelegten Längs- 
schnitt an der hinteren äusseren Gelenksseite 
blossgelegt. Von hier aus kann sowohl der 
Schenkelhals, als nach Ablösung der Muskel- 
ansätzc am Trochanter, ein tieferer Anteil des 
oberen Femurcndcs zur Osteotomie freigelegt 
werden. 

Bei G e n u v a 1 g u m wird die Osteotomie 



H 208 

^P nac 

■^ aus 

I 



208 

nach M a c E w e n dicht oberhalb des Kniegelenkes 
ausgeführt. Der Hautschnitt wird an der Medial- 
seite des unteren Femurendes suprakondylär an 
einer Stelle angelegt, die der Kreuzung zweier 
Linien entspricht, von denen die eine querfinger- 
breit über dem oberen Rande des inneren Kondyls 
verläuft. Die zweite Linie zieht in der Längs- 
richtung des Beines zwei Querfinger vor der Sehne 
des Adductor magnus. An der Kreuzungsstelle 
beider Linien wird ein kurzer Längsschnitt bis auf 
den Knochen geführt, der Meissel dem Knochen 
quer aufgesetzt und dessen Rinde so weil als mÖg- 
hch zirkulär durchschnitten. Der Rest wird ma- 
nuell gebrochen. Die suprakondylärc Osteo- 
toniia femoris kann füglich auch an der Aussen- 
seite des Knochens zur Ausführung kommen. 



Operation bei Varizen und Unterschenkel- 
ge schwüren. 

\''on T r ende le n bürg ist bei Varizen die 
Unterbindung der Vena s a p h. magna 
ausgeführt worden. Die Vene wird am Oberschen- 
kel, etwa an der Grenze zwischen mittlerem und obe- 
rem Drittteii blossgelegt. Man kann gewöhnlich 
die stark geschiängelle Vene an der Innenseite des 
Schenkels durch die Haut wahrnehmen. Sie liegt 
im L'merhautfettgewebe und wird durch kurzen 
Längsschnitt freigelegt und isoliert; oft sind es 
mehrere Venenstämme, die hier parallel verlaufen. 
Sie werden nach Eievation des Beines doppelt 
unterbunden und zwischen den Ligaturen exzi- 
dierl, die Hautwunde wird durch Naht geschlossen. 
Von langen Hautschnilten aus sind wiederholt 
{Langenbeck, Madelung) mit Erfolg grös- 
sere Strecken der Vena saphena magna im Be- 
reiche des Unter- und Oberschenkels ausge- 
schnitten worden. Petersen umschneidet, unv 



209 

alle oberflächlichen Venen zu erreichen, das Bein 
zirkulär und durchtrennt alle im Bereiche des 
Schnittes erreichbaren subkutanen Venenstämme. 

Die genannten Operationen an den Venen 
sind auch für die Behandlung von Unterschenkel- 
geschwüren wirksame Mittel. Zur Erleichterung 
der Ueberhäutung wird es bei derben kailösen 
Geschwüren überdies nötig sein, die Ränder zu 
mobilisieren. Dies geschieht am wirksamsten durch 
Umschneidung. Die Geschwüre werden 2 — 5 cm 
vom Rande entfernt, durch tiefe Schnitte um- 
kreist. Die Wiedcrvorheilung verhindert man 
durch Einlegen von Gaze in den Wundspalt. 



Operationen beim Klumpfuss. 

Beim Klumpfuss der Kinder genügen in der 
Regel die redressierenden Verfahren, eventuell die 
Achillotenotomie oder die Durchtrennung der 
Plantaraponeurose. In den schweren Formen von 
Klumpfüssen Erwachsener sind eingreifendere 
Operationen erforderlich. 

Nach P h e I p s werden in offener Wunde, an 
der Innenseite des Fusses, Bänder, Sehnen und 
Muskeln durchschnitten. Die Operation beginnt 
mit der Achillotenotomie. Der Schnitt zieht über 
die stärkst gespannte Partie, medial den Fuss- 
rand kreuzend, bis in die Planta pedis. Die Sehnen 
des M. tibialis post., flexor digit., flexor hallucis 
werden durchschnitten, ebenso tiefere Bänder und, 
wenn nötig, auch die Osteotomie am Talushalse 
ausgeführt. Das Redressement ist nun leicht. Die 
Wunde wird tamponiert und der Fuss korrigiert 
im Verbände festgostc^llt. 

Zur K e i 1 e X z i s io n aus de ni T a r s u s 
wird an der Konvexität des Fusses über der grciss- 
ten Wölbung ein Längsschnitt geführt. Die Weich- 

Ziickerkitndl, Opetation.slchre. l«i 



M 



teile müssen dorsal und plantar vom Skelette 
löst werden, worauf ohne Rücksicht auf die Gren- 
zen der Tarsusknochen ein Keil von entsprechen- 
der Grösse mit Meissel und Hammer ausgeschnit- 
ten wird. Nach Entfernung desselben muss die 
Abduktion des Fusses in gewünschtem Masse 
möglich sein. 

Die Exstirpation des Talus wird am 
zweckmässigsten von einem ausgiebigen Längs- 
schnitte an der äusseren vorderen Seite des Fusses 
vorgenommen. Derselbe beginnt an der Fibula, 
zieht eine Strecke längs dieser und dem Rande des 
Talus bis an das Ende des Metatarsus V. Vom 
Schnitte aus gelingt es leicht, das Fussgelenk und 
die Articulatio talo-navicularis zu eröffnen. Die 
zugänglichen Ansätze der Gelenkkapsel des Fuss- 
gelenkes werden in möglichster Ausdehnung ab- 
getrennt. Nach Lösung der Ligamenta talo-fibu- 
lare ant. und post, und des Bandapparates im 
Sinus tarsi lässt sich bei starker Adduktion dos 
Fusses der Talus nach aussen drehen und nach 
Durchtrennung der Verbindungen zum Kalkaneus 
entfernen. 

Die Gabel des Unterschenkels wird an die Ge- 
lenkfläche des Kalkaneus gepassl, und in dieser 
Stellung der Verband angelegt. 

Operation beim Plattfuss. 

Nach Trendelenburg wird in schweren 
Fällen die supramalleolärc Osteotomie 
am Unterschenkel ausgeführt. Ein kleiner 
Längsschnitt wird jedcrseits über dem Knöchel an- 
gelegt. Tibia und Fibula werden nach Ablösung 
des Periosts mit schmalen Meissein quer, knapp 
ober den Malleolen durchmeisselt, worauf die 
Stellungskorrektur des Fusses und Fixierung des- 
selhen erfoJgt. ' '^■'" 



211 

Operation des emgewachsenen Nagela. 

Die Operation besteht in, halbseitiger Exzi- 
sion des Nagels an der erkrankten Seite und nach- 
folgender Ausschneidimg oder Ausschabung der 
erkrankten Matrix. 

Unter lokaler Anaesthesie und Esmarch*- 
scher Blutleere wird die spitze Bransche einer kräf- 
tigen Schere unter den freien Rand der Mitte des 
Daumennagels eingestochen, entsprechend weit 
vorgeschoben und nach Drehung der Schere mit 
einem kräftigen Schlage der Nagel vom Rande 
bis zur Basis durchtrennt. Die eine Bransche einer 
sperrbaren Zange wird an der kranken Seite unter 
die Nagelhälfte geschoben ; ist das Instrument ge- 
schlossen, so kann der Nagel über den äusseren 
Falz gedreht und aus seinem Bette gehoben wer- 
den. Die biossliegende Geschwürsfläche kann nun 
exzidiert, mit dem Paquelin verschorft oder aus- 
gelöffelt werden. 



Tenotomie der Achillessehne. 

Zur subkutanen Tenotomie wird das Messer 
(Tenotom) durch die Haut eingestossen und die 
Sehne entweder in der Richtung gegen die Haut 
oder umgekehrt durchschnitten. 

Im ersteren Falle umfasst der Operateur das 
Tenotom, wie ein Messer zum Schälen einer 
Frucht, mit den gebeugten vier Fingern der rech- 
ten Hand, während der Daumen an der Ferse 
eine Stütze findet (Fig. 163), und führt es von 
rechts nach links unter die Sehne. 

Die Sehne wird nun passiv gespannt und mit 
kurzen, ruckenden Bewegungen des Messers gegen 
den als Widerhalt, der Sehne aufgesetztcrv I^avww^w 
durchtrennt. (Fig. 164.) 



II 



Ein Ruck, mit welchem die Sehnenenden aus^ 
einanderweichen, ist das Zeichen fiir die erfolgtell 
totale Durchtrennung der Sehiie. 



213 

sich diese unter der Schneide des Messers, und 
es wird die Sehne, während der Assistent sie durch 
eine entsprechende Bewegung des Gelenkes in ma- 
ximale Spannung versetzt, vermittelst leichter, 
ruckender Bewegungen durchschnitten. 




Achillotcnotomie. 

Flg. 164, Vti geipannter Sehne wird diese in der Richtung gegen die 

Haut durchachnilten. Der Daumen der operierenden [fand 

ruht der Sehne auf. 



Operafiones am Kopfe und Halse. 

Trepanalion. 

Wir verstehen unter Trepanation die Re^^ 
Sektion aus der Kontinuität der Schadelknochen. ' 

Ob es sich nun um die Exzision kleiner, kreis- 
förmiger Stücke und Etablierung eines penetrieren- 
den Schädeldefektes handelt, oder ob ein Stück 1 
des Knochens im Zusammenhange mit dem. 
Periosle und der Haut temporär ausgemeisselt \ 
wird, so sprechen wir von Trepanation, ebenso 
wie wenn es sich bei Verletzungen des Schädels i 
darum handelt, lose, deprimierte Splitter ; 
fernen, die eingedrückte Kaivaria zu heben oder . 
den Defektrand zu glätten. 

Indikationen: 

1. Verletzungen des knöcherneal 
Schädels, offene oder subkutane Frakturen,! 
wenn die Knochen Depression zeigen, wenn die 1 
Lamina vitrea gesplittert ist, wenn Fremdkörper ] 
in den Knochen eingedrungen sind. 

2. Verletzungen des Hirns und sei 
ner Häute, wenn die Hirnsubstanz zertrümmert. J 
ist, wenn Knochenfragmente oder Fremdkörper In jf 
das Hirn eingedrungen sind, endlich, wenn die Er--.1| 
scheinungen auf einen bedeutenden intrakranietteKJT 
BkUerguss hinweisen. 

3. Kar ies und N ek rose der Sc hädel»y 
knochen. 

4. Tumoren des knöchernen Schä-I 
dels. 



215 

5- Eitrige Entzündungen der Hirn- 
häute, Hirnabszess, Sinusthrombose. 

P'emer wird die Eröffnung des Schädels vor- 
genommen, wenn es sich darum handeU, die 
Hirnventrikel zugänglich zu machen, oder 
Rindenfelder des H irns zur Exzision (bei 
Epilepsie) blosszulegen. Auch bei chronischen 
intrakraniellen Drucksteigerungen, 
bei Mikrocephalie und Idiotismus sind 
Trepanationen empfohlen worden. 

Im allgemeinen wird die Operation derart vor- 
genommen, da SS nach Spaltung der Schädcldecke 
der Galea aponcurotica und das Pcrikranium aus 
dem Knochen mit der Trcpankrone, dem Mcissel 
und Hammer, oder der Zirkularsäge ein entspre- 
chendes Stück ausgeschnitten wird. 

Die blossgelegtc Dura wird entweder kreuz- 
förmig eingeschnitten oder als Lappen zurück- 
geschlagen, nach Vornahme des intrakraniellen 
Eingriffes wieder durch Katgutnähte geschlossen. 

Der gesetzte Defekt im Knochen bleibt ent- 
weder offen, oder er wird verschlossen. 

Im ersteren Palle, in dem die Haut zur Deck- 
ung des Knochendefektes verwendet wird, resul- 
tiert ein bindegew(*biger Verschluss der Knochen- 
lücke, ein Ereignis, welches verschiedene ITnzu- 
kömmlichkeiten im Gefolge hat. 

Es ist demnach zur Regel geworden, wo dies 
die Natur des r alles erlaubt, den Trepanations- 
defekt stets knöchern zu verschliessen. 

Dies köimen wir erreichen : 

1 . durch R e i m j) 1 a n t a t i o n des a u s g e- 
sägten K n o c h e n s ; 

2. durch A u t o - und Heteroplastik: 

3. durch die von vorneherein an Stelle der 
ty]:)is(;h(Mi Trc])anation vorgenommene 
temporäre Resektion der Schädcl- 
knoclicn. 



2l6 



Die Einheilung des Knochens dürfte heute bei 
aseptischem Operieren in allen Fällen gehngen, 
ist doch die Reimplantat ion mit Erfolg schon von 
Ph. V. Walter vorgenommen worden. 

Die Autoplastik, ein sinnreiches Verfahren 
Königs, besteht darin, dass auf den Defekt ein 
gestielter Lappen transplantiert wird, der aus Haut, 
Periost und der abgemeisselteu Kortikahs des 
Knochens besteht. 

Der durch die Bildung des Lappens entstan- 
dene Defekt wird mit einem gestielten, der näch- 
sten Umgebung entnommenen Hautlappen ge- 
deckt. 

Bei der Heteroplastik wird in den Kno- 
chendefekt ein Fremdkörper eingefügt, der zur 
Einheilung kommen soll. A. Fränkel hat 
diesem Zwecke mit gutem Erfolg Platten 
Zelluloid in Anwendung gebracht. 






Ausführung der Trepanation. 
1 . Mit dem T r e p a n. 
Die Kopfschwarte wird linear (in radärer 
Richtung) oder in Form eines Lappens (mit un- 
terer Basis) umschnitten; ist das Periost durch- 
trennt, so lässt es sich mittelst des Raspatoriums 
in entsprechender Ausdehnung vom Knochen ab- 
heben. DerTrepan (Fig. 165}, ein Hohlzylinder 



217 

mit gezähntem Rande, wird dem Knochen aufge- 
setzt. Die Achse der Trepankrone, ein Stahl- 
stachel, wird zunächst in den Knochen gebohrt 
und sichert die gleichmässig feste Lage des Säge- 
blattes. Durch rotierende Bewegungen der Trepan- 
krone dringt diese in den Knochen ein. 

Haben nach den ersten Drehungen die Zähne 
in den Knochen eingegriffen, so wird bei ver- 
mindertem Druck gleichmässig in die Tiefe vor- 
gedrungen. Die Sägefurche wird oft gereinigt und 
auf ihre Tiefe untersucht. Ist das Knochen- 
fragment lose, so wird es mit dem Tirefond, 
einem bohrerähnlichen Instrumente, gefasst und 
emporgehoben. Mit dem L e n t i k u 1 a r e (Linsen- 
messer) wurde ehemals der Rand der Lücke ge- 
ebnet. Wird die Knochenlücke als zu klein be- 
funden, so kann man sie mit Meissel und Hammer 
erweitern, oder mit dem Trepan in der nächsten 
Nähe ein zweites Loch aussägen. 

2. Mit Meissel und Hammer. 

Der Operation mit der Trepankrone insofern 
überlegen, als man Form und Grösse des anzu- 
legenden Defektes den jeweiligen Bedürfnissen an- 
passen kann. Die Schädelschwarte wird linear 
durchtrennl, oder in Form eines Lappens mit un- 
terer Basis vom Knochen samt dem Perioste ab- 
präparicrt und zurückgeschlagen. Man konturiert 
mit dem Meissel den Rand des anzulegenden De- 
fektes und vertieft diesen allenthalben gleichmäs- 
sig. In der Meisselfurche kann man mit der Sonde 
tastend stets genau bestimmen, an welcher Stelle 
die Lamina vitrea bereits passiert ist. Ist die 
Knochenscheibc frei, so wird sie mit dem l'Lleva- 
torium aus dem Defekte gehoben. 

Atypisch ist der Vorgang, wenn die Operation 
bei I'raktiiren (U"S Schädels vori^enonimon wird. 



Die Weichteile werden wie oben durchschnitten; 
völlig lose in das Hirn eingedrungene Knochen 
fragmentc sind zu entfernen, deprimierte Knochen' 
teile sind zu heben, spitze Teile des Knochenrandes 
werden abgekneipt etc. Zur Hebung und Ab- 
tragung von Knochen fragmenten bedienen wir 
uns der Luer'schen HohlmeisscJzange 
(Fig. 166); zur Erweiterung von Spalten im Knochen 
dienen hier ausschliesslich Mcissel und H 




Die Osteoplastische Reseklion des Schädeldaches. 

Die temporäre Resektion des Schä- 
dels (Wagner, Wolf f. Olli er) hat in neuerer 
Zeit die klassische Trepanation fast völlig ver- ■ 
drängt. 

Bei Anwendung dieser Methode bleibt die aus- 
gesägte oder ausgemeisselte Knochenscheibe in 
ihrer natürlichen Verbindung mit dem Perioste 
und der Schädeischwarte ; nach vollendeter Ope- 
ration wird der Knochenweichteillappen*wii^der in 
seiner ursprünghchen Lage zur Einheilung ge- 
bracht. 

Wagner umschneidet die Haut in Form J 
einer Lyra oder eines Omega, Q -förmig; 
der Schnitt dringt allenthalben bis auf den Kno- 4 
eben. Entsprechend dem Kreisbogen wird eine 1] 



Furche in den Knochen gemeisselt und mittelst 
Meissel und Hammer sukzessive bis auf die Dura 
vertieft. An der Basis wird, der schmälsten Stelle 




Dtr Knochenlappen ist im Zusaimneiihnnge mit i 

aufgeklappt. Man übersieht die harte Hirnhaut 

Ramifikationen der Art. meiiiiige» media. 



l 



entsprechend, mit je einem Meisselschlage 
Knochen durchtrennt, worauf der Hautperii 
knochenlappen aufgeklappt werden kann (Fig. 167JJ 

Nach Ausführung des intrakraniellen Ein- 
griffes wird der Knochen in den Defekt abermals 
eingefügt und die Hautwunde durch Naht ver- 
schlossen. 

Ursprünghch (Wagner) wurde bei der Sei 
delresektion der Knochen stets mit M e i s s e I u 
Hammer durchtrennt, L'm die Nachteile di 



1 



Dahlgr. 



che Zange. 



Methode, namentUch die Erschütterungen 
Schädels zu vermeiden, wurde von Salzer 
Kreissäge in Anwendung gebracht. Da si 
bei dieser nicht in jedem Momente die Lage, 
welcher die Säge schneidet, bestimmen las 
wurde zur Verhütung von Verletzungen der Di 
und des Hirns zunächst mit der Zirkularsäge nur 
eine tiefe Rinne in den Knochen gesägt und die 
Vitrea mit Meissel und Hammer durchschlagen. 

Mit der Fadensäge, mit schneidern* " 
schcrenförmigcn Instrumenten (D 



I 



gren'sche Zange) [Fig. 168], mit der Sudeck'- 
schen Fraise lässt sich der Knochen ohne jede Er- 
schütterung durchschneiden. Für alle diese Metho- 
den inuss. um dem Instrumente einen Angriffs- 
punkt zu geben, der Knochen angebohrt werden. 
Für die Drahtsäge sind mehrere Lucher in der 
Linie des zu bildenden Lappens anzulegen. Für die 
anderen Methoden genügt ein Bohrloch als Aus- 
gangspunkt des Knochenschnittes. 



I 




Während der Lappen am Schädel fi^l^n 
gel nur von beschränkter Grösse angelegt wird, 
hat Doyen in ausgedehntestem Masse die Schä- 
deldecke temporär reseziert, um auf diese Weise 
eine ganze Himhemisphäre zugänglich zu machen. 
Der Schnitt zieht von der Nasenwurzel über den 
Scheitel zum HinterhauplhÖcker. von da zur Ohr- 
wurzel bis an das Jochbein. Doyen legt im Be- 
reiche des Schnittes mit Vermeidung des Sinus 
longitudinalis Bohrlöcher an und durchtrennt die 
Brücken mit der elektrischen Kreissäge. Die 
Schläfenschuppe wird gebrochen und der Knochen 
aufgeklappt. 



Bestimmung der T r c p a n a i i o n s s t e 1 1 c n 
am Schädel. 

Es gibt zahlreiche Methoden, um die chirur- 
gisch wichtigen Punkte des Hirns, wie die Zen- 
tral f u r c h e, die S y 1 V i ' sehe Spalte, die 
Aeste der Arteria meningea media an die 
Oberfläche des Schädels zu projizieren und auf 
diese Weise die Operationsstelle genau bestimmen 
zu können. 

Heutzutage, da man durch osteoplastische Re- 
sektion grössere Partien des Hirns blosszulegen 
vermag, sind die minutiösen Bestimmungen nicht 
mehr von jener Bedeutung wie ehemals. 

K r ö n 1 e i n hatte das Bestreben, die absoluten 
Zahlenwerte zur Ortsbestimmung durch Werte zu 
ersetzen, die den Grössenverhältnissen des Schä- 
dels proportional, im konkreten Falle mit diesen 



Die Krön lein 'sehe Formel, welche als 
die einfachste hier angeführt werden soll, ermög- 
licht auf Grund einer geometrischen Konstruktion, 
ohne Zuhilfenahme von Zahlen, die wichtig^tKl 
Ortsbestimmungen am ScWadeV. 



223 



Man benötigt dazu (Fig. 176, Fig. 171): 

1. Die horizontale Ohr -Orbital- 
linie (durch den Infraorbitalrand und 
Gehörgang) ; 

2. die horizontale Supraorbital- 
linie (parallel der ersteren durch den 
Supraorbitalrand) ; 

3. die vordere Vertikale (von der 
Mitte des Jochbeins senkrecht auf die Ho- 
rizontale) ; 

4. die mittlere Vertikale (durch das 
Kiefergelenk, parallel der ersteren); 

5. die hintere Vertikale (vom hinter- 
sten Punkte des Warzenfortsatzes). 




Fig. 170. 

K r < ) n 1 c i n ' s c h c s Schema zur K r a n i o - z e r e b r a 1 e n 

Top og ra p liie. 



Die schiefe Linie von der Kreuzung der obe- 
ren Horizontalen und vorderen Vertikalen zur 
Kreuzun,!; der liinteren W-rtikalen und sagittalen 
Medianlinie am Scheitel gibt die Richtung dcv 
Z e n t r a 1 f u r c h e. Die I Ialbieru\\v;^V\w\vv »Xvs 
Winkels 7Avischcn (heser Ro\audo' sc\\cw \a\\\v 



und der oberen' Horizontalen gibt die Richtung] 
der Sylvi'schen Spalte. Die Krcuzungsstel- i 
len der mittleren und hinteren Vertikallinien mit 




Fig, i;i. 

Krönlein'sclies Schema zurK.ranio-z 
Topographie, 
auf die Oberfläche des Uehirni projiziert (nadi Krönlein). 

der oberen Horizontalen entsprechen den Krön 
lein' sehen Trepanationsstellen für Aufsuchui^ 
der Art. meningea media. Das von der mitt 

leren und hinteren Vertikalen mit der Supra- und! 



Infraorbitailinie begrenzte Feld entspricht der 
Bergmann 'sehen Trepanationsstelle für den 
otitischen Hirnabszess im Schlaf enlappcn. 




rr blaasgelegtFn Höhle < 



Die geringen Abweichungen, die sich bei den 
verschiedenen Hirntypen ergeben, haben, wie 
Krönlein erweisen konnte, für die obigen Orts- 
bestimmungen keine praktische Bedeutung. 

Kochers Kraniomcter besteht aus 4 Stahl- 

ZuckokandJ, OpcoUOMlel.». 15 



I 



226 



Spangen, deren eine quer ober der Ohrmuscb 
um den Kopf gelegt ist; die zweite verlauft in der 
medianen Sagittalcbene von der Glabella zum 
Höcker dts Hinterhauptes; auf dieser ist eine 
dritte Spange drehbar zur sagittalen Spange an- 
gebracht; endlich zieht eine vierte, an der Gla- 
bella drehbar, schief um den Schädel zur Spitze 
der Lambdanaht. Vermittelst des Apparates lassen 
sich am rasierten Kopfe, Linien, den chirurgisch 
wichtigen Punkten der Hirnoberfläche entspre-i 
chend, markieren. I 

Steht die Meridianspange (3) in der Mitte 
der sagittalen und ist 60" nach vorne gedreht, so 
entspricht ihre Richtung der Praezeniralfurche. 
Durch Dreiteilung der PraezentraUinie erhält man 
die Einmündungen der Sulci frontales. 

Bildet die Meridianspange nach rückwärts 
einen Winkel von 60", so gibt ihre Kreuzung mit 
Spange 4 die Grenze zwischen Temiioral- imd Ok- 
zipitallappen. 

Trepanation des Warzen fortsatzes. 

Die Operation wird gemacht bei akuterj 
Mittelohrentzündung, bei chronischen 
Mittelohreiterungen, bei Cholestea*. 
tom, Fistelbildungen. Karies und N e -- J 
krose. Je nach der Ausbreitung des Prozes--r 
ses wird bloss die Eröffnung der Zellen 
des Warzenfortsatzes vorgenommen, oder 
an diese die operative Freilegung al- 
ler Mittelohrräume (Küster, Zaufal, 
Stacke) angeschlossen. 

Eröffnung der Zellen des Warzenfortsatzes. 

Retruaurikulärer Längsschnitt über den Wai 
zenfortsatz durch die Haut, Periost, bis auf dei 
Knochen (Fig. 172). Das Periost wird nach beidi 



s 



227 

Seiten vom Knochen abgehebelt und der Warzen- 
fortsatz so in entsprechender Ausdehnung frei- 
gelegt. Man meisselt in die Kortikabs hinter der 
äusseren Gehörgangsöffnung, knapp nach aussen 
von der Spina supra meatum eine ovale Lücke von 
15^20 mm Durchmesser. Vorsichtig Schritt für 
Schritt, den kleinen Hohlmeissel gebrauchend, 
dringt man in die Tiefe vor. Man hat die Aufgabe, 
alles eitrige Gewebe im Knochen freizulegen und 
mit Meissel und Hammer, auch mit dem scharfen 
Löffel eine von gesunden Wänden ausgekleidete 
Höhle herzustellen. Beim Vorgehen in die Tiefe 
soll man sich parallel der hinteren oberen Wand 
des knöchernen Gehörganges hahen. Beim senk 
rechten Eingehen in die Tiefe läuft man Gefahr, 
den Sinus transversus zu verletzen. Nach 
oben zu kann man durch das Tcgmentum 
tympani in den Schädel gelangen, nach unten 
zu verletzt man den Nervus facialis. Die 
Richtung des Wundkanats ist also nach vorne, 
der hinteren oberen Gehörgangswand folgend. 

Bei Kindern wird die Trepanationslücke ent- 
sprechend kleiner angelegt. 

Die Wunde bleibt offen. 



Operative Freilegung der Mittelohrräiune. 

Hautschnitt und Biosslcgung des Warzenfort- 
satzes wie im vorigen Falle. 

Der häutige Gehörgang wird vom Knochen 
abgelöst und mit der Ohrmuschel stark nach vome 
verzogen. 

Die Zellen und der Zugang zum Antrum wer- 
den in der früher angegebenen Weise blossgelegt. 
Durch schichtweise Abtragung der das Antrum 
deckenden hinteren oberen Gehörgangswand wird 
die Paukenhöhle, der Recessus epi- 
tympanicus zugänglich gemacht. 






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229 

Die Wunde bleibt offen; nach longitudinalcr 
Spaltung des knorpeligen Gehörganges lassen sich 
aus diesem zwei Lappen formen, die. in die Wund- 
höhle geschlagen, hier zur Anheilung kommen 
und die raschere Uebcrhäutung der grossen Höhle 
ermöglichen. 

Stacke dringt direkt, nicht auf dem Wege 
der Höhle des Warzenfortsatzes, in den Recessus 
epitympanicus vor. Von da aus wird das Anlrum 
eröffnet. 

Retroaurikulärer Hautschnitt. Der häutige 
Gehörgang wird abgelöst, durchschnitten und mit 
der Ohrmuschel nach vorne abgezogen. 

Nach Entfernung des Hammers und des 
Trommclfellrestes wird unter dem Schutze eines 
schmalen Raspatoriums, welches hoch in den Attik 
eingeführt wird, die äussere und untere Wand des 
Recessus epitympanicus abgetragen, der Ambos 
entfernt, worauf nach Abmeisselung der hinteren 
oberen Gehörgangs wand das Antrum zugänglich 
ist. Ist auch die Kortikalis abgemeisselt, so liegt 
der ganze Mittelohrraum frei. 

Zur Wund Versorgung dient eine Plastik mit 
Hilfe des häutigen äusseren Gehörganges. Dieser 
wird (Stacke) der Länge nach gespalten und zu 
einem viereckigen Lappen umgewandelt, der auf 
die Wundfläche fixiert wird. 

Ist der Sinus trans versus mitbeteiligt, so 
wird er in derselben Wunde freigelegt. Durch 
Probepunktion lässt sich feststellen, ob der Sinus 
thrombosien ist oder Eiter enthält ; in diesen 
Fällen wird der Blutleiter breit eröffnet und nach 
Ausräumung tamponiert. 

Stellt sich bei Hirnsymptomen nach 
Mittelohreiterungen die Notwendigkeil heraus, die 
Schädelhöhle zu eröffnen, so führt der Weg zu die- 
ser durch den in typischer Weise blossgeiegten 
Mittelohrraum. Häufig weist die Knochenusur da 



I 



230 

den einzuschlagenden Weg. Ist dies nicht der J 
Fall, so muss man. um an den Schläfenlappen, den;J 
häufigsten Sitz des otitischen Hirnabszesses, 
gelangen, von der Höhe der Wölbung des Antrum,1 
aus dem Tegmentum ein umschriebenes Stück aus-1 
meisseln. Ist der Eiler extradural, so fliesst i 
nach der Trepanation ab; zur Auffindung eines I 
Hirnabszesses mtiss man zur explorativen Punk-J 
tion oder zur Inzision des Hirns greifen. Die HöhT 
wird tamponiert, die Wunde bleibt offen. 

Um das Kleinhirn zu erreichen, wird di&M 
Knochenlücke nach aussen vergrössert, bis der 
Sinus und ein Teil der Dura unter diesem aus- 
reichend freiliegen. Wird die letztere hier gespal- 
ten, so ist das Kleinhirn zugänglich gemacht. 

Die EloBsIegung des Sinus transversus zum 
Zwecke der Spaltung und Ausräumung bei Throm- 
bose ergibt sich aus den oben angeführten Regeln 
für die Trepanation des Warzenfonsatzes. 



Eröffnung des Sinus frontalis. 

Die Eröffnung der Stirnbeinhöhle ist angi 
zeigt bei Eiteransammlungen und G e 
schwülsten im Hohlraum derselben. 

Die Stirnbeinhöhlen (Fig. 174), durcl 
ein Septum von einander gelrennt, erstrecken siel 
in der Regel weit in den Orbitalteil des Os frontii 
doch sind sie, was Form und Ausdehnung anlan] 
grossen individuellen Verschiedenheiten unt< 
worfen. 

Am sichersten gelangt man in die Höhlung, 
wenn man knapp oberhalb des Augenbrauen- 
bogens entsprechend dem Arcus superciliaris ein- 
geht (Fig, 175). Bogenförmiger Schnitt durch die 
Weichteile bis auf den Knochen, Die Nervi fron- 
talis und supraorbitalis werden dabei durch- 
schnitten. Das Periost wird abgehebelt und 



1 




StirnbeinhÜhle 

(nnch einem Präparate von Hofrat Z u i- 



» 




1 der StirnheiMUoW\e, 



232 

inneren Knde des Arkus mit dem Meissel, da 
Trepan odtT Bohrer die Kortikalis durchbohrt"" 
und die Schleimhaut der Höhle, d. i, die vordere 
Wand des Sinus, gespalten. Die Lücke wird je 
nach dem Zwecke, dem die Operation dienen soll, 
verschieden gross angelegt. 

Die Drainage der Stirnhöhle lasst sich mit- 
telst eines Rohres nach der Nase bewerkstelligen, 
wobei die Hautwunde komplett geschlossen werrg 
den kann. ^ 

Bei chronischen Eiterungen wird nach KiljB 
lian der Schnitt längs der Augenbraue, im Bo— I 
gen zur Nasenwurzel und zum Stirnfortsatz des 
Oberkiefers geführt. Mit Hilfe dieses ausgedehn- 
ten Schnittes lassen sich ausser der Stirnbeinhöhle 
durch Resektion des Stimhöhlenbodens. die i 
len des Siebbeins, selbst die Höhle des Keilbein 
zugänglich machen. 

Die Drainage erfolgt gegen die Nase. DJQ 
äussere Wunde wird durch Naht geschlossen. 



Operntionen an den Kiefern. 

Eröffnung der Oberkieferhöhle. 

Bei Empyem und chronischem H y« 
drops des Anlrum Highmori angezeigt. 
Man kann die Höhle des Überkiefers 

1 . von der Fossa canina, 

2. von der Nasenhöhle, 

3. durch den Processus alveolar! 
eröffnen. 

Um das Antrum von der Fossa canina 
aus zu eröffnen, wird bei cmporgczogcncr Ober- 
lippe, entsprechend dem II. Praemolaris, an der 
Umschlagstelle von diesem zum Oberkiefer die 
Schleimhaut 2 — 3 cm lang quer eingeschnitten. 
Schleimhaut und Periost müssen auf kurze Strecke 



233 

im Bereiche der Wunde vom KnoL-heii abgelöst 
werden, bis ein entsprechendes Stück dieses vor- 
liegt. Hier wird mittelst des Bohrers, 'Irepans 
oder mit dem Hohhneissel eine Lücke in den Kno 
chen gebohrt und nach Diszission der Schleimhaut 
die Höhle eröffnet (Fig. 176). Je nachdem das 




r Obertieferhöhle 



Empyem frisch oder älter ist, wird eine kleinere 
oder grössere Lücke im Knochen erforderlich sein. 
Durch den Processus alveolaris wird 
die Kieferhöhle entsprechend dem zweiten Back- 
zahn oder ersten Mahkahn eröffnet. Die Wurzel 
des betreffenden Zahnes wird zunächst extrahiert, 
und mit einem bohrerartigen I nstrumifct*^ 




(Hajek) dringt man durch die Alveole in diel 
Oberkieferhöhle ein. Eine Verschlussplatte mit t 
einem den Kanal ausfüllenden Stift, der bis 
die Kieferhöhle reicht, muss oft lange Zeit, bis diel 
Heilung abgeschlossen ist, getragen werden. 

Vom unteren Nasengange wird die Er- I 
Öffnung der Kieferhöhle mit einem gekrüra 
ten Troikart vorgenommen. Das Instrument I 
wird unter Leitung eines Spekulums bis in die i 
Mitte des unteren Nasenganges geführt, mit der j 
Spitze nach auswärts gegen die laterale Nasenwand j 
gekehrt und mit einem Rucke durch diese in die I 
Höhle gestossen. Der Troikartstachel wird enl- , 
femt und die Kanüle zur Ausspülung der Höhle i 
verwendet. 



Resektion des Oberkiefers. 

Der Oberkiefer wird partiell oder in tote ent- ■ 
fernt. wenn er der Sitz einer Geschwulst ist. 

Die temporäre Resektion des Ober- i 
kiefers kann vorgenommen werden, wenn es sich 1 
darum handelt, den Nasenrachenraum oder die | 
Fovea sphenomaxillaris, die Schläfengrube, zum. i 
Zwecke der Vornahme von operativen Eingriffen 4 
blosszuiegen. 

Der Oberkieferkörper trägt drei Fortsätze, 
mittelst welcher er an die benachbarten Knochea ] 
des Skelettes gefügt ist. 

Die Gaumenplatte (Proc, palatinus) stösst J 
in der Medianlinie an die Gaumenplatte der i 
deren Seite. Mit dem Stirnfortsatz grenzt- ] 
der Oberkiefer an das Stirnbein und mit dem Pro- 
cessus zygomaticus an das Jochbein, 

Die hintere Fläche des Oberkieferkörpers j 
an den absteigenden Flügel des Keilbeins und s. 
den Proc. pyramidalis des Gaumenbeines gelötet^ 



Diese Fortsätze müssen sämtlich durchtreimt wer- 
den, wenn der Oberkiefer aus seinem Gefüge ge- 
hoben werden soll. 




1 des Oberkiefer«, 



Die Operation wird am hängenden Kopf vor- 
genommen. Die präventive Tracheotomie und Ein- 
legung der Tamponkanüle ist nicht erforderlich. 
Der Hautschnict (Weber) wird sofort allenthal- 
ben bis auf den Knochen geführt und beginnt in 
der Mitte der Oberlippe, durchtrennt diese v\\ ^iC^uV- 



I 
I 



236 

rechter Richtung, umkreist den Nasenflügel derl 
betreffenden Seite, zieht, am oberen Ende des Na- 
senflügels angelangt, senkrecht nach aufwärts an 1 
den inneren Augenwinkel, von wo er in scharfer ] 
Krümmung längs des Infraorbitalrandes nach aus- 
sen verlauft und am äusseren Augenwinkel endet 1 
(Fig. 177 a). 

Der so umschnittene, aus den Weichteilen der | 
Wange gebildete Lappen wird vom Oberkiefer ab- 
präpariert, so dass die Fossa canina, sowie der i 
Jochbeinhücker freiüegen. Die Membrana tarso- 
Orbitalis infer. wird längs des Infraorbitalrandes ' 
eingeschnitten, so dass das Orbitalfett vorquillt. 
Der ganze Inhalt der Orbita wird sorgfältig vom \ 
Boden der Augenhöhle abgehoben und von da aus 1 
die Kelten- oder Drahtsäge durch die Fissura ( 
infraorbitalis um den Jochfortsatz geschlun- 
gen (Fig. 178). Der Fortsatz wird auf diese Weise ] 
durchtrennt. Die Verbindung des Nasenfortsatzes i 
des Kiefers mit dem Os frontis wird mit dem Meis- 
sel quer durchschnitten. 

Es erübrigt noch die Spaltung des Gaumens 
und des Alveolarfortsatzes, Zu diesem Zwecke 
wird der mukös-periostale Uebcrzug des Gaimiens 
am Alveolarfortsalz durchschnitten und vom Kno- 
chen bis an die sagittaie Mittellinie des Gaumen- J 
gewölbes abgehebelt.. Die Kettensäge wird durch I 
die Apertura pyriformis eingeführt und an der ' 
Grenze zwischen hartem und weichem Gaumen in 
die Mimdhöhle geleitet. Ehe die Gaumenplatte 
durchgesägt wird, soll der mittlere Schneidezahn 
der betreffenden Seite extrahiert werden. 

Der Oberkiefer ist nunmehr bloss noch nach« 
hinten mit dem Processus pterygoideus und ProcJ 
pyramidalis des Gaumenbeines, nach oben mit I 
dem Siebbeine im Zusammenhang. Aus dieseOLfl 
nicht allzu festen Verbindungen wird der Kiefer^ 
herausgehebelt; zu diesem Zwecke fasst der Op 



237 

rateur den Alveolarfortsatz mit der Langen- 
beck'schen Knochenzange und hebt den Kiefer 
mit wenigen ruckenden Bewegungen aus seinem 
Gefüge. 

In der geräumigen Wunde inuss die durch- 
rissene Art. infraorbitalis gefasst und ligiert 
werden. 



I 




Die Hautwunde wird durch die Naht exakt 
verschlossen. 

Konnte der Schleirahautüberzug des harten 
Gaumens erhahen werden, so wird derselbe nach 
vollendeter Exstirpation des Kiefers an die 
Schleimhaut der Wange geheftet. Die WviViA'uyAt 



■ 238 

^B wird 

■ durrl 



I 



wird in allen Fällen mit Gaze austamponiert ; 
durch die Erhaltung des Gaumenüberzuges dw 
Wunde gegen die Mundhöhle verschlossen, so 
werden die Enden der Gaze zur Nase heraus? 
geleitet. 



Die verschiedenen Methoden der Oberkiefer-I 
resektion unterscheiden sich von einander bloss 1 
durch die Art des Hauischniltes, der Vorgang 4 
am Skelette ist stets derselbe. 

Dieffenbachs medianer Schnitt zieht voal 
der Nasenwurzel über das Dach der Nase, durchj 
die Mitte der Oberlippe, dringt bis an den Kno* 
chen und spaltet die knorpelige Nase und die Ober- 
lippe. Vom oberen Ende ein kurzer Schnitt an.| 
den inneren Augenwinkel (Fig. 17g). 

Velpeau spaltet vom Mundwinkel aus im 
Bogen die Wange (Fig. 177 b). M a 1 g a i g n e fügt 
dem Velpeauschnitte noch die mediane Spaltung 
der Oberlippe hinzu. 

Die Schnitte sollen eine bequeme Zugänglic] 
keit zum Kiefer schaffen, sie sollen die Nerven, 1 
Gefässe, den Ductus stenonianus schonen imdj 
endhch kosmetisch günstige Resultate gestatten^fl 
Allen diesen Anforderungen entspricht am meiste 
der erwähnte Schnitt Webers. 

Zur temporären Resektion des Ober^ 
kiefers (Langenbeck), wobei dieser, in Vei 
bindung mit der Haut aus seinem Gefüge gelös 
nach Vollendung der Operation wieder in ; 
ursprüngliche Lage gebracht wird, wird ein i 
genförmiger Lappen gebildet, dessen Basis ein^ 
Linie entspricht, welche die Nasenwurzel und (' 
untere Ende des Nasenflügels der betreffende] 
Seite miteinander verbindet. Der Lappen reicfaC'-l 
lateralwärts bis über den Jochhöcker. 



239 

Die Schnitte dringen überall bis an den 
Knochen. 

Der Masseteransatz wird vom Jochbein gelöst 
und eine Stichsäge in die Fossapteryg opala- 
t i n a und durch das Foramen sphenopala- 
tinum in die Nase geführt. Die Spitze der Säge 




1 des Oberkiefers r 



L 



ist im Rachen. Nun wird der Oberkiefer, entspre- 
chend dem unteren Hautschnitt, oberhalb des AI- 
veolarfortsatzes bis in die Apertura pyriformis 
durchsägt. 

Die untere Orbitahvand wird freigelegt und 
das Jochbein zunächst in der Mitte, dann von der 



240 



Fissura infraorbitalis aus, entsprerhend 
Processus frontalis, durchsägt. Werden noch die" 
Orbitalplatte des Oberkiefers und sein Processus 
nasalis durchtrennt, so lässt sich der Oberkiefer 
incdialwärts heraushebeln und in Verbindung mit 
den ihn deckenden Weichteilen gegen die Nase 
aufklappen. 

Partielle Resektionen am Oberkieft 
werden vorgenommen, behufs Entfernung 
schriebener Neubildungen (Epulis) am AI 
larfortsatz, dann an der Gaumenplatt 
(Gussenbauer), um an die Schädelbasis zu 
langen. Der mukös periostale Ueberzug 
Gaumens wird median in seiner ganzen Länge 
spalten, hierauf nach beiden Seiten bis an 
Alveolarfortsäize zurückgeschoben. Mit Meis! 
und Hammer werden die Processus palatini di 
Oberkiefers und der Gaumenbeine samt di 
unteren Teil des Pflugscharbeines abgetragen, 
durch in ausreichendem Masse die beiden Nasi 
höhlen und die Schädelbasis zur Exstirpation 
Nasenrachenlumoren zugänglich geworden s 



4 

lie-^ 



Resektion des Unterkiefers. 

An den Unterkieferkörper ist jedei 
seits in aufsteigender Richtung der Kieferaft 
angeschlossen, der mit seinem oberen Ende an c" 
Cavitas glenoidahs des Schläfenbeins artikulier 
Der zweite Fortsatz, den das obere Ende des 1 
ferastes trägt, (Proc. coronoideus) dient der J 
des M. temporalis zur Anheftung, 

Die äussere Fläche des Kieferastes ist ' 
M. masseter, die innere vom M. pterygoideus i 
bedeckt ; diese Muskeln finden am Angulus r 
bulae ihre Anheftung. 

An der Innenseite des Kieferastes ist, diD 
einen Knochenfortsatz markiert, der Einga] 



241 

den Canalis mandibularis wahrnehmbar. Eine von 
dieser Oeffnung an der Innenseite des Kiefers 
schief nach vorne unten bis an das Kinn verlau- 
fende Rinne dient dem Muse, mylohyoideus zum 
Ansätze. 

Meist wird bloss nur die Resektion einer 
Kieferhälfte nötig. Zu diesem Zwecke wird die 
Spange des Kiefers in der Mittellinie senkrecht 
durchsägt, der Knochen an der Aussen- und In- 
nenseite entblösst, nach Durchschneidung der 
Sehne des M. temporalis im Gelenke ausgelöst. 

Vor Totalresektion des Unterkiefers wird 
ebenfalls erst die mediane Spaltung des Körpers 
vorgenommen, worauf beide Kieferhälften isoliert 
ausgelöst werden. 

Tumoren, sowie Nekrosen geben die Ver- 
anlassung zur Ausführung von Resektionen am 
Unterkiefer. 

Der Kranke liegt mit dem Kopfe der horizon- 
talen Tischplatte auf. 

Hautschnitt senkrecht durch die Mitte der 
Unterlippe bis an das Kinn, von da im scharfen 
Winkel nach aussen, entsprechend dem Rande des 
Unterkiefers, bis an den Angulus mandibulae. 
Der Schnitt dringt allenthalben bis auf den 
Knochen. 

Die Weichteile werden von der Aussenfläche 
des Kiefers abgelöst; die Schleimhaut der Wange 
wird entsprechend der Umschlagstelle auf den 
Alveolarfortsatz des Kiefers durchschnitten. 

Vom Hautschnitt aus werden die Weichteile 
auch von der Hinterfläche des Kieferkörpers abge- 
löst; nach Abtrennung des M. mylohyoideus wird 
hier die Schleimhaut durchschnitten und die Mund- 
höhle eröffnet. 

Von der Innenseite des Kinns ist der Ur- 
sprung des M. genio-glossus und genio-hyoideus 

Zuckcrkandl, Opcrationslehre. 16 



Tab. 18. Resektion des L'nterkief 
Der Unterkiefer ist medtnn durch&agt und nach auswärt*- 
gedreht. Man sieht am Hoden der Mundhöhle den Muse. 
mylohvoideuH (Mh.i. über dieHcm die Sublingualdrüse irll dem 
Nerv, lingualis. Teilweise vom Kiefer gelöst iic der Mute 
pcerygoideus int. [l'i.t. Um den Kieferhals geschlungen iit der 
M. pterygoideus ext. (Pe.) mit der Art. maxlllnris int. (Mi.) 
sichtbar. Am I'roc. coronoides der Ansatz des Tempo rolmuskels 
(T.) noch erhalten. Gg. Musculus genioglossus. Gh, Musculus 
genlohyoideus. 



der betreffenden Seite mit dem Messer knap^l 
am Knochen abzulösen. Nach Extraktion des 
Schneidezahnes kann die Ketten- resp. Drahtsägpe 
um den blossgelegten Knochen geschlungen wer- 
den; die Durchsägung ist nahe der Mitte in senk-<fl 
rechter Richtung vorzimehmen (Fig. 180). ■ 

Der Operateur erfasst den eutblössten Kiefer^ 
und löst, während er diesen im Sirine der Abduk- 
tion disloziert, mit der Schere die Ansätze des 
Muse, masseter und des M. pterygoideus am Kie- 
ferwinkel. Es gelingt nun leicht, die Weichtei" 
an der Innen- und Aussenseite des Kiefei 
stumpf abzustreifen. 

Während die abduziertc Kieferhälfte nun nacq 
auswärts rotiert wird, durchtrennl der Operateui 
mit der Schere die in den Canalis mandibularisg 
eintretenden Gefässe und Nerven, sowie den : 
Gelenkfortsatz sich ansetzenden M. pterygoideui 
externus (Tab. 18). Ist auch die Sehne 
Temporalmuskels durchschnitten, so wird, nacb 
dem das Kopfchen des Unterkiefers aus dem Ge^T 
lenke gewälzt ist, die Kapsel am Unterkiefer ge- , 
trennt, womit dieser aus allen seinen Verbindungen . ] 
gelöst erscheint. 

Die Wangenschleimhaut wird mit der 
Bodens der Mundhöhle durch die Naht verd 
ebenso die Wunde der Haut. 



I 



» 



Die temporäre Resektion des Unlerkiefers. 

Die einfache Spaltung der Unterkie- 
ferspange wird vorgenommen, wenn es sich 
darum handelt, den Boden der Mundhöhle, die 
Gaumenbögen, die Zunge, die oberen Pharynx 
Partien, die Schädelbasis (Resektion des III. Astes 
vom Trigeniinus nach M i k u 1 i c zl operativen 
Eingriffen zugänglich zu machen. 




Der Unterkieferkörper durch AblSiung der Weichteile blo»s- 

gelegt; die Drahtiäge durchtrennt den Kiefer in der medianen 

i^Bgittalebene. 



244 



Tab. 19. Seitliche temporärt: Spaltung des 

Kieterastes nach Langenbeck. 

Die Wunde klafft durch DiBtraktlon der Kleferaegmente 

M. Sägetlächen des Kieferastes. Üh. Zungenbein. Bv. M. 

b)vpnt«r (in seiner Sehne durchtrennt). Mh. M. mylohyoideus, 

Hg. M. hyogloHus. H Nerv. hvpogloBsuB. L. Nerv, linpialii. ' 

8m. Gland. submaxillarif. St Glnnd. HubUneualii. ~ 




245 

Die Spaltung wird entweder in der Mittel- 
linie am Kinn (Sedillot), oder seitlich (Lan- 
genbeck) vorgenommen. Man durchsägt oder 
durchmeisselt den Knochen entweder linear oder 
in Form einer Stufe. 

Mediane Spaltung der Unterlippe bis unter 
das Kinn. 

Vom unteren Ende des Schnittes wird ein 
spitzes Messer längs der hinteren Fläche des 
Knochens geführt und am Frenulum linguae aus- 
gestochen. Nach Extraktion des mittleren 
Schneidezahnes wird eine Kettensäge (Drahtsäge) 
um den Knochen geschlungen, und dieser in der 
Richtung des Hautschnittes linear durchtrennt. 

Durch eingesetzte Wundhaken werden die 
Schnittflächen der Knochen voneinander entfernt, 
wodurch die Gebilde des Mundbodens, die Glan- 
dulae sublinguales und die Zunge selbst in aus- 
reichenden Masse zugänglich werden (Fig. i8i). 

Die hinteren Teile der Zunge, die Pars foliata, 
die Arcus palatoglossus, die Wand des Pharynx 
lassen sich besser durch die seitliche tempo- 
räre Spaltung des Kieferastes, wie sie 
Langcnbeck empfahl, erreichen (Tab. 19). 

Der Hautschnitt wird vom Mundwinkel senk- 
recht nach abwärts bis in die Höhe des Kehl- 
kopfes geführt. 

Der Operationsgang entspricht dem der me- 
dianen Spaltung. In beiden Fällen werden nach 
Vollendung der Operation die getrennten Kiefer- 
hälften durch Metallnaht miteinander vereinigt. 
Die Hautwunde wird durch Knopfnaht ge- 
schlossen. 

Resektionen aus der Kontinuität des Unterkiefers. 

Zur Entfernung von Stücken aus der Konti- 
nuität des Unterkiefers wird der Hautschnitt am 
Kieferrande bis auf den Knocheu getü\vx\.. 



246 

Die Weichteile von der äusseren, wie di 
neren Fläche des Kiefers werden abgelöst, bis die 
Schleimhaut der Lippe, wie die des Mundbodens 
am Kiefer durchtrennt sind. An den zwei Stellen, 
wo der Kiefer durchsägt werden soll, wird je ein 
Zahn extrahiert und mit der Kettensäge ein ent- 
sprechendes Stück des Kiefers ausgesägt. 

In analoger Weise wird das Mittelstiick des 
Kiefers entfernt. Nebst dem Schnitte am Kiefer- 
rande empfiehlt es sich, hier die Unterlippe verti- 
kal in der Mitte zu durchschneiden, so dass ein 
I Schnitt entsteht. Nach Resektion des Mit- 
telstückes müssen die Stümpfe der vom Kinn ab- 
gelösten Musculi genio-giossus in der Hautwunde 
durch Naht fixiert werden, damit nicht die ihres 
Haltes am Kinn beraubte Zunge nach rückwärts 
sinke, ein Ereignis, welches verhängnisvoll seiö 
kann. 



1 
I 



Operationen an der Zunge. 

Die Exstirpationen von Geschwülsten dfia 
Zunge sind atypische Eingriffe, die sich niciti 
nach allgemein giltigen Regeln ausführen lasseüi 
Prinzipiell wichtig ist, dass die Entfernung der Ge 
schwulst weit im gesunden Gewebe vorgenommen.j 
werde, und dass der Wunddefekt derart angelegt! 
sei, dass eine Vereinigung durch die Naht odes 
Deckung der Wunde mit gesunder ZungensulS' 
stanz möglich sei. Die Voroperationen, weld' 
den Zweck haben, die Totalexstirpation 
Zunge zu ermöglichen, den Mundboden bequem 
zugänglich zu machen, wurden zum Teil bereiHJ 
erörtert (temporäre Resektion des Unterkiefei 

Für die Operationen an der Zunge wird t 
Kranke horizontal oder mit hängendem Kopfe l 
lagert. Der Hals ist gestreckt und der Kopf i 



247 

dieser Lage fixiert. Der Mund wird mit dem 
Mundspiegel offen erhalten. Die Zunge wird mit- 
telst einer durch ihre Substanz geführten starken 
Seidenligatur gefasst und vorgezogen. 

Umschriebene Tumoren am Zungenrande wer- 
den vom Munde aus im Gesunden mit dem Skal- 
pelle oder der Schere in Form eines Keiles ex- 
zidiert. Die Wunde lässt sich linear durch tief- 
greifende und oberflächliche Nähte vereinigen. 

Vor Exstirpationen der halben oder ganzen 
Zunge wird zur präventiven Blutstillung die Art. 
lingualis am Halse ein- oder doppelseitig unter- 
bunden. 

Soll die Exstirpation in den hinteren Anteilen 
der Zunge erfolgen, oder sollen mit der ganzen 
Zunge auch der Mundboden, die Glandulae sub- 
linguales entfernt werden, so lässt sich das Ope- 
rationsterrain durch Voroperationen bequemer zu- 
gänglich machen. 

■ 

Diese Voroperationen sind: 

1. Die quere Spaltung der Wange vom 
Mundwinkel aus; 

2. die sub mentale Inzision nach Re- 
gnoli-Billroth; 

3. die temporäre Spaltung des Un- 
terkiefers. 

a) in der Mittellinie (Sedillot), 

b) am Kiefer aste, entsprechend dem 
ersten Backzahn (Lange nb e ck). 

Die Spaltung der Wange in horizontaler 
Richtung vom Mundwinkel aus ermöglicht ein be- 
quemeres Operieren, indem das Operationsfeld 
geräumiger wird und sich besser beleuchten lässt. 
Nach vollendeter Operation an der Zunge ist der 
angelegte Wangenspalt durch Naht zu vereinigen. 



Die submentale Entfernung der] 
Zunge, zuerst von Regnoli in Pisa ausgeführt, i 

sieht die Zunge vermittelst eines halbmond- 
förmigen Schnittes, der am Halse längs des Un- 
terkieferastes angelegt wird. R, fügte diesem 
Bogensclinitt noch einen Vertikalschnitt vom Kinn J 
bis an die Mitte des Zungenbeines bei. " ■ ' " 
operierte mit dem einfachen Bogenscimitte, 




Fig. IS2. 
Submentale Bloaslegung der Zunge nach Billro 

Man dringt an der Innenseite des Kieferaste^ 
vor, löst seitlich die Ansätze des Mylo-hyoidem ' 
in der Mitte die der MM. genio-glossus, 
hyoideus und Biventer vom Knochen, und eröfj 
net die Schleimhaut der Mundhöhle im ganzen Be^ 
reiche des Schnittes. Die Zungenspitze wird ang< " 



249 

seilt und durch die Wunde in toto vorgezogen. Es 
sind auf diese Weise die Gebilde des Mundbodens, 
sowie die Zunge bis an ihre Basis Eingriffen be- 
quem zugänglich (Fig, 182). 

Die temporäre Resektion des Unter- 
kiefers wird nach den pag. 242 angegebenen Rl'- 
geln vorgenommen. Die Schnittflächen des Unter- 
kiefers werden durch scharfe Haken voneinander 




entfernt, wodurch das Opcralionsterrain an Aus- 
dehnung gewinnt. Die Durchtrennung des Unter- 
kiefers kann linear oder zur besseren Adaptierung 
bei der Knochennaht stufenförmig vorgenommen 
werden. 

Bei ausgebreiteter Erkrankung der Zunge 
nimmt Kocher die Exstirpation von der 
Zungenbasis aus vor. 



250 

Präventive Tracheotomie. Der Haut sehn il 
vom Proc. masioides längs dem Vorderrande des 
Kopfnickers bis in die Höhe des Zungenbeins, von 
da, entsprechend der Halsmundbodcnfahe, nach 
vorne, wo er median am Kinn endet (Fig. 183). 
Der so umschriebene Lappen wird aufgeklappt, 
worauf nach Unterbindung der Art. maxillaris ext. 
und lingualis die submaxillaren Drüsen entfernt 
werden. Die Mundhöhle wird durch den M. mylo- 
hyoideus eröffnet und die Schleimhaut vom Kiefer 
getrennt. Noch ist die Zunge vom Zungenbein zu 
lösen, worauf das ganze Organ vorgezogen und im 
Gesunden abgesetzt werden kann. 

Nach allen ausgebreiteteren Exstirpationenfl 
an der Zunge soll der Stumpf am Mundboden:.! 
durch Naht fixiert werden. Man vermeidet aaSm 
diese Weise das verderbliche Zurücksinken desf 
Zungenstumpfes. 



Operation der Raoula. 

Die zystische Geschwulst am Boden der Mund- 1 
höhle wird am einfachsten durch Enifcrnung ihrer 
pro minieren den oralen Wand behandelt. Bei weit 
geöffnetem Munde wird aus der oberen Wand der 
Zyste mittelst Hakenpinzette und Hohlschere ein 
entsprechendes Stück im Zusammenhange mit der 
Mundbodenschleimhaut ausgeschnitten. Nachdem 
der zähflüssige Inhalt abgeflossen, wird im Unt-a 
kreise der Wunde die Zystenwand mit der Schleintd 
haut durch einige Nähte vereinigt. Der Hohl** 
räum wird tamponiert. 

Die Exstirpation ist ein eingreifenderes i 
schwierigeres Vejfahren. Prominiert die 
schwulst gegen die Regio submentalis, so ' 
von da aus die Eröffnung und Drainage oder ( 
Auslösung vorgenommen werden. 






p 

■ l.n (T 
V Hand 



Tonsillotomie. 



Die Amputation der hypertrophischen Tonsil- 
len (Tonsillotomie) wird entweder aus freier 
Hand mit dem geknöpften Messer (Muzeux), 
oder mit dem Fahnens tock 'sehen Guillotinen- 
instruracnt vorgenommen. 

Im ersteren Falie wird die Mandel mit einer 
Hakenzange erfasst, aus ihrer Nische vorgezogen 
und mit einem geknöpften, der Fläche nach ge- 
krümmten (Bell 'sehen) Messer von unten nach 
aufwärts mit sägenden Zügen abgekappt. 




Das Fahnenstock' sehe Tonsillotom 
ermöglicht ein rasches Operieren. Der Ring am 
unteren Ende des Instrumentes ist für den Dau- 
men, die beiden seitlichen für Zeige- und Mittel- 
finger der operierenden Hand. Indem die Finger 
einander genähert werden, tritt das ringförmige 
Messer vor, während gleichzeitig eine Harpune 
in entgegengesetzter Richtung vorgestossen wird 
(Fig. 184). 

Zur Tonsillotomie sitzt der Kranke dem 
Lichte zugekehrt auf einem Stuhl. Der Kopf ist 
zurückgeneigt, der Mund weit geöffnet. Der Ope- 
rateur sitzt vor dem Kranken und führt mit der 
Rechten das geschlossene Tonsillotom ein, wäh- 



252 

rend er mit der Linken mit Hilfe eines Spatels I 
die Zunge gegen den Mundboden drückt. Das ) 
Tonsilloiom wird derart eingeführt, dass die Har- '. 
pune gegen die Mediaiiebcne sieht. Ist der Ring 
über die Tonsille gelegt und gegen die Gaumen- 
bögen leicht angedrückt, so wird durch einen 
kräftigen f'ingerdruck die Tonsille abgekappt 
(Fig. 185). Operiert man an der rechten Tonsille, 



so rauss man die Hände entweder kreuzen odei 
das Tonsillotom mit der Linken dirigieren. 

Bei der in dieser Weise ausgeführten Abkap- 1 
pung der Tonsille besteht keine Gefahr einer pro- 1 
fusen Nachblutung. Nur wenn der Amputationsr^ 
schnitt tiefer gehl und in die Ebene der hinterea.3 
Tons illar kapsei (äilt, kann die Blutung schwef.ij 
werden. Eine Gefahr, die Carotis interna zu vec^T 



253 

letzen, besteht nicht. Das sicherste Mittel, diese 
Blutung zu stillen, ist die Vereinigung der Wunde 
durch tiefgreifende Nähte. 

Eröffnung des Tonsillarabszesses. 

Der Kranke sitzt auf einem Stuhle dem Ope- 
rateur gegenüber; der Kopf wird in überstreckter 
Stellung verlässlich festgehalten. Man eröffnet 
den Abszess an der prominentesten Stelle, der 
Mitte des Arcus palato-glossus entsprechend, also 
lateral von der Tonsille. Zur Eröffnung nimmt 
man ein spitzes Messer, welches bis nahe zur Spitze 
mit Heftpflaster umwickelt ist (kaschiertes Messer). 

Die Zunge wird mit einem Spatel deprimiert 
und das Messer senkrecht eingestochen. In der 
Regel stürzt der unter Spannung befindliche Eiter 
aus der Wunde. Wenn dies nicht der Fall, geht 
man mit einer Hohlsonde oder geschlossenen Kom- 
zange in die Wunde ein und erweitert diese durch 
Oeffnen der Branschen. In der Regel sieht man 
dann Eiter in langsamem Strome ausfliessen. 

Plastische Operationen. 

Wir verstehen unter dieser Bezeichnung eben- 
so diejenigen Hilfsoperationen, mit welchen wir 
vorhandene Wunddefekte mit Hautmaterial 
bedecken, als diejenigen Eingriffe, welche dazu 
dienen, angeborene oder erworbene Form- 
fehler operativ zu beseitigen. 

In die erste Kategorie gehört z. B. die Bildung 
gestielter Lappen zur Deckung von Wunddefekten, 
in die letztere die Hasenschartenoperation, die 
Rhinoplastik, Blepharoplastik etc. 

Zur Deckung von Wunddefekten wird die 
benachbarte Haut entweder direkt oder nach An- 
legung von Entspannungsschnitten heran ge- 




Linear vereinigter Defekt. 



Cheilnj. lasik ( Ditffenbach). 





Die Lappen durch Verachiebung gegen die Milte oneinander' 
gebracht. Naht. 



256 

zogen und über dem Defekte vereinigt. In ande- 
rem Falle müssen die der Nachbarschaft entnom- 
menen Lappen von ihrer Unterlage abgelöst, ent- 
weder seitlich verschoben oder um ihre Basis 
gedreht werden, damit sie, auf den Defekt ge- 
bracht, hier fixiert werden können. 

Ein nicht zu breiter dreieckiger Defekt 
wird direkt verschlossen, indem man tiefgreifende 
Nähte parallel der Basis anlegt und so eine lineare 
Vereinigung erzielt. (Lineare Vereinigung nach 
Keilexzision aus der Unterlippe, Fig. 186, 187). 

Ist der Defekt breiler, so können rauten- 
förmige, symmetrisch von beiden Seiten des- 
selben gebildete Lappen in die Medianebene ver- 
zogen zur Deckung desselben verwendet werden 
(Dieffenbach, Fig. 188, 189). 

An Stelle der rautenförmigen Lappen können 
jederseits von der Basis des Defektes ausgehende 
Bogenschnittte je eine Partie der benachbarten 
Haut begrenzen, die mobilisiert über dem Defekte 
zur Vereinigung gebracht werden kann. 

Viereckig oder oval begrenzte Defekte können 
durch einen oder zwei symmetrisch gebildete Lap- 
per, der nächsten Umgebung gedeckt werden 
(Cheiloplaslik nach Bruns, nach Langen- 
beck, Fig. 190, 191). 

Der Lappen wird der Form nach dem De- 
fekte angepasst, doch etwas grösser als dieser 
geschnitten. 

Diesen Methoden, bei welchen der Lappen der 
unmittelbaren Nachbarschaft des Defektes ent- 
nommen wird, steht diejenige gegenüber, bei wel- 
cher ein gestielter Lappen, einem entfernteren 
Körperteile angehörig, bis zur Anheilung am De- 
fekte durch seinen Stiel mit dem ursprünglichen 
Standort in Zusammenhang bleibt (Rhinoplasttk 



» 



257 

mittelst eines dem Arme entnommenen Lappens 
nach Tagliacozza). 

Eine andere Methode, um Haut entfernterer 
Körperpartien zur Deckung von Defekten zu ver- 
wenden, besteht darin, dass ein brückenförmiger 




Cheiloplastik nach Langenbeck. 

Fig. 190. 

Ovaler Defekt der Unterlippe. Umgrenzung des Lapjieiis. 

Lappen gebildet wird, unter welchen der zu 
deckende Teil derart eingeschoben und fixiert 
wird, dass Wunde auf Wunde zu liegen kommt. 
Erst nach erfolgter Anheilung des Lappens wird 
dieser durch quere Trennung seiner beiden Enden 
vom Boden abgetrennt. 



2S8 

Endlich können völlig aus ihrem Boden ge- 
löste, also nicht gestielte Lappen auf Wundflächen 
zur Anheilung gebracht werden (R e v e r d i n, 
Thiersch). 

Thiersch schneidet mit einem breiten Mp! 




;r abgelöste Lappen i 


n den Defekt gelagert 




ren Rande vetemigt. I 


der Schleimhaut der 


\\ nnge und Rest der 



ser grössere und kleinere Epidermisläppchen aus, 
welche auf der zu deckenden Fläche dicht anein- 
andergereiht, am besten dachziegelförmig ausge- 
breitet werden. Die Läppchen werden durch sä- 
gende Züge mit einem breiten Messer gebildet, 
meist dem Oberschenke! entnommen; bei einiger 



259 

Uebung gelingt es, längere, riemenförmige Epi- 
dermislappen zu bilden. Diese werden entweder 
auf die frische Wunde oder auf eine Granulations- 
fläche gebreitet. 

Krause hat in neuerer Zeit grossere unge- 
stielte, der ganzen Dicke der Haut entnommene 
Lappen mit Erfolg auf frische, nicht blutende 




Cheiloplastiknach Morgan. 

Fig. ly:, 

Ein brücken förmiger LB|ipen aus der Kiimliaut. 



Wundflächen zur Anheilung gebracht. 

Bei sehr ausgedehnten, nach Exstirpation der 
ganzen Unterlippe entstandenen Defekten kann 
(Morgan, Regnicr) die Haut des Kinns und 
der Unterkinngegend zweckmässig in Form eines 
brückenförmigen Lappens zur Deckung 
herangezogen werden. Ein dem unteren Defekt- 



26o 

rand paralleler Schnitt wird unter dem Kinn ge- 
führt. Die Entfernung des Schnittes vom Defekt- 
rand soll die Höhe des Defektes um ein geringes 
übertreffen. Die so gebildete Brücke wird von 
der Unterlage abpräpariert und gleich einem Vi- 
sier nach oben gerückt, durch einen Nagel am 




Der Hautlappen ist über den Defekt gezogen und 
Nagel am Unterkiefer befestigt. 



Unterkiefer fixiert und in den Defekt eingefügt 
(Fig. 192, 193). 

Rbinoplasitk. Plastischer Ersatz der Nase. 
Totale oder partielle Rhinoplastik, je nachdem es 
sich um den Ersatz der ganzen Nase oder von 
Teilen dieser handeh. 

Bildung der Nase aus der Haut der 
Stirn e. Im Wesen besteht die Operation darin, 



26l 



dass auf den, an den Hauirändern wundgemachten 
Defekt der Nase ein annähernd dreieckiger Lap- 
pen der Stirnhaut aufgepflanzt wird, aus dessen 
Basis die Nasenflügel und das Septum gebildet 
werden. Durch die Spitze bleibt der Lappen im 
Zusammenhange mit der Haut an der Nasenwurzel. 

Ist der Defekt angefrischt, so nehme man 
das Mass für den zu bildenden Lappen, indem 
man diesen aus Heftpflaster oder Leder aus- 
schneidet, und dem Defekte anzupassen sucht. Ist 
die richtige Form und Grösse gefunden, so wird 
das ausgebreitete Modell der Stirne angelegt und 
der Rand durch einen seichten Schnitt auf dieser 
konturiert. 

Der dreieckige Lappen liegt mit seiner Höhe 
der Stirne schräg auf, mit der Spitze ist der Lap- 
pen gegen einen Supraorbitalrand gerichtet. Der 
eine Schenkel des Stirnlappens verläuft in direk- 
ter Flucht mit einer Seite des dreieckig angefrisch- 
ten Defektes der Nase. 

Der Lappen wird von der Unterlage im Zu- 
sammenhange mit der Beinhaut abgelöst, um etwa 
i8o<^ gedreht und über den Defekt heruntergelegt. 

Das mittlere Segment der Lappenbasis wird 
der Länge nach gefaltet, durch Nähte fixiert, zum 
Septum. 

Die beiden seitlichen Teile werden umge- 
klappt, so dass Wunde auf Wunde zu liegen 
kommt, auf jeder Seite zur Formung der Nasen- 
flügel verwendet (Fig. 194 — 196). 

Nun wird die so gebildete Nase in den De- 
fekt eingefügt und durch Nähte fixiert. 

Vorerst sind die hinteren Enden der Nasen- 
flügel und das Septum an die wundgemachte 
Wange resp. die Oberlippe zu heften, worauf die 
Seitenränder mit den seitlichen Teilen des De- 
fektes zur V^ereinigung kommen. 




italr Rhincplastik der Stirnhaut. 



Der Stirndefekt ist bereits vor Bildung J 
Nasenflügel und des Scptum durch Seida 



263 

verkleinert. Der in der Mitte übrigbleibende De- 
fekt wird der Heilung per granulationem über- 
lassen oder mit Thierschläppchen gedeckt. 

In die neugebildeten Nasenlöcher werden enge 
Kautschukröhrchen eingelegt. Es ergeben sich 
durch nachträgliche Verengerung der Nasenlöcher 
häufig Uebelstände, zu deren Vermeidung man 
bei der Rhinoplastik von der Bildung eines Sep- 
tums völlig Abstand nehmen kann. Bei entspre- 
chend gross angelegten Nasenlappen braucht die- 
ser Mangel nicht aufzufallen. 

Die entstellende Falte an der Nasenwurzel, 
die der Umschlagstellc des Lappens entspricht, 
kann nach erfolgter Heilung in einer zweiten 
Sitzung durch Exzision beseitigt werden. 

Zahlreiche Verfahren haben den Zweck, der 
neugebildeten Nase ein festes Gerüste zu geben, 
damit das entstellende Einsinken der häutigen 
Nase vermieden werde. T h i e r s c h entnimmt 
zunächst der angrenzenden Wangenhaut jeder- 
seits einen viereckigen Lappen mit der Mittellinie 
zugekehrter Basis. Die beiden Lappen werden mit 
der Wundflächc nach aussen in der Medianlinie 
über dem Nasendefekt vereinigt. Darüber erst 
kommt der in typischer Weise gebildete Stirn- 
lappen zu liegen. Die Wundflächen werden durch 
Transplantation gedeckt. 

König entnimmt der Stirne einen vertika- 
len, streifenförmigen W c i c h t e i 1 k n o c h e n 1 a p- 
pen. Der Lappen hat seine Basis an der Nasen- 
wurzel. Die Kortikalis d(*s Stirnbeins, die im Be- 
reiche des Lappens abgemeissolt wird, bleibt mit 
diesem in Zusammenhang. Der Hautknochcnlap- 
pen wird über den Nasendefekt heruntergeschla- 
gen, so da SS seine wunde Däche nach vorne ge- 
kehrt ist. Darüber erst wird der Weirhteillappen 
in üblicher Weise aus der Sütue ^vAV\\^"o\. 




schnitten und mit der Kcrtikalschicht des 1 
beitis abgemeisselt. Durch Lappenversctüebn 
wird der Stirndefekt gedeckt, der Hautknod 
läppen zunächst der Granulation überlassen. 
4 bis 8 Wochen, wenn alles nekrotische T 



205 

abgestossen ist, wird die Innenfläche des Lappens 
durch Transplantation nach Thiersch zur Be- 
narbung gebracht. Erst nach erfolgter Ueber- 
häutting wird derselbe in einem neueren Opera- 
tionsakt in den angefrischten Nasendefekt zur Ein- 
heilung gebracht. • Das Septum wird aus dem 
Hautrand der Apertura pyriformis durch zwei sym- 
metrische Läppchen gebildin. 




Bildung de 



r den Defekt gelagert und eingenäht. 



Die beiden letzteren Methoden lassen sich 
zweckmässig zur Operation der Sattelnase 
verwenden. Zu diesem Zwecke wird die Nase, 
entsprechend der tiefsten Sattelung. quer durch- 
trennt und nach unten verzogen. Der König'- 
sehe Knochenlappen wird nach abwärls geschlagen 
und an das periphere Segment der N?i.'ie ifet^t-V 



fixiert, dass er den Defekt überbrückt. Das Ganze 
deckt ein Lappen aus der Stirne von bekannter 
Form. 

Gersuny hat zur Korrrektur der Sattelnase 
die subkutane Einspritzung von erwärm- 
tem Paraffin empfohlen. Sind die zu erheben- 
den Teile narbig am Knochen fixiert, so werden 
sie, ehe Paraffin eingespritzt wird, subkutan, mit- 
telst Tenotora gelöst. Auf diese schonende Weise 
lassen sich kosmetisch schöne Erfolge erzielen. 
Bei der Einspritzung muss man sich zur Ver- 
hütung von Embolien vergewissern, dass die Nadel 
nicht in eine Vene taucht. Es geschieht dies durch 
Aspiration mit der Pravaz'schen Spritze. 

Nach dem Vorgange des Tagliacozza wird 
die Haut zur Bildung der Nase dem Oberarme ent- 
nommen. Der rautenfönnige Lappen bleibt zu- 
nächst durch seinen Stiel in Verbindung mit dem 
Arme und wird partiell in den angefrischten De- 
fekt eingenäht. Dazu ist es nötig, dass der Arm 
unverrückbar in einer Position möglichst nahe dem 
Gesichte gehalten und fixiert werde. Erst wenn 
der Lappen eingeheilt ist, kann seine Brücke, die 
ihn am Arme noch fixiert, durchtrennl werden, 
in der üblichen Weise wird sodann aus dem Lap- 
pen die Nase gebildet. 

Für partielle Plastiken der Nase lassen steh 
keine strikten Regeln formulieren. Aus den Ele- 
menten für die plastische Deckung von Defekten 
wird man sich das für den einzelnen Fall passende 
Verfahren konstruieren müssen. 

Bei Mangel der Seitenwand der Nase 
kann der Lappen zur Deckung des Defektes eben- 
falls der Stirne entnommen werden. 

Zur Bildung eines Nasenflügels verwen- 
det man gestielte Lappen aus dem Nasenrücken, 



267 

der anderen Seite der Nase, oder aus der Haut 
der Wange. Der Stiel des Lappens liegt am obe- 
ren Teil des Nasenrückens (Fig. 197. ig8). 

Ein gestielter Lappen, der Substanz der Ober- 
lippe entnommen, kann durrh Drehung in den an- 




I 



Klg. 19». 

Penetrierender U'angendefekl. in deisen nächster Nachbarschaft 
ein ungeslielter Lnppcn umschnilten wird. 

gefrischten Defekt des Nasenflügels versetzt und 
hier durch Naht fixiert werden. 

Zum Ersatz des fehlenden Septum kann das 
Material aus der Oberlippe zweckmässig benützt 
werden. 




Die plastische Deckung von Defekten der 
Wagenhaut (Meloplaslikj , die in ihrer gan- 
zen Dicke fehlt, erfordert spezielle Vorschriften. 
Der dem Defekt aufgepflanzte Lappen muss an 
seiner der Mundhöhle zugekehrten Seite mit Haut 
oder Schleimhaut überzogen sein, damit keinej 




MrlopJaHtik nach K. rssk c - (>e rs uny. 

Der Lappen iit gegen den Defekt aurpräpariert und bleibt n 

durch UnterliButiellgewebe in ZuBBinmcnhang mit de 

Umgebung. 

narbige Schrumpfung eintrete. 

W ö H I c r entnimmt Schleimhaut von andi 
Stellen des Körpers, die er an die Innenfläche i 
Lappens transplantiert. Auch Thierschfai 
Läppchen wurden (Ewald) zu gleichem Zw 
verwendet. Sicherer ist der Erfolg, wenn zum ] 
satz des Schleimhautdefektes ein Hautlappen.J 



269 

seiner Epidermisfläche gegen die Mundhöhle zu, 
in den Defekt eingesetzt wird. 

Kraske umschneidet die dem Defekt an- 
grenzende Haut in Form eines Lappens, der von 
seinem Rande gegen den Defekt zu lospräpariert 
und mit der Hautseite gegen die Mundhöhle zu- 
gekehrt wird. Es ist nicht nötig, dass dabei die 
Basis des Lappens von dem Hautrand des Defek- 




Kig. .!0!. 
nach Kraske. Geraun)-, 
iiitseitp gegen die Mundhölile gekehrt, 
n Defekt eingenäht. 



tes gebildet werde, Gersuny hat erwiesen, dass 
die Ernährung des Lappens auch dann eine aus- 
reichende ist, wenn dieser nur noch durch eine 
Zone des Unterhaulzcll- und Fettgewebes mit der 
Unterlage zusammenhängt. Aus Fig. 199 — 201 er- 
gibt sich das Operationsverfahren. Die Aussen- 
seite des Lappens, wie der durch die Plastik ent- 



270 



Hasenschartenoperationen. 

Nelatons Verfahren. 

Fig. 202. Anfrischung. 

Fig. 203. Wunde nacli Verzichung der Lippe. 

Fig. 204. Naht, 

Malgaignes Verfahren. 

Fig. 205. Anfrischung. 

Fig. 206. Die Läppchen beiderseits nach abwärt« 

disloziert. 
Fig. 207. Naht. 



standenen Defekte lassen sich durch Lappenplastik 
oder T h i e r s c h ' sehe Transplantation decken. 

Czerny verwendet zur Meloplastik einen 
langen Halshautlappen, der gefaltet als gedoppel- 
ter Lappen in den Defekt zu liegen kommt. Der 
Lappen ist doppelt so lang als der zu deckende 
Defekt. 

Israel bildet ebenfalls einen langen Lappen 
aus der Haut des Halses, dessen Ende in den De- 
fekt derart eingenäht wird, dass die Hautfläche 
nach der Mundhöhle gcri( htet ist. Nach erfolgter 
Einheilung wird der Lappen an seiner Insertions- 
stelle abgetrennt und das freie hintere Stück ge- 
faltet und Wunde an Wunde auf die bereits ein- 
geheilte Partie des Laj^j^ens gebracht. Der den 
Defekt deckende Lapj^en ist auf diese Weise ge- 
doppelt mit seinen Hautflächen einerseits gegen 
die Mundhöhle, anderseits gegen die Oberfläche 
gerichtet. 

Hasenschartenoperationen. 

Nelatons Verfahren, für die unvollständige 
Hasenscharte geeignet, besteht darin, dass die 
Oberlippe über dem Spaltwinkel, diesem parallel, 
durchschnitten wird. Der Spaltrand wird nach 
unten verzogen und die rhombische Wunde linear 



Hasenschartenoperationen. 









Flg. 208. 
Fig. 209. 
Fig. 2!0, 


Anfrisehung. 

Wunde. 

Naht. 


Operatioi 


n der dappe 


Flg. 211. 
Fig. 312. 
Fig. 213. 


Anfrisehung. 

Wunde. 

Naht. 



senkrecht auf die quere MundspaJte vereini 
(Fig. 202—204). 

Malgaignc bildet jederseits aus dem Lip- 
penrot des Spaltes ein Läppchen und entfernt den 
Spaltwinkel. Die Läppchen werden nach abwärts 
geschlagen und miteinander vereinigt (Fig. 
bis 207). 

Eine Modifikation dieser Methode bildet 
Anfrisehung nach Mirault-Langenbe 
Aus dem einen Defektrand wird das M 
gaigne'sche Läppchen in typischer Weise _ 
bildet. Der zweite Spaltrand wird winkelig ange- 
frischt und das Lippenrot im Spaliwinkel entfernt. 
Das Läppchen stellt nach erfolgter Vereinigung 
den unteren Lippt'nsaum dar (Fig. 208 — 210). 

Bei der doppelseitigen Hasenscharte müssen 
sowohl das MitCelstück, wie die beiden seitlichen 
Spaltränder angefrischt werden. Man bildet rechts 
und links je ein Malgaigne'sches Läppchen, 
welches entsprechend seiner Spitze abgekappt 
wird. Die Läppchen werden nach unten verlagert, 
unter dem Mittelstück miteinander vereuiigt. Der 
Spaltrand kommt jederseits an das angefrischte 
Mittelstück, mit welchem es vereinigt wird, zu lie- 
gen (Fig. 211—213). 

Klafft der Lippenspalt so stark, dass die Rän- 
der nicht aneinander gebracht werden könnenj so 



ärts 

I 



Iiascnschartenoperati< 





\ 










Bei stark pro- 
nierendem Mittel- 
kann die pia- 
ische \'erschliessiing 
?s doppelten Lippeo- 
spaltes erst nach Röcf 
lafierung des Zit 
schenkiefers 
nommen werdei 
diesem Zwecke wird 
am Septum , ent- 
sprechend dem unteren 
freien Rande , die 
Schleimhaut gespalten 
und beiderseits vom Vomer abgehebelt. _ 

Der Vomer wird in seiner ganzen Höhe i 
einem Schercnschlag durchtrennt, worauf 
Rücklagcrung des Zwischenkicfcrs durch Dn 
von vorne her leicht gelingt. 



Staphyloraphie und Uranoplaslik. 

Die Sl. — der plastische Verschluss angebon 
ner Defekte des weichen Gaumens — besteht • 
der Anfrischung des Defektrandes i 
der Vereinigungdes Defektes durc h 43 
Naht. 

Die Operation wird entweder bei aufrc 
Stellung des Kranken oder besser am hangetn 
Kopfe vorgenommen. 

Man fasst die Lefzen des Defektes einzelq.! 
der Pinzette und führt die Anfrischung mit i'^ 
spitzen, schmalen Messer aus. 

Die Vereinigung wird mit kleinen, stark;^ 



275 

krümmten Nadeln vorgenommen. Können die 
Wundlefzen nur unter starker Spannung aneinan- 
der gebracht werden, so empfiehlt es sich, durch 
die Substanz des Gaumensegels jederseits einen 
Entspannungsschnitt zu führen. 

Der plastische Verschluss von Defekten des 
harten Gaumens (Uranoplastik) enthält drei 
Phasen. Der erste Akt der Operation ist die An- 
frischung der Defektränder und die Bil- 
dung zweier seitlich vom Defekt gelegener brücken- 
förmiger Lappen, derart, dass beiderseits parallel 
dem. Defektrande am Alveolarrand des Gaumens, 
vom letzten Backzahn bis an den äusseren 
Schneidezahn reichend, je ein Schnitt durch die 
Schleimhaut des Gaumens bis auf den Knochen 
geführt wird. 

In der zweiten Phase der Operation wird der 
so umschnittcnc Lappen mobilisiert, indem mittelst 
eines vom äusseren Schnitte aus eingeführten 
schmalen Raspatoriums der mukös-periostale 
Ucberzug des Gaumens vom Knochen abgehebelt 
w'nd. 

Zur Mobilisierung des weichen Gaumens wird 
der Ansatz dieses am Gaumenbein mit einem der 
Fläche nach gekrümmten Messer abgetrennt, so 
dass die Lappen allenthalben ohne Spannung in 
die Mittellinie verlagert werden können. 

Der letzte Akt der Opc ration, die Naht, wird 
analog wie bei der Staphyloraphie in der Median- 
linie vorgenommen. 

Zur Vermeidung grösserer Spannung der an- 
einander adaptierten Lappen wurden halbmond- 
förmige seitliche Entspannungsschnitte durch das 
W^hini f D i c f f c n b a c h) einpfolilen. B i 11 r o t li 
verzichtet auf diese \^elumschnittte und nimmt die 
Abnicisselung der medialen Platten der Proc. 
ptcrygoidei der Keilbeine vor, dureU dexviwNvix- 



276 



Schiebung nach innen die Entspannung erreicht 
wird. Wolff erzielt durch ausgiebige Ablösung 
des Involucrum palati eine genügende Mobilisie- 
rung auch des weichen Gaumens, so dass er Hiifs- 
Operationen für entbehrlich hält. h 



I 



Operationen an dea Nerven. ^1 

Sind im Verlaufe der Trigeminusnciiralgie die 
konservativen Methoden ohne Erfolg geblieben, 
so tritt die operative Behandlung in ihre Rechte. 
Die einfache Durchtrennung des Nerven (Neuro- 
t o m i e) hat keine Berechtigung, da erfahrungs- 
gemäss die Querschnitte des durchtrennten Ner- 
ven alsbald wieder aneinanderheilen. ~ 

Die Ausschneidung eines Stückes aus d^ 
Nerven (Neurektomie) gibt diesbezüglich g_ 
sere Sicherheit, doch regeneriert sich der Nä 
nach längerer Pause auch nach dieser Operati« 

Grosse Strecken der Nerven mit ihren feinsM 
Verzweigungen können nach dem Verfahren i_ 
Thiersch extrahiert werden (Extraktion'diS 
Nerven, Neurexairesis). 

Der betreffende Nerv wird an bestinunCq 
Stelle blossgelegt. mit einem zangenartigen '. 
Strumente quer gefasst und durch langsai 
Drehen (eine halbe Drehung in der Sekundj 
Thiersch) sowohl in seinen peripheren Väj 
zweigungen, als in seinem zentralen Verlaufe i 
grössere Strecke extrahiert. 

Erster Ast des Trigeminus (Ramus ophi 
luicus). Der schwächste der drei Aeste tritt du3 
die Fissura supraorbitalis in die Augenhöhle. 
den Aesten des Ramus primus ist bloss der \ 
frontalis chirurgisch von Bedeutung. ~ 
seJbe verläuft entlang dem oberen Orbitaldache^ 



w? 



277 

von seinen Aesten verlässt der N. supra- 
trochlearis über der Trochlea die Augenhöhle, 
um die Haut des oberen Augenhdes und der Stirne 
zu versorgen. Der N. supraorbitalis zieht 
durch die Incisura supraorbitalis zur Stirne. 

Zur Blosslegung des Nervus fron- 
talis wird ein Schnitt unterhalb der Augenbraue 
parallel dem Supraorbitalrande angelegt. Durch- 
trennung der Haut und der Fascia tarso-orbitalis ; 
der Inhalt der Orbita wird sorgfältig abgehoben, 
worauf am Dache der Augenhöhle der Stamm des 
Nerven sichtbar wird. Man sucht die Stämme auf, 
um sie mit der Zange zu fassen und einzeln aus- 
zureissen (Fig. 215). 

Zweiter Ast des Trigeminus. Der R a m u s 
supramaxillaris verlässt die Schädelhöhle 
durch das Foramen rotundum, gelangt in die Fov,ea 
sphenopalatina und in direkter Flucht durch die 
Fissura infraorbitalis in den, am Boden der Augen- 
höhle befindlichen Canalis infraorbitalis, den er 
durch das P^oramen infraorbitalc verlässt, um sich 
im Gesichte fächerförmig in seine Astgruppen auf- 
zulösen. Das Foramen infraorbitalc befindet sich 
entsprechend der Mitte des Infraorbitalrandes 
etwa 0,5 cm von diesem entfernt in der Fossa 
canina. 

Zur Blosslegung des Nervus infra- 
orbitalis an seiner Austrittsstelle in die Fossa 
canina verläuft der Schnitt etwa 0,5 cm unterhalb 
des Infraorbitalrandes, diesem parallel, in der 
Ausdehnung von etwa 4 cm. Der untere Wund- 
rand wird mit Haken abgezogen, der Schnitt durch 
den M. quadratus labii sup. bis auf den Knochen 
geführt, und das Periost nach abwärts abgehebelt, 
wobei in der Wunde der aus dem Foramen infra- 
orbitalc austretende Stamm des Nerven, sowie die 
Ausstrahlungen desselben (Pes anserinus) sichtbar 
werden. 



1378 
Nach Spallung der Membrana tarso-orbitalis' 
inf, lässt man den Inhalt der Orbita nach oben 
verziehen, wobei am Boden der Orbita der von 
einer dünnen Lamelle gedeckte Infraorbitalkanal 
blossliegt. Diese Lamelle wird möglichst zentral 
mit dem Meissel entfernt, der Nerv erfasst un4' 
sein zentrales Ende allmählich herausgezogett 
(Fig. 216). 




I 



L 



blosslegung des Nerv, frontalis. 

Das periphere Nervenende kann durch Alti 
rollen über die T hier seh 'sehe Zange bis :' 
die feinsten Verzweigungen extrahiert werden. 

Soll der Infraorbitalnerv an der Schädä^ 
basis blossgck'gl werden, so wird der Weg j 
demselben durch temporäre Resektion ä4 
Jochbeins (Lossen, Braun) gebahnt. Hai , 
schnitt (Kocher) wie zur Freilegung des N. ififra 
orbitalis, in seinem lateralen Ende über den Joe 
höcker verlängert. Das Jochbein wird im ZtijSl 




279 

menhange mit dem Jochfortsatz des Oberkiefers 
und der Crista zygomatica des Keilbeins reseziert, 
50 dass ein grosser Teil der lateralen Orbitaiwand 
wegfällt. Das Jochbein wird, wenn es auch im 
Temporalforlsatz durchtrenni ist, nach aussen ver- 
zogen und der Nerv am Foramen rotimdum mit der 
Thiersch ■ srhen Zange erfasst und extrahiert. 
Dritter Ast des Trigeminus. Der dritte Ast 
des N. Trigeminus verlasst die Schädelhöhle durch 




infraorbllalls. 



das Foramen ovale. Von der oberen Gruppe der 
Nerven (Crotaphytico-buccinatorius) kann bloss 
der N. buccinatorius das Objekt eines chirur- 
gischen Eingriffes sein. 

Derselbe durchbohrt den M. pierygoideus ext. 
und verläuft an der Aussenfläche des M. buccina- 
tor bis an den Mundwinkel. Der Nerv ist bisweilen 
der Sitz isolierter Neuralgien. 



28o 



Von den mächtigen Stämmen des Ramus irt 
ferior sind von chirurgischer Bedeutung: deä 
Nervus mandibularis und der Nervus 
lingualis. 

Der N. mandibularis, der stärkste Ast des 
Nerven, zieht zwischen M. pterygoideus ext. und 
int. nach abwärts; an der Innenfläclie des Unter- 
kieferastes tritt er mit der Arterie gleichen Namens 
in das Foramen mandibulare, durchläuft den Ka-r^ 
nal, um als N. mentalis denselben im Foramei| 
mentale zu verlassen. 

Der N. lingualis verläuft in seinem An.«] 
fangsstücke gemeinsam mit dem Mandibula 
nach abwärts. Am vorderen Rande des M. pter;^!! 
■ goideus int. wendet er sich nach vorne und ] 
langt, über den M. mylohyoideus verlaufend, 
den Seitenrand der Zunge. 

Exirabukkale Blosslegung des N. buccina:! 
torius (E. Zuckerkandl). Hautschnitt in dej 
Richtung vom Tragus zur Mitte der NasoIabiaT 
falte; der in der Wunde sichtbare Ductus Steno»' 
nianus wird nach abwärts verzogen. Nach Spal- 
tung der Fascia masscterica erscheint der bukkale 
Fettpfropf, der aus seiner Nische hervorgeholt und 
exstirpiert wird. Es ist nun in der Wunde sicht- 
bar: der Proc. coronoideus des Unterkiefers mit 
dem kantig vorspringenden untersten Teile der 
Sehne des Schläfenmuskels. Am medialen Rande 
dieser Sehne liegt, in lockeres Zellgewebe gehülta 
der Stamm des N. buccinatorius. 

Der Nervus mandibularis kai 
werden: vor seinem Eintritte in den Kanal, i 
halb des Kanals, und nach seinem Austritte i 
dem Foramen mentale. 

Vor seinem Eintritte in den Kai 
Lingiila, ist der Nerv sowohl cxtrabukkai (So-iü 
n e n b u r g - 1, ü c k e), wie intrabukkal von 
Mundhöhle her (P a r a v i c i n i) zugänglich. 



wm 



281 



Sonnenburg führt einen Schnitt um den 
Unterkieferwinkel, löst den Ansatz des M. ptery- 
goideus int. vom Kiefer ab und dringt an der Innen- 
fläche des Kieferastes bis an die Lingula vor, wo 
der Nerv mit stumpfem Haken gefasst, vorgezogen 
und reseziert oder mit der Zange extrahiert wird. 

Sonnenburgs Methode bietet insof crne 
Schwierigkeiten, als man genötigt ist, in grosser 
Tiefe zu operieren; selbst das Operieren am hän- 
genden Kopfe erleichtert den Vorgang nur un- 
wesentlich. 

Nach Paravicini wird der Nerv von der 
Mundhöhle her, durch Abhebung des M. ptery- 
goideus int. von der Innenfläche des Kieferastes 
an der Lingula blossgelegt. 

Blosslegung des N. mandibularis 
innerhalb des Kieferkanalcs. 

Am bequemsten gelangt man an den Nerven, 
wenn man ein Stück aus der äusseren Lamelle des 
Knochens, entsprechend der Stelle, wo der Körper 
des Unterkiefers an den Kieferast stösst, aus- 
meisselt und den Canalis mandibularis auf diese 
Weise freilegt. 

Bogenförmiger Hautschnitt am Kicferwinkel. 
Ablösung der Ansätze des M. massetcr, der mit 
dem Raspatorium im Bereiche des Kieferwinkels 
vom Knochen abgehebelt wird. In der Mitte einer 
Linie, die den Kieferwinkel mit dem letzten Mahl- 
zahn verbindet, wird mit dem Hohlmeissel ein 
linsengrosses Stück der äusseren Wand des Kie- 
fers ausgemeisserlt. Ist die Kortikalis passiert, so 
zeigt eine heftigere arterielle Blutung aus der ver- 
letzten Art. mandibularis an, dass der Kanal er- 
öffnet ist. Mit einem Neivenhäkchen lässt sich 
dci Nerv leicht aus seinem Bette heben und wird 
entweder reseziert oder besser mit der Zange ex- 
trahiert. 

Der N. lingualis lässt sich am leichtesten 



Tab. iqn. 
des TrigL- 



egun^ .iL-s II. und III. Astes 
an der SchUdelbasis nach 



Krü 



Das Jociibeiii mit dem MHBNeter nach unten, der Pro?,. 
coronoideus mit der Tempurnlflchnc nacti oben geschlagen. In 
der Wunde lerliuft die An. masillariB interna, die mit dem 
Muse. ])lervgoideu* eH. nach unten verziigen ist. Hinter der 
Wuriel des froc. pterjguideua ist der Stamm des II. Astes. 
Am Koramen ovale der hier aiislrelcnde, 5irh i enn-cigcncle 
dritte Ast. 




Intrabukkale Uli 



von der Mundhöhle her erreichen. Schnitt an der 
Seile der Zunge, entsprechend der Umschlagstelle 
der Schleimhaut vnn der innenseite des Unter- 
kiefers auf die Zunge. Der kräftige Nervenstamm 
liegt knapp unter der Schleimhaut. 

Die Methoden Sonnenburg. Paravicini 
zur Blosslegung des N. mandibularis gestatten es 
auch, den N. hngualis in seinem oberen Verlaufe 
zu erreichen. 




\^ 



283 

Der N. mentalis ist entsprechend seiner 
Austrittsstelle aus dem Kiefer sowohl extra-, als 
intrabukkal zugänglich. Zur extrabukkalen Bloss- 
legung wird der Hautschnitt am Kinn in der Höhe 
des Eckzahns der betreffenden Seite, einige Zenti- 
meter nach aussen geführt. Man dringt bis auf 
den Knochen, hebelt die Weichteile vom Kiefer 
ab, wobei der Nerv als gespannter Faden, aus dem 
Foramen mentale austretend, sichtbar wird. 

Intrabukkal geht man in analoger Weise vor. 
Der Schnitt wird an der Umschlagstelle der 
Schleimhaut von der Innenfläche der Unterlippe 
auf den Kiefer angelegt (Fig. 217). 



Operation zur Blosslegung des II. und III. Astes 
an der Schädelbasis nach Krönlein (Tab. 19a). 

Halbkreisförmiger, nach unten konvexer Lap- 
pen aus der Wange, dessen Basis der oberen Be- 
grenzung der Jochbrücke entspricht. 

Der Hautlappen wird nach oben präpariert, 
die Fascia temporalis oberhalb der Jochbrücke 
quer abgelöst, hierauf die Jochbrücke vor dem Tu- 
berculum articulare und am Jochbeinkörper durch- 
sägt und mit dem Ansätze des Masseter nach un- 
ten geschlagen. 

Der blossgelegte Proc. coronoideus des Un- 
terkiefers wird durchgekneipt und mit der Sehne 
des Temporalmuskels nach oben verzogen. 

An den III. Ast gelangt man, wenn man vom 
oberen Rande des M. pterygoideus ext. an die 
vSchädelbasis knapp hinter der Wurzel des Proc. 
pterygoideus, wo das For. rotundum sich befindet, 
herangeht. 

l 'm an den Nervus s u p r a m a x i 11 a r i s zu 
.gelangen, muss man in der Wunde nach vorne zu 
in die l^^^ssa pterygopalatina vordringen, wo man 
in der Tiefe der Nische den Nerven knapp nach 



284 



Tab. 19b. Intrakranielle Blosslcgung des 
Trieeminus nach Krause. 



ö 



Am hängenden Kopfe ist durch temporäre Resektion die 
Dura blossgelegt; sie ist von der Schädelbasis abgehoben; 
man sieht am Foramen in Spina die unterbundene Art. meningea 
med., und vor ihrem Eintritte in das Foramen rotundum resp. 
ovale die intrakraniellen Teile des IL und 111. Abtes des 
Trigeminus. 



seinem Austritt aus dem Canalis rotundus mit 
einem Häkchen fassen und vorziehen kann. 

Zur Wundversorgung werden die losgelösten 
Knochen an ihren ursprüngHchen Standort durch 
Knochennaht befestigt; die Hautwunde wird ver- 
einigt. 

Blosslcgung des III. Astes an der Schädelbasis. 

R c t r () bukkal c M c t li o d e von K r ö n 1 e i n. 

Ilautschnitt an der Wange in der Richtung 
vom Mundwinkel zum Ohrläppchen. 

Der Wagenfettpfropf wird aus seiner Nische 
gehoben und in toto enlfernl, worauf der Proc. 
coronoideus durchtrennt und nach oben disloziert 
wird. An der Innenseite des rnterkieferastes wer- 
den der N. lingiialis und alveolaris inf. blossgelegt, 
isoliert und unter Abziehung des M. pterygoideus 
ext. nach oben bis an die wSchädelbasis verfolgt. 

Salzer bildet aus der Wanirenschläfen- 
gegend einen Lappen mit unterer Hasis, welcher 
den Jochbogen fingerbreit überragt. 

Der Jochbogen wird reseziert und im Zusam- 
menhang mit der Haut nach unten geklappt. Der 
Temporalmuskel wird, an seiner Insertion be- 
ginnend, \'om Knochen abgelöst. 

\'on der Aussenfläche des Schläfenbeins an 
die untere Seite des Keilbeins vorschreitend, ge- 
langt man an das Foramen ovale. Der Ner\' wird 



285 

mit einem konkavschneidigen Tenotom an dieser 
Stelle durchtrennt. 

Nach Mikulicz wird der Weg an den 
Nervenstamm durch temporäre Resektion des Un- 
terkiefers dicht vor dem Ansätze des M. masseter 
gebahnt. Der Hautschnitt zieht vom Proc. mastoi- 
des längs des Kopfnickers bis an das Hörn des 
Zungenbeins, von da im Bogen an den Vorderrand 
des Masseter. 

Intrakranielle Operation am Trigeminus, 
nach Krause (Tab 19 b). 

„Uterusförmiger** Lappen aus der Schläfen- 
gegend, dessen Basis über dem Jochbogen ge- 
legen ist. Die Höhe des Lappens beträgt 6,5 cm. 
Der Schnitt dringt bis auf den Knochen. 

Das Kranium wird in der Form und Grösse 
des Hautlappens mit der Kreissäge resp. mit Meis- 
sel und Hammer durchtrennt und die Haut im Zu- 
sammenhang mit dem Knochenlappen nach unten 
geklappt. 

Zwischen knöcherner Schädelbasis und Dura 
wird in der mittleren Schädelgrube bis an das 
Foramen in spina vorgedrungen, wo der Stamm 
der Art. meningea unterbunden und durch- 
trennt wird. 

Dazu muss das von der Dura umschlossene 
Hirn mit breitem Spatel vorsichtig nach oben ge- 
lüftet werden. Unter weiterer Lösung der Dura 
Aom Knochen und Abhebung des Hirns nach oben 
erscheint in der Tiefe der mittleren Schädelgrube 
das extradural gelegene Ganglion Gasscri. Dieses 
wird am Uebcrgange zum Trigeminusstamm quer 
mit der T h ic r sc h * sehen Zange erfasst, worauf 
d(u- IL und III. Ast an den intrakraniellen Mündun- 
gen des Kanals durchschnitten wird. Vorher war 
bereits der I. Ast an seiner unmittelbaiew V^x- 




bindung mit dem Ganglion abgetrennt worden. 
Ein weiteres Verfolgen de^ I. Astes ist wegen Ge- 
fahr der Sinusverletzung nicht geboten. 

Durch Drehen der Zange wird das Ganglion 
im Zusammenhange mit einem Stück des zentralen 
Trigeminusstammes extrahiert. 

Um den Zugang zu erleichtern, die notwendige 
Hebung des Hirns zu verringern, vergrössert 
Lex er die Wunde nach unten zu durch tempo- 
räre Resektion des Jochbogens und AusmeJssetung 
der Schädelbasis bis an das Foramen ovale. 



Operiitlonen ah tien Luftweg:en. 



Die Luftwege können eröffnet werden : im Be- 
reiche des Kehlkopfes (Laryngotomie) und 
im Bereiche der Luftröhre (T r a c h e o t o m i e). 
Die Schnitte zur Eröffnung des Respirationstrak- 
tes sind longitudinal und werden an der Vorder- 
seite des Halses, der Mitte dieses entsprechend, 
angelegt. 

Die oberen und unteren Zungenbeinmuskeln, 
die den Respirationstrakt zunächst bedecken, sind 
symmetrisch angeordnet und stossen in der Mittel- 
linie des Halses aneinander. Zwischen den medialen 
Rändern dieser Muskel (Lineaalbacolli) kann 
man, indem man bloss Faszicnbläiter und Zell- 
gewebsräume passiert, an den Kehlkopf resp. die 
Trachea gelangen. 



Die EröfiTaung des Kehlkopfes (Laryngotomie). 

Ueber die Lage der knorpeligen Bestandteile 
des Kehlkopfes ist an der Oberfläche des Halses 
eine genaue Orientierung durch Palpation möglich; 
die Prominentia laryngea, die Kante, an welcher 
die Schildknorpelplatten aneinander grenzen, der 



I 



287 

Bogen des Ringknorpels sind palpabel, ebenso wie 
das Lig. crico-thyreoideum, als eine weniger resi- 
stente Stelle, zwischen Schild- und Ringknorpel 
nicht zu verkennen ist. 

Der Kehlkopf wird entweder im Bereiche des 
Schildknorpels, entsprechend der Medianlinie ge- 
spalten (Thyreotomie) oder im Bereiche des 
Ligamentum conicum eröffnet (Crico-thyreo- 
tomie); endlich kann der Kehlkopf der ganzen 
Länge nach bis an den obersten Trachealring 
durch den medianen Schnitt eröffnet werden (La- 
r y n g o f i s s u r). 

Der Thyreotomie resp. Laryngofis- 
s u r wird stets die Tracheotomie und Einlegung 
einer Trachealkanüle vorausgeschickt. 

Die Thyreotomie wird vorgenommen: 

1 . bei Fremdkörpern des Larynx, die 
eingekeilt, endolaryngeal sich nicht entfer- 
nen lassen; 

2. bei narbigen Verengerungen des La- 
rynx; 

3. bei Tumoren des Larynx; 

4. als V o r a k t der totalen oder halbseitigen 
Larynxexstirpation. 

Die Laryngofissur kann bei Geschwulst- 
exstirpationen nötig werden, wenn zur Ausrottung 
derselben ein weiterer Zugang in das Innere des 
Kehlkopfes geschaffen werden soll. 

Zur Ausführung der Thyreotomie resp. La- 
ryngofissur befindet sich der Kranke mit erhöh- 
tem Oberkörper in Rückenlage; die Halswirbcl- 
säule ist stark gestreckt. 

Schnitt genau in der Medianlinie vom Zungen- 
bein bis an den Ringknorpel. Die Halsfaszie tren- 
nend, dringt man zwischen den Musculis sterno- 
hyoideis, stets mit dem Messer arbeitend, \^\^ -aLW 



288 



Tab. 20. Laryngof issun 



Die membraha hyo-thyreoidea, der Schildknorpel, das Lig. 
conicum und der Kingknorpel sind median gespalten. 

Die Schildknorpelpiatten sind mit Haken von einander 
gezogen; man übersieht das Innere des Kehlkopfes, die Ary- 
knorpel, die Taschenbänder und die wahren Stinmibänder. 

den Schildknorpel vor. Der Schildknorpel wird an 
seinem unteren Rande mit einem scharfen Häk- 
chen fixiert und ein spitzes Messer im Ligäm. coni- 
cum bis in das Kehlkopflumen eingestossen. Von 
dieser Lücke aus wird der Schildtaiorpel mit der 
Schere, mit dem Knopfmesser, wenn nötig, mit 
der Knochenschere streng median aufwärts bis in 
das Ligam. hyo-thyreoideum gespalten. 

Die Schildknorpelplatten werden durch einge- 
setzte scharfe Wundhaken voneinander gezogen, 
worauf das Innere des Larynx etwaigen Eingriffen 
zugänglich ist (Tab. 20). 

In der Natur des Eingriffs ist es bisweilen ge- 
legen, dass der Larynx während der Nachbehand- 
lung offen erhalten werde. Im anderen Falle wer- 
den die Knorpelplatten und darüber die Haut 
durch die Knopfnaht geschlossen. Dabei bleibt 
für die ersten Tage der Wundheilung die Luft- 
zufuhr durch die in der Trachea liegende Kanüle 
gesichert. 

Die Cr ico-t hy reo t omie, die Eröffnung 
des Larynx im Ligam. krico-thyreoidcum kann bei 
der oberflächlichen Lage des Lig. conicum, wenn 
nötig, in kürzester Zeit ausgeführt werden; aus 
diesem Grunde ist die Cricothyreotomie die Ope- 
ration, vermitttelst welcher man die akute Er- 
stickungsgefahr, wie sie nach Verlegung des Kehl- 
kopfes durch einen Fremdkörper, bei Laryngo- 
spasmus etc. vorkommt, wirksam zu bekämpfen 
vermag. Ein kurzer Hautschnilt von der Mitte der 
Schildknorpelkante nach abwärts bis über den 



J 



LUh. Aivtl r K»i*iu.Ul Uiui 



Ringknorpel (Fig. 218). Man kann, wenn Gefahr 
im Verzuge ist, schon nach Spaltung der Haut 
das untere Ende des Ringknorpels mit einem durch 
das Lig. eingestossenen einfachen spitzen Haken 
fassen und festhalten; ist man durch Tasten mit 
dem Finger über die Lage des Ligamentes orien- 
tiert, so wird dieses mit dem spitzen Messer in der 
Mittellinie vorsichtig eingeschnitten, bis man mit 
dem Messer das Gefühl hat, in der Lichtung des 
Kehlkopfes sich zu befinden. Sofort wird durch 
zwei, rechts und links eingesetzte Haken der Spalt 
im Ligament zum Klaffen gebracht, und wenn 
nötig, noch eingekerbt. Die Kanüle wird ein- 
geführt und durch Bändchen, die im Nacken ge- 
knüpft werden, fixiert. 

Bei dieser Art des Vorgehens ist eine Blut- 
stillung nicht nötig, die Kanüle liegt den Wänden 
der kleinen Wunde so dicht an, dass sie als Tam- 
pon wirkt. 

Hat man genügende Zeit zur Ausführung der 
Operation, so wird bei grösserer Länge des Haut- 
schnittes das Ligamentum conicum sorgfältig prae- 
parando blossgelegt. Nach P^sierung des l'nter- 
haut Zellgewebes wird die Halsfaszie gespalten und 
das Ligamentum conicum blossgelegt. Der untere 
Ringknorpclrand wird mit Hilfe eines einfachen, 
spitzen Hakens, der in der Mitte eingestossen wird, 
emporgehoben und hierauf nach vertikaler Spal- 
tung des Bandes eine Kanüle eingelegt. Wenn 
nötig, wird der Längsschnitt im Ligamente rechts 
und links eingekerbt; durch den so zustande ge- 
kommenen -|- Schnitt geht die Einführung der 
Kanüle leicht von statten. 



Totale und partielle Entfernung des Kehlkopfes. 

Totalexstirpationder Larynxnach 
Billroth. Tracheotomie einige Tage vor der 



I 
I 



r 



Tab. 21. Kxstirpation des Kehlkopfes. ^M 
Letzter Akt der Operation. Die Trachea ist quer dur^l 
inliten. der Lari-nx (L.) ist gehoben, wobei sich die Ver- 
idungen iwischen der vorderen Pharvnwvand und dem King- 
urpel anspannen. Nach ube:i zu hängt der Kehlkopf noch 
rch das Ligamentum hyo-threoideuin mit dem Zungenbeine 
Ph, Hintere Pharvnxwand. Li. Nerv, laryn- 



Operation. Einlegung der Tamponkanüle. Hän- 
gender Kopf. Längsschnitt in der Medianlinie 
über den Schildknorpel, dem in der Höhe des 
Zungenbeins eine quere Inzision angeschlossen 
wird. Nach Spaltung der Fascia colli werden von 
der Medianlinie aus die .\nsätze der Sternothyreci- 
dei vom Schildknorpel gelöst. Allmählich gelangt 
man so bei Drehung der Larynx an dessen hintere 
Kante, wo auch die Ansätze des Schlundkopf- 
schnürers vom Kehlkopf abpräpariert werden. Ist 
auch der obere Pol der Schilddrüse jederseits 
stumpf abgelöst, so ist der Kehlkopf genügend 
frei, um ganz aus seinem Gefüge gehoben zu wer- 
den. Zu diesem Zwecke wird die Trachea quer 
durchschnitten und nach oben gezogen, und wäh- 
während der Kehlkopf stark gehoben wird, lassen 
sich die Verbindungen zwischen der vorderen 
Pharynxwand und dem Ringknorpel mit dem Mes- 
ser trennen (Tab. 3i). Endlich hängt der Kehl- 
kopf bloss noch am Ligamemum hyo-thyreoideum, 
welches nach Unterbindung der Art. laryngea su- 
perior mit der Schere jederseits durchschnitten 
wird. Die Wunde im Pharynx wird möglichst ver- 
kleinert und ein Schlundrohr eingelegt. Die Tam- 
ponkanüle wird durch eine gewöhnliche Kanüle 
ersetzt. Die Wunde in der Haut wird durch 
Nähte verkleinert; die Höhle wird tamponiert. 

Die partiellen Entfernungen am 
Kehlkopfe erfordern stets als Vorakt die La- 
ryngofission. Diese ermöglicht eine genaue Orien- 



Tnh.i 



w^ 



291 

tierung und die Bestimmung der zu entfernenden 
Teile. Man kann die halbseitige Resektion (wobei 
man sich an die früher angegebenen Regeln hält) 
ausführen oder die Exzision nur auf die Schleim- 
haut beschränken. 



Tracheotomie. 

Die T. ist die kunstgerechte Eröffnung der 
Luftröhre mittelst Schnittes. Dem Eingriff wird 
in allen Fällen die Einlegung einer Kanüle durch 
den Schlitz der Luftröhre angeschlossen. 

Indikationen: 

1. Verletzungen des Kehlkopfes (Stich-, 
Schnitt-, Schussverletzungen, Frakturen des Kehl- 
kopfgerüstes mit Dislokation der Fragmente); 

2. Fremdkörper der Trachea, die sich auf 
endolaryngealem Wege nicht entfernen lassen. 

3. Stenosen des Larynx und der Trachea; 

a) Kompressionsstenosen (Stru- 
mageschwülste, Aneurysmen) ; 

b) Obturiationsstenosen. Verle- 
gung des Kehlkopf- oder Tracheal- 
lumens, Schwellung der Kehlkopf- 
Schleimhaut (bei diffuser submuköser 
Laryngitis, bei Larynxerkrankungen 
tuberkulöser, syphilitischer, typhöser 
Natur); 

Verlegung der Kehlkopflichtung 
rcsp. der Trachea durch Exsudatmas- 
sen (diphtheritischer Kroup), durch Ge- 
schwülste (Karzinome, Papillome, Gra- 
nulationsgeschwülste) ; 

c:) Narbige Verengerungen des 
Larynx. Nach ausgeheilten ulzerö- 
sen Prozessen, nach operativen Ein- 
griffen im Larynx: 



r 

^M 4. P r ä V e n l i V als Vorakt oder in Verbin- 

^m düng mit Operationen am Larynx und Pharynx 

^1 wird die Tracheotomie ausgeführt, um 

^B a) das Einfliessen von Blut in die Bron- 

^B chien zu verhindern {Tamponkanüle}; 

^1 b) nach ausgeführter Operation mit Um- 

^B gehung des offen gebliebenen oder 

^f durch Tamponade verschlossenen La- 

rynx dem Kranken Luft zuzuführen; 

g. Asphyxien oder Intoxikationen zur 

Ermöglichung und Einleitung der künstlichen 

Atmung. 

Die Luftröhre schliesst sich dem Kehlkopf an 
und verläuft in der Medianlinie des Halses gegen 
die obere Brustapertur. Die oberen Anteile der 
Trachea sind der Oberfläche des Halses am näch- 
sten. Der suprasternale Teil der Luftröhre ist von 
der Haut nebst den beiden Rläitem der Halsfaszie 
durch eine ansehnliche Zellgewebsschicht ge- 
trennt, in welchem zahlreiche Venen enthalten sind. 
Die Schilddrüse überlagert mit ihren beiden durch 
den Istmus verbundenen Lappen die Luftröhre 
etwa zwischen dem 3. und 6. Knorpelringe; oft 
deckt auch ein Lobus pyramidalis der Schilddrüse 
den obersten Teil der Luftröhre. 

Die vordere Seite der Luftröhre und der 
Schilddrüse ist durch die vom Brustbein zum 
Zungenbein resp. Schildknorpel ziehenden Mus- 
kel (sterno-hyoidei, slerno-thyrcoidei) gedeckt. 
In der Mittellinie bleibt zwischen den Muskeln 
ein Streifen der Trachea bloss von den Hals- 
fascien bedeckt. In dieser „Linea alba colli" wird 
auf die Luftröhre vorgedrungen. Durch den Isth- 
mus der Schilddrüse zerfällt die Luftröhre in eine 
pars supra- und infrathyreoidea. Die Eröffnung 
der ersteren — Tracheotomia supcrior, 
die der letzteren — Tracheotomia inferior. 



Tracbeotomia superior. 

Rückenlage bei überstrerktem Hals. In 
Schuherhöhe ein walzenförmiges Kissen unter dem 
Rücken. Der Operateur ist an der rechten, der 
Assistent an der entgegengesetzten Seite des Kran- 
ken postiert. Der Hautschnitt genau in der Me- 
dianlinie des Halses von der Mitte des Schild- 
knorpeis bis über die Schilddrüse. Ist die Haut 
und das Uiiterhaut Zellgewebe passiert, so wird die 
straffe Faszie des Halses auf der Hohlsonde ge- 
spalten. Es erscheinen die medialen Ränder der 
Musculi sternohyoidei, die mit stumpfen Haken 
symmetrisch abgezogen werden. Man orientiert 
sich mit dem tastenden Finger über die Lage der 
Trachea und legt die obersten Ringe dieser bloss, 
indem man mittelst zweier anatomischer Pinzetten 
das Zellgewebe von der Trachea abstreift. In 
zweckmässiger Weise erweitert man das Opera- 
tionsfeld, wenn man das Faszienblatt, welches 
zwischen dem oberen Rande der Schilddrüse und 
der Trachea ausgespannt ist, einschneidet und die 
Drüse mittelst eingesetztem, stumpfem Haken nach 
abwärts disloziert. 

Ehe man an die Eröffnung d:;r Trachea geht, 
müssen die obersten Ringe dieser völlig freipräpa- 
riert vorliegen. Erst dann wird die Luftröhre 
knapp unter dem Ringknorpel, genau entsprechend 
der Medianlinie, mit einem einfachen, spjlzen Ha- 
ken erfasst, etwas gehoben und in dieser Lage 
fixiert erhalten. 

Mit dem spitzen Messer wird die Trachea ge- 
nau in der Mittellinie von unten nach oben in der 
Ausdehnung von etwa i cm geschlitzt; die so 
gesetzte Trachealwunde wird durch eingesetzte 
einfache, spitze Haken aufgeklafft, ev. rechts und 
links etwas eingekerbt. Während das ganze 
System der drei Haken unverrückt ie.'i>\.%'£\«\\e.tv 
wird, führt der Operateur die KaivvAe m öS,e Tt;'».- 
chea ein. 



I 



I 



Seillich begrenzt i; 
hyoidei». Die Luftröhre 
»fite zur Einleguiig der 



nfe 

1 den MuBC. sterno- 
nd sn ihrer Vorder- 
^'on der Schilddrüse 
nae thyreoideae imae) nach ab- 
lapp angelagert liegt rechteraeitk 



blogegelegt u 



Die Hautwunde wird durch Knopfnähte ver- 
kleinert und die Kanüle durch Bändchen exakt 
fixiert. 



Tracheotomia inferior. 



Lagerung des Kranken wie zur Tr, sup. Raul 
schnitt vom unteren Rande der Schilddrüse bis 
über das Jugulum (Fig. 218). Nach Passierung 
der Haut und des Unterhautzellgewebes wird das 
oberflächliche Blatt der Halsfaszie blossgelegt und 
in der Richtung des Hautschnittes auf der Hohl- 
sonde gespalten. Eine beträchtliche Schicht locke- 
ren Zellgewebes wird stumpf mittelst zweier ana- 
tomischer Pinzetten passiert, während der mediale 
Rand des Muse, sterno-hyoideus jederseits abge- 
zogen wird. In der dichten Lage des Zellgewebes 
verlaufen die Venae thyreoideae imae senkrecht 
nach abwärts zur V. anonyma sinislra, und müssen 
geschont, evcnluelj vor der Durchtrennung doppelt 
ligiert werden. Während des stumpfen Präparie- 
rens soll man stets durch Tasten mit dem Zeige- 
finger über den Situs der Trachea, auf deren Kon- 
vexität vorgedrungen wird, orientiert sein. 

Ehe man an die Trachea gelangt, wird noch 
das tiefe Blatt der Halsfaszie auf der Hohlsonde 
gespalten ; erst wenn dies geschehen, lässt sich 
die Trachea genügend isolieren. 

Vor der Eröffnung wird die Luftröhre mit 
einem spitzen, einfachen Haken erfasst, in das 
Niveau der Haut gehobeiv wuÄ ^\-s.w"tt. gehalten. 



I 




Während die Trachea von unten nach oben 
eingeschnitten wird, kommt der Zeigefinger der 
linken Hand in den unteren Wundwinkcl hinter 
das Jugulum zu liegen, so dasa die hinter dem Ma- 
nubrium sterni quer über die Trachea ziehende 
Vena anonyma sinistra, sowie die der Luftröhre 




Fig. HS. Hautschnitte sm Halse. 

b) Pharjngotomia infrahj'oitlea. b) CricothjreotomiB 

c> Traeheoinmia inf. 



innig anliegende Arieria anonyma genügend ge- 
schützt bleiben. Die Trachealwunde wird durch 
eingesetzte einfache, spitze Haken klaffend erhal- 
ten, eventuell rechts und links eingekerbt, worauf 
die Einführung der Kanüle vorgenommen wird 
(Tab. 22). Liegt die Kanüle in der Trachea, so 
werden die Haken entfernt ; die K.atv\i\e ^N\Ti -mÄ 



H 



Bändchen fixiert und die Hautwunde durch Nähte 
verkleinert. 

Kann man die Tracheotomic in Ruhe aus- 
führen, so bietet der typische Eingriff keine 
Schwierigkeiten. Anders, wenn bei drohender Le- 
bensgefahr, bei schwerer Dyspnoe die Operation 
vorgenommen werden muss. Es bedarf der gan- 
zen Kahblütigkeit und Geistesgegenwart des Ope- 
rierenden, um Herr der oft kritischen Situation zu 
werden. Die kleinsten Venen des Halses sind dila- 





Fig. 220. 
Trendelenburgs Tamponksn 

tiert und strotzend gefüllt. Man lege in solchei 
Falle den Hautschnitt grösser an, weil dadun 
das Fassen und Ligieren der Venen wesentlich < 
leichtert wird. Die Wände der dünnwandigen Vifl 
ncn sind in ausgespanntem Zustande nicht i 
solche kenntlich, \'encn. die dem Vorgehen in ( 
Tiefe hindernd im Wege stehen, werden dopp _ 
ligiert und zwischen den Ligaturen durchtrennj 
Man sucht sich während des schichiweisen Präp 
rierens stets über die Lage der Trachea zu oriei 
tieren; es kann sich bei Ausspracht lassung dieaf 
Vorsiebt ereignen, dass man an der Trachea vtg 
hei. in die Tiefe vordfmgt. 



297 

Ehe man an die Eröffnung der entsprerhend 
blossgelegten Trachea geht, sollen alle blutenden 
Gefässe durch die Ligatur bereits geschlossen sein. 
Das Einhaken der Trachea hat den Zweck, das 
Organ, welches namentlich bei Dyspnoe, mit den 
Atembewegungen in der Richtung des Halses auf- 
und absteigt, ruhig zu stellen und in das Niveau 
der Wunde zu ziehen. 

Die Eröffnung der Luftröhre soll genau ent- 
sprechend der Mittellinie vorgenommen werden, 






H-ig. 221. 




FLg. 222. 


i) Ka 


nüle, lur Einführung i 


mil 


b) DeßnifWe i 




Konduktor armiert. 




Kanüle. 



dabei ist zu achten, dass der Schnitt bis in die 
Lichtung der Trachea und nur gerade bis hi::rher 
dringe. Ist die Eröffnung unvollständig, so kann 
es passieren, dass die Trachealkanüle unter der 
Schleimhaut sich einen Weg bahnt; bei unvor- 
sichtigem Gebahren kann auch die hintere Tra- 
chealwand, ja selbst der Oesophagus mit dem 
Messer verletzt werden. 

Nach Eröffnung der Luftröhre wird der 
Schnitt in derselben mit Haken klaffend crhaltei\, 
während gleichzeitig bei E.iniü\\Tuu^ Äet ¥v.Ä-«a.ft 



_ ä 



die Trachea selbst unverrückt fixiert wird; es ist' 
dies besonders wichtig, da im anderen Falle bei 
den Bewegungen der Luftröhre der Schlitz in die- 
ser aus dem Gesichtsfelde verschwindet; abge- 
sehen davon, dass dieser Umstand die exakte Ein- 
legung der Kanüle unmöglich macht, kann es zu 
Hautemphysem kommen, welches von der Wunde 
aus sich rasch auf die Zeüräume des Halses aus--| 
breitet. 




Die Kanüle (Fig. 219) wird, entsprechend ihrer 
Krümmung, im Bogen eingeführt ; das pfeifende 
Geräusch, mit welchem die Luft ^ nach einer 
kurzen Phase der Apnoe — aus dem Rohr ent- 
weicht, ist das Zeichen für die richtige Lage der 
Kanüle. Viel gebraucht wird, namentlich in Frank- 
reich, die K i es h ab er 'sehe Kanüle (Fig. 221, 
222), die zur Einführung mit einem konisch ge- 
formten Konduktor armiert wird. Ist die Kanüle 
in situ, so wird der Konduktor durch eine definitive 
innere Kanüle ersetzt. 



1 



299 

Gersuny verwendet eine Kanüle, die er 
wegen ihrer konischen Form „T r i c h t er - 
kanüle" nennt. Sie ist vorwiegend bei tiefer 
Tracheotomie bei Kindern am Platze. Vermöge 
ihrer Form liegt ihr tracheales Ende nirgends der 
Schleimhaut an, so dass Druckgeschwüre ver- 
mieden werden. Ihr weites Kaliber gestattet freie 
Respiration. Das Fenster liegt genau in der Achse 
der Luftröhre (Fig. 223). 

Bis zur Fixierung der Kanüle mit dem Bänd- 
chen muss diese in der Wimde unverrückt fest- 
gehalten werden. 

Die Tracheotomie zum Zwecke der Tam- 
ponade der Trachea, bei gleichzeitiger Sicherung 
der Luftzufuhr, wird vor blutigen Eingriffen im 
Bereiche der Mundhöhle, des Larynx und Pha- 
rynx angewandt. Die Tamponkanüle hat den 
Zweck, bei der Operation das Einfliessen von Blut, 
im weiteren Verlaufe die Aspiration von Wund- 
sekreten zu verhindern. 

Die hier zur Anwendung konunende sog. 
Tamponkanüle ist (H a hn) mit Pressschwamm um- 
wickelt, der in der Trachea aufquillt und das Luft- 
rohr völlig ausfüllt, oder trägt (Trendelen- 
burg) über dem Rohre einen kleinen Kautschuk- 
ballon, der durch ein über dem Schilde angebrach- 
tes Gebläse mit Luft gefüllt werden kann (Fig. 220). 

Der Ballon wird aufgeblasen, wenn die Ka- 
nüle bereits in die Trachea eingelegt ist. Der auf- 
geblähte Ballon legt sich den Wandungen der Luft- 
röhre innig an und verschliesst die Lichtung der- 
selben wie ein Stöpsel den Hals einer Flasche. 

Intubation. 

Die Intubation ist ein unblutiger Eingriff, um 
den Kehlkopf bei etwaigen Atmungshindernissetv 
durch Einlegung einer starren RÖhie -wxeÖÄX ^>xtc^- 




I 



gängig zu machen. Dieses Verfahren ist vor eini- 
gen Jahren als Ersatz für die Tracheotomie bei der 
kroupösen Larynxstenose vorgeschlagen worden 
und hat sich im Laufe der Zeit mehr und mehr An- 
hänger erworben. 

Die hauptsächlichste Indikation zur In- 
tubation ist die Larynxstenose, wie wir sie 
beim Larynxkroup beobachten. ' 

Weitere Indikationen sind die verschiedenen 
chronischen Stenosen des Larvnx an 




Erwachsenen. Hiert tritt die Intubation an Stell« 
der Tubage. 

Auch als palliatives Mittel geg^ i 
Keuchhusten und Laryngospasm Uäjfl 
wurde die Intubation empfohlen. 

Kon tra ind iz i e rt ist der Eingriff: 

a) bei komplettem Abschluss des Cavum-J 
pharyngo- nasale ; 

b) bei hochgradigem Giottisoedem; 

c) bei Diphtherie, welche mit Retropharyn* ■^ 
g'ealabszess komp\mcTi \st.. 



Das Originalinstrumentarium von U'Dwyer. 
trotz aller Modifikation das beste, besteht : 

1. aus einem Mundspiegel (Fig. 224); 

2. aus einer Reihe verschieden grosser Me- 
talliuben (Fig. 225, 226). Jedes Rohr tragt an 
seinem oberen Ende, einsn der Krempe eines 
Hutes gleichenden, breiten Rand, mit welchem der 
Tubus den Stimmbändern aufruhen soll. In die- 
sem Rande ist linkerseits eine Oese für den fixie- 



{ 



Fig. 228. Extubator. 

renden Faden angebracht. Ferner ist jeder Tubus 
mit einem Konduktor versehen, der die Dirigierung 
der starren Röhre erleichtern soll; 

3. aus dem Intubator (Fig. 227), an wel- 
chen der erwähnte Konduktor angeschraubt wird. 
Die Tube soll dem Konduktor genau angepasst 
sein; durch eine Hebel Vorrichtung kann der Tu- 
bus im geeigneten Momente vom Konduktor abge- 
streift werden ; 



302 

4. aus dem Extubalor (Fig. 228). Di 
Ende dieses, ähnlich dem Intubalor geformten I: 
strunicnles kann in die Höhlung des Tubus eil 
geführt, dortselbst festgeklemmt werden und dienl 
auf diese Weise zur Entfernung des Röhrchens, 

Der Eingriff wird, wie folgt, vorgenommen 

Eine Wärterin nimmt das 2ur Intubation 
bestimmte Kind auf den Schoss. klemmt die Beine 
des Kindes zwischen ihre Kniee ein und hält mit 
der rechten Hand den Kopf, mit der linken Hand 
die Hände des betreffenden Kindes fest. Während 
ein Assistent den Mund mittelst des Mund spiegeis 
offen hält, sucht man mit dem Zeigefinger der, 
linken Hand den Kehlkopfdeckel, zieht ihn nacbj 
vorne, so dass der Kehlkopf frei wird, und führt 
dann den Intubator, welchem der entsprechende 
Tubus angepassE ist, neben dem Finger ein. Der 
Tubus wird dabei genau in der Sagittalebene 
horizontal gehalten, der Griff des Instrumentes 
vertikal erhoben. Wird der Griff des Imubatoi 
nach aufwärts gehoben, so gleitet das untei 
Tubusende am Finger in den Kehlkopfeingang. 

Ist man nach einer leichten Bewegung nach 
oben gewiss, dass der Tubus in den Kehlkopf ein- 
gedrungen ist, so schiebt man denselben sachte 
hinein, befreit ihn von dem Intubator (entweder 
mit dem Finger der linken Hand oder durch einen 
leichten Druck nach vorne auf die Schiebervor- 
richtung) und drückt ihn dann mit dem Zeige- 
finger der linken Hand tief in den Larynx hinein. 
Hat man beobachtet, dass das Kind gut atmet, so 
kann man entweder den am Tubus angebrachten 
Faden belassen und ihn an der Wange mittelst 
Heftpflasters befestigen, oder aber man fährt noch- 
mals mit dem Zeigefinger in den Mund hinein, 
fixiert die Tube und zieht den durchschnittenen 
Faden langsam heraus. 

Die Extubation gehl in derselben Weise 



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ß 

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303 

vor sich; man führt wieder unter Leitung des 
Zeigefingers der linken Hand den Extubator in den 
Mund ein und bringt dessen geschlossene Bran- 
chen in das Lumen des Tubus. Durch einen Druck 
auf den oberen Teil des Instrumentes werden dann 
die beiden Branchen auseinander gebracht und 
so der Tubus in schonender Weise herausgezogen. 

In den allermeisten Fällen kann man vom Ge- 
brauch des Mundspiegels bei der Intubation ab- 
sehen; natürlich muss dann der Zeigefinger der 
linken Hand zum Schutze mit einem Metallring 
versehen sein. 

Pharyngotomie. 

Man kann den Schlund biossiegen: 

1. in seinem oberen Abschnitte durch 
temporäre seitliche Unterkiefer-Re- 
sektion; 

2. entsprechend seiner Pars laryngea, 
durch quere Trennung des Ligamentum 
hyo-thyreoideum (Malgaigne); 

3. in ausgedehntem Masse durch seitliche 
Eröffnung (Langenbeck), bei welcher die 
tieferen Pharynxabschnitte zugänglich werden. 

Pbaryngotomia infrahyoidea. 

Die Durchtrennung des Lig. hyo- 
thyreodeum macht den laryngealen Teil des 
Schlundes erreichbar. Diese Art der Eröffnung 
des Schlundes und Kehlkopfes (Malgaignes 
Laryngotomie soushyoideenne) eignet 
sich zur Ausführung chirurgischer Eingriffe an 
der Epiglottis, im Kehlkopf und am Schlundkopfe 
selbst. 

Die Pbaryngotomia infrahyoidea 
wurde ausgeführt: 



I 



304 

Tab. 2.5. Pharyngotomia i nf r ahy o id ea. B 
Es Ut praevenliv die Tracheutomia inf. gemacht unBB 

eine Kanüle eingelegt. ^ 

in der Pharyngolomiewunde sieht man die Stümpfe der 

dürr h [rennten ZungcnbeinmuKicel, sontc das Zungenbein (H). 
Die Epigtuttii (R) iit aus der Wunde vorgezogen; es 

spannen sich die Arj-epigloltischen Kalten (A e). Der Grund 

der Wunde wird von der hinteren Wand des Pharynx gebildet. 



zur Entfernung von Fremdkörpern de: 
Larynx und Pharynx; 

zur lixstirpation von Geschwülsten 
Epiglottis, des Kehlkopfs und des Schlundes 

zur Behandlung narbiger Strikturen 
des Oesophagus. 

Ausführung il c r Operation: Der 
Kranke befindet sich in Rückenlage, der Kopf 
hängt über den Tischrand, die Halswirbelsäule 
ist überstreckt. Präventive Tracheotoniie. 

Man orientiert sich durch Tasten über die 
Lage des Zungenbeins und des Schildknorpels. 
Der Hautschnitt wird parallel dem Zungenbein- 
körper in querer Richtung näher dem Os hyoides 
über das Ligamentum hyo-thyreoideum geführt 
(Fig. 218): ist die Halsfaszie gespalten und sind 
die Muse, sternohyoidei und thyreohyoidei quer 
durchtrennt, so liegt die Membran bloss. Man 
löst diese von der hinteren Fläche des Zungenbeins 
ab und eröffnet den Schlund entsprechend der 
Mitte, am oberen Rande des Zungenbeins. Auf 
diese Weise nur bleibt die Epiglottis geschont, die 
nach Durchtrennung des Lig. hyo-epiglotticura 
nach abwärts sinkt, worauf auch die seitlichen 
Partien des Lig. hyo-thyreoideum mit je einem 
Scherenschlage durchschnittten werden. Es sind 
nun die Epiglottis, die aryepiglottischen Falten, 
die Stimmbänder, das ganze Kehlkopfinnere, wie 
die Wände der Pars Jaryngea pharyngis, eventuel- 
len Eingriffen zugänglich gemacht (Tab. 23). 



m 




1 



-a 



■*M-, 



305 



Seitliche Pharyngotomie. 



Die seitliche Eröffnung des Schlund- 
kopfes wurde von Langenbeck zur Entfer- 
nung ausgedehnter Geschwulstbildungen in den 
tieferen retrolaryngealen Abschnitten des Pha- 
rynx empfohlen. Durch Dislokation des Kehl- 
kopfes lassen sich hier alle Teile der Pharynx- 
wand in den Bereich der Wunde bringen. 

Praeventive Tracheotomie. Der Hautschnitt 
zieht an der kranken Seite, von der Mitte des 
Unterkieferastes über das grosse Zungenbeinhorn 
nach abwärts bis an den Ringknorpel, oder über 
diesen hinaus, bis nahe an die Tracheotomiewunde. 

Man passiert die Fascia colli superf., das 
Platysma und durchschneidet den M. omohyoideus. 
In die Tiefe präparierend, werden die Arteria lin- 
gualis, Art. thyreoidea sup. und Aeste der Vena 
facialis ligiert und durchschnitten. Wird noch der 
hintere Biventerbauch und der M. stylohyoideus 
vom Zungenbein abpräpariert und durchtrennt, so 
ist die seitliche Pharynxwand zur Inzision in ge- 
nügendem Maasse freigelegt. In der klaffenden 
Pharynxwunde sind der Kehlkopf, die Epiglottis, 
der Zungengrund sichtbar. Durch Drehung des 
Kehlkopfes kann man beliebige Teile des Pharynx 
in die Wunde einstellen (Tab. 24). 

Oesophagotomia externa. 

Die Eröffnung der Speiseröhre am Halse ist 
angezeigt : 

1 . bei Fremdkörpern des Oesophagus ; 

2. bei impermeablen, hochsitzenden Steno- 
sen des Oesophagus (Karzinom, Narbcnstriktur) 
zur Anlegung einer Ernährungsfistel jenseits der 
verengten Stellen; 

3. bei Narbenstrikturen von tieferem 
Sitz ; 

Zuckerkand 1, Operationalehrc. 'i-^ 



3o6 



Tab. 24. Seitliche Pharyngotomie nach 

Langen b eck. 

Die geräumige Wunde ist nach aussen begrenzt von der 
Art. carotis, an der die Stümpfe der durchschnittenen Art. 
iingualis (L ) und Art. thyreoidea sup. (Ts.) sichtbar sind. Nach 
innen sind die oberen und unteren Zungenbeinmuskeln, Mylo- 
hyoideus. Hyo-glossus, Sterno-thyreoideus, Thyreohyoideus, der 
Stumpf des Omohyoideus (Oh.) sichtbar. Im oberen Wund- 
winkel die Gland. subm., die Stümpfe des Hiventer (B.) und 
der Nervus hypoglossus (Hg.). Der Pharynx ist seitlich breit, 
eröffnet; man sieht in der klaffenden Wunde den Kehldeckel, 
den Larynx und die hintere Pharynxwand. Seh. Muse, laryngo- 
pharyngeus. Z. Zungenbein. 



a) zur Ausführung der Dilatation von der 
angelegten Fistel her; 

b) zur Ausführung der Oesophagotomia int. 
\'on der Wunde aus (G ussenbauers 
konibinicrle OesophagotoniieV 

Die wS|)eiser()hre wird in ihrem knapp unter 
dem S(hlundk()])f ^elr^enen Anteile, jenseits des 
Ringknorpels eröffnet, wo sie hinter der Luftröhre 
•gelegen, über die linke Seite dieser vorragt. Der 
zwischen der Trachea und dem ()eso})hagus von 
unten nach oben verlaufende Nervus laryngeus 
inferior nuiss geschont werden. 

Der Kranke befindet sieh in Rückenlage, die 
llalswirbelsäule ist überstreckt, der Kopf nach 
reclits gedrelit. I lautschnitt entsprechend dem 
vorderen Rande des iM. sterno-cleido-mastoides, 
wie zur I'iUerbindung der Art. c:arotis comm. Die 
Scheide des Koptnickers wird erciffnet, der Muskel 
nach aussen verzogen. Das tiefe Blatt der Hals- 
faszie wird auf dvv llohlsoiide g\'spalten und das 
ganze Paket der (^lefclsse und >ser\en mit stump- 
fen flaken ebcMitalls nac h aussen verzogen. Lässt 
man gleic hzeitig die Schilddrüse nach iimen dislo- 
zieren, so wird in der Wunde die l'rac liea und 
hinter dieser, etwas iihcv den Rand der Luftröhre 
\'ornigcnd, die ^Speiseröhre — an ihrc^- differenten 





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307 

Färbung und Längsfaserunfj kcnnilich. sichtbar. 
Dieselbe wird mit Fixationsfädcn erfasst, in das 
Niveau der Wunde gezogen und entsprechend dem 
Hautschnitte mit der Schere eröffnet (Fig. 299). 
Ist der Engriff derart beschaffen, dass die 
Wunde der Speiseröhre primär verschlossen wer- 
den kann (z. B, nach Fremdkörperextraktion), so 
wird die Wand des Oesophagus in zwei Etagen 



I 




Oeaophag 

t Oesophagus Ist 

eiölTnet und i 



mit Knopfnähten verschlossen. Die erste Reihe 
von Nähten stellt den Verschluss der Schleimhaut 
her, die zweite umfasst die Muskulatur. 

Soll eine Oesophagusfistel etabliert 
werden (z. B. zur Dilatation einer Strictura oeso- 
phagi), so wird die Speiseröhrenwand durch Knopf- 
nähte mit der Haut vereinigt. 



r 



308 

GelUssonterhlnd linken im Bereiche des Halses. 
Truncus aaonymus. 

Der Truncus anonymus, der gemein-' 
schaftliche Stamm der Art. carotis und subclavia 
dextra, entspringt aus dem Aortenbogen ; an die 
Trachea angelagert, verläuft das mächtige G«fäss 
in der Richtung nach rechts und oben; etwa in.^ 
der Höhe der Articulatio sterno-clavicularis er: 
folgt die Teilung. 

Vom Manubrium sterni gedeckt, isl der Tri 
cus von der Fovea suprasternalis aus, hi 
ter dem freien Rande des Muse, sterno-hyoideu! 
resp. sterno-thyrcoideus zugänglich. Der Stam 
der Arterie wird von der quer gelagerten Veni 
anonyma sinistra gekreuzt. Um die Arterie ;' 
der N. recurrens Vagi geschlungen. 

Zur Unterbindung befindet sich der Krai 
in Rückenlage. Der Hals ist überstreckt. 

Nach Gräfe wird der Hautschnitt entsprt 
chend dem vorderen Rande des M. sterno-cleidO'_ 
mast. geführt und derart angelegt, dass das untere 
Ende desselben den Sternalansalz des Muskels 
überschreitet. Man eröffnet die Scheide des Kopf- 
nickers, spaltet die Fascia media colU, worauf det^ 
mediale Rand des M. sterno-hyoideus, und unte] 
diesem der des M. sterno-thyreoideus sichtbar wen 
den. Diese Muskeln werden mit stumpfen Hak^ 
abgezogen; längs der rechten Seite der Tracl 
geht man nun nach abwärts und findet erst 1 
Carotis c. d., bei weiterem Vordringen den Tn 
cus, der Trachea anliegend. Die Arterie lässt sid 
aus dem lockeren Zellstoff der Umgebung sturr 
isolieren und unterbinden. 

In derselben Weise gestaltet sich die A\k 
suchung der Arterie, wcrm man an Stelle d^ 
Gräfe "sehen Schnittführung einen das Jugului 
überschreitenden Schnitt in der Mittellinie 
Halses anlegt. . 



I 



309 



Arteria carotis. 



Die Arteria carotisist rechts ein Ast des 
Truncus anonymus, links entspringt sie direkt aus 
dem Bogen der Aorta. 

Die Arteria carotis communis zieht 
jederseits an der Seite der Trachea und des Kehl- 
kopfes fast senkrecht am Halse empor, bis in der 
Höhe des Schildknorpels die Teilung in die pri- 
mitiven Aeste (Carotis interna, externa) erfolgt. 
In ihrem Verlaufe ist die Art. carotis mit der Vena 
j u g u 1 a r i s, dem Nervus vagus und d e s - 
cendens hypoglossi im lockeren Zellstoff 
derart situiert, dass die V^ene lateralwärts von 
der Art. zu liegen kommt. Die Gefässe sind von 
einer fibrösen Faszie gedeckt, die gleichzeitig die 
hintere Wand der Scheide des Muse, sterno-cleido- 
mastoideus darstellt. 

Um die Arterie zugänglich zu machen, wird 
es also notwendig werden, die Fasern des M. 
sterno-cleido-mastoideus blosszulegen, den Muskel 
zu verziehen und die hintere Wand der Muskel- 
scheide vorsichtig zu spalten. 

Unterbindung der Art. carotis comm. 

Rückenlage, der Hals gestreckt, der Kopf ge- 
gen die gesunde Seite gedreht. Man orientiert sich 
durch Tasten über die Lage des Kehlkopfes und 
über den Verlauf des Muse, sterno-cleido- 
mastoideus. 

Am besten legt man die Arteric in der Höhe 
des R i n g k n o r p c 1 s bloss, gerade oberhalb 
der Stelle, wo sie vom Musculus omo-hyoideus ge- 
kreuzt wird. 

Hautschnitt in der Richtung des Kopfnic:kers 
entsprechend dem vorderen Rande des Muskels, 
vom Schildknorpel 8 — lo cm lang nach abwärts 
(Fig. 230J. 



r 

i 



Tal). 25, 



Dl. 



Der M. stcrrodeid. 



iegung der Art. ean 
t. (K) ist lalerRiwärts 



J 



Oa» tiefe Blatt der HaUfaszie (K. c.) ist gespalten und auf die»« 
Weise die Art. carotis comm. (C), die Vena jugularis (J), der 
N. vHgun und desirendens hypoglosii sichtbar gemach!:. Man giehl 
die Teilung der Art. carotis in die carotis ext. und int. An der 
erBtercn, die lijer abnormerwcise laleralgeiegen iiit. ist der Abgang 
der Art. thvreoidea freipräpariert, Z. Unt. Zungenbeinmuskeln. 
2. Blosslegung der Art. subclavia unter der 
K 1 a vik u l a. Der grosse Rrustmuskel (P, links) ist in der Richtung 
des Hautschnlites bis an den M. delloides ( IJj gespalten. Unter 
dem Krustniuskel ist die Arteria subclavia ( A), 3wischen Vene (V) 
und den Nerven des Plexus brBchialis(P, rechts) gelegen, sichtbar. 




Kig. 230. 

Gcfässunterbindung en am Hals 
Hautschnitte. 



t. 
[, 



311 

Ist die Haut und das Platysma durchtrennt, so 
erscheint, von der Faszie gedeckt, der Musculus 
sterno-cleido-mast. ; die Faszie wird in der Rich- 
tung des Hautschnittes gespalten, der mediale 
Rand des blossgelegten Muskels vorsichtig lateral- 
wärts verzogen, worauf die sog. Faszia med. colli 
und der Muse, omo-hyoideus sichtbar werden. 
Oberhalb dieses Muskels wird die Faszie vorsich- 
tig über der Hohlsonde gespalten, die Arterie 
stumpf isoliert und aus ihrem Bette gehoben. 

Lateralwärts von der Arterie liegt die Vena 
jug. interna; zwischen beiden Gefässen der Ner- 
vus vagus. 



Unterbindung der Art. carotis externa. 

Lagerung des Kranken wie zur Unterbindung 
der Art. carotis communis. Die Schnittrichtung 
entspricht dem vorderen Rande des Muse, sterno- 
cleido-mastoideus. Der Hautschnitt hat sein obe- 
res Ende in der Höhe des Zungenbeins. Ist die 
Haut, das Platysma und die oberflächliche P^aszie 
gespalten, so erscheint die Vena facialis commu- 
nis ; dieselbe wird mit dem stumpfen Haken me- 
dialwärts verzogen. Durch stumpfes Präparieren 
gelingt es, den Stamm und die Aeste der Art. 
carotis ext. vor dem grossen Hörn des Zungen- 
beins, zwischen M. omohyoidcus und hinterem 
Bauch des Bivcnter, freizulegen. 

Mit derselben Schnittführung lassen sich die 
grossen Aeste der Art. carotis ext., die Art. 
maxillaris ext., lingual is, thyreoidea 
s u p. entsprechend ihren Wurzelstücken zur Liga- 
tur freilegen. 

Chirurgisch wichtig sind von den Aesten der 
Art. ( arotis externa : die A r t e r i a t h v r e o i d e a 
s u p e r i o r und die A r t e r i a 1 i n g u a 1 i s. 



T:ib. 2<.. lJI..^-ii.-j;MnL. dL'i- Art, Ihi^'u^ilU. 
Die tilaiid. subniHxillaris (um) ist nach .Spaltung der Haut 
und der Faizie aus iiirer Nische gehoben. Dna Trigpnuni 
linguale ist auf diese Weise sichtbar gemacht. Es wird be- 
grenzt: von der Sehne des Muse, digaslricus (K), vom lateralen 
Rande des Muac. mylohyoideus (Mhj und vom Nervus hjpo- 
glosBus (H|, der von einer Vene begleitet ist Der Grund des 
Dreieckes wiid gebildet vom M. hvoglossu» (Hg). Die Fasern 
dieses Muskels sind innerhalb des Dreieckes auseinsnder- 
gedrängt und die Art. (L) auf diese Weise sichtbar gemacht. 

Die Art. thyreoideasuperior entspringt 
in der Höhe des Zungenbeins, knapp oberhalb der 
Teilung, aus dem Stamme der Carotis externa. 
Die Arterie zieht im Bogen nach abwärts an die 
Schilddrüse. 

Zur Unterbindung wird ein Hautschnitt, ent- 
sprechend dem vorderen Rande des M. sterno- 
cleido-mast., vom Zungenbein bis an den Schild- 
knorpel angelegt. Nach Spaltung der Haut, des 
Platysma und der Halsfaszie findet man das im 
Bogen nach abwärts ziehende Gcfäsa am grossen 
Hörn des Zimgenbeins. 

Die Arieria lingualis zweigt etwa in der 
Höhe des Zungenbeins vom Stamme der Carotis 
ext. ab. In leichtem Bogen wendet sich das Gc- 
fäss nach vorne oben und zieht, vom Muse, hyo- 
glossus gedeckt, in die Substanz der Zunge. 

Unterbindung der Arl. lingualis. 

Ein bogenförmiger Schnitt vom Kieferwinke] 
an das Zungenbein und von da aufsteigend bis 
nahe an das Kinn (Fig. 330J. 

Nach Durchtrennung der Haut, des Platysma 
erscheint das oberflächhche Blatt der Halsfaszie, 
unter weicher die Glandula submaxillaris sichtbar 
wird. Die Faszie wird, entsprechend dem unteren 
Rande der Speicheldrüse, geschlitzt und die Drüse 



A,^f 



Stumpf aus ihrem Bette erhoben und nach oben 
verzogen. 

Vom tiefen Blatt der Faszie gedeckt, übersieht 
man die bogenförmig verlaufende, glänzende 
Sehne des Muse, digastricus, über welche der 
von Venen begleitete Nervus hypoglossus 
in horizontaler Richtung verläuft. 

Der freie Rand des Muse, mylohyoideus 
schliesst mit der Sehne des Digastricus und 
dem Nervus hypoglossus ein Dreieck ein, 
dessen Grund von den Fasern des Muse, hyo- 
g 1 o s s u s gebildet wird. 

Um die Arteria lingualis freizulegen, wird vor- 
erst die Faszie über diesem „T r i g o n u m lin- 
guale** gespalten; weiters müssen die senkrecht 
vom Zungenbein zur Zunge aufsteigenden Fasern 
des Muse, hyoglossus, die den Boden des erwähn- 
ten Dreieckes bilden, stumpf auseinandergetrennt 
werden, worauf, wenn die Muskelplatte passiert 
ist, die Arteric im Grunde des Dreieckes sichtbar 
wird und unterbunden werden kann (Tab. 26). 

Eine Unterbindung der Art. lingualis kann 
auch weiter zentrahvärts, unterhalb des hin- 
teren Biv enterbauche s, nahe dem Abgang 
des Gefässes vorgenommen werden. Für die 
Anaemisierung der Zunge vor Operationen hat die 
letztgenannte Methode keine Vorteile gegenüber 
der oben geschilderten Methode Pirogoffs. 

Unterbindung der Art. subclavia. 

Die Art. subclavia, rechts ein Ast des 
Truncus anonymus, links aus dem Aortenbogen 
direkt entspringend, ist mit ihrem Wurzelstücke 
der Plcurakuppc aufgelagert; sie verlässt den 
X'iszeralraum durch die obere Brustapertur und 
benützt die Muskellücke zwischen M. scalenus 
antic:us und medius (hintere Skalenus- 





' ^^3 


^^^^H 


IH^I^Hi 


H^^^^^^^H^I 


314 




_ 


Tab. 


27. Lage der Art. subclavia in der Foves^B 




supraclavic 


ularis. 




Man übersieht die vordere ! 


Skalenuslüclte zwischen dem 


Kopf 


nicker IK) und dem M. salenus But. (Sa); ferner die 


hinte 


re Stalenuslücke Ktviachen der 


n letztgenannten Muskel und 


dem 


M. aralenus med. (Sm). Dur 


ch diese LQrke treten : die ^M 


Nervi 


en des Plexus brachialis (N), 


und nach einwärts van dett^H 


Nerv. 


cn. der ersten Rippe aufliegei 


id, die Arterie, ^H 




(^=''^'~1 


Jucke (Fig. 231). um 
im die Vorderfläche 




%» 


/der ersten Rippe zu 
' gelangen, von wo aus 
sie in absteigender 
RichtunfT gegen den 
Arm Zt. verläuft. Die 


, 


Imm^ 


Stelle, an welcher die 




Arterie die ersteRippe 




U^^i 


kreuzt, ist an letzterer ^^ 
durch ein Knochen^^| 


ik. 


^I^CT tvia 


leistchen (Tuber^H 


Äm_ 


-JW^f^m^ 




seu scaleni) markierti^H 


i 

i 


/J/ff^Xwih ?^ 


Die Nerven deK^H 


TFi Tl'Wi//^ 


Plexus brachialis be^^f 


/ 


Ar r ~ " \ \' ilL^ 


nutzen ebenfalls die^H 




" te 


Pforte der hinterefl^H 


■. 


/»""i^ 


den Arm zu getangen;^H 


> 


^ i# 


Die Nerven sind ober«^H 
halb und lateral v(»I^H 




Fig. 231. 


der Arterie gelagert^^H 




Hintere Skalenus- 


(^Tab. 27). j^H 




lückc (L) zwischen M. 


Die Vena sub'^H 




BCHlenuB Hut. (St) und 


clavia tritt durch dw^H 




M, scelenus med. (Sm). 


Lücke zwischen M^^| 
sterno - cleido - tnas^^H 


und 


scalenus anticus (vord 


ere Skale nuslücki^^^ 


ft' 


um sich mit der Vena j 


ugularis interna zu v^^^| 



315 

einigen. Die Vene ist auf diese Weise durch den 
M. scalenus ant. von der Art. subclavia geschieden. 
Die Art. subclavia wird oberhalb und 
unterhalb der Klavikel zur Unterbindung bloss- 
gelegt; in der Fovea supraclavicularis gerade an 
der Stelle, wo sie, aus der Skalenuslücke kommend, 
die erste Rippe kreuzt. Unterhalb des Schlüssel- 
beins entsprechend dem unteren Rande der ersten 
Rippe. 

Unterbindung des Art. subclavia oberhalb des 

Schlüsselbeines. 

Der Kranke ist mit erhöhtem Obcrleibc ge- 
lagert, der Kopf ist nach der dem Operationsfelde 
entgegengesetzten Seite gedreht ; der Arm Hegt 
dem Rumpfe an; ein leichter Zug am Arme lässt 
die Grenzen der Supraklavikulargrube deutlicher 
erscheinen. 

Man übersieht so die Clavicula, welche die 
Basis des dreieckigen Raumes bildet; nach vorne 
zu stellt der laterale Rand des M. stcrno-cleido- 
mast., na( h hinten zu der vordere Rand des M. 
curullaris die Begrenzung desselben dar. Das 
Niveau der Fovea supraclavicularis ist mehr oder 
minder \ ertieft. 

(^Hicrer Hautschnitt parallel der Clavicula fin- 
gerbreit über derselben, vom lateralen Rand des 
M. sterno-cleido-mast. bis an den medialen Rand 
des M. cucullaris (Fig. 230). 

Man durchtrenni die Haut, das Platvsma, die 
Nervi supraclaviculares und dringt, stumpf präpa- 
rierend, durch das lockere Zellgew(*be des Supra- 
klavikularraumes bis an das tiefe Faszienblatt, 
\vel( lies die Musculi scaleni, den Plexus brachialis 
und die Arterie deckt. Hat man die Faszie l;\'- 
s])alteii, so orientiert man sich über die hintere 
Skalenuslücke, tastet am (^irunde dieser, knapj) hin- 
ter dem Ansätze des M. scalenus awücws v\\\ ^vix^ 



\ 

ersten Rippe, die Arteric, laleralwärts vom Tuber- 
ciilum Lisfratic. Die Arterie liegt am tiefsten 
Punkte der Lücke, nach einwärts von den Nerven- 
bündeln des Plexus brach, der ersten Rippe auf, 
und kann mit zwei anatomischen Pinzetten zur Li- 
gatur isoliert werden. 



Unterbindung der Art. subclavia unterhalb des 
Schlüsselbeines, 

Lagerung des Kranken wie zur vorigen Unter- 
bindung. Unterhalb der Clavicula ist die Tren- 
nungsfläche der Klavikularportionen des Muse. 
deltoides und des M. pectoralis major durch eine i 
dreieckige Einsenkung (Mohrenheim" sches J 
Dreieck) markiert. Vom Skelette des Schulter-' 
gürteis soll man sich durch Tasten über die Lagei 
des Processus coracoideus genau orientieren. Der j 
Hautschnilt wird querfingerbreit unter der Cla-' 
vicula bis oberhalb der Spitze des Proc. coracoideus J 
angelegt (Fig. 230). Die Klavikularportion de»J 
grossen Brustmuskels wird in der Richtung des« 
Hautschnitttes gespalten; nach Spaltung der« 
locker gewebten Fascia coracoclavicularis HegtJ 
der obere Rand des M. pectoralis minor frei, den 
mit stumpfem Haken nach abwärts verzogen wird.l 
Im lockeren Zellgewebe unterhalb der Claviculu 
erscheint in der Richtung zur vorderen Skalenu; 
lücke, zu oberst die leicht zugänghche Vena sub 
clavia; lateralwärts von der Vene verlaufen ditj 
mächtigen Bündel des Plexus brachialis. Die J 
terie ist zwischen der Vene und den Nerven, nahei 
der Thoraxwand gelagert und kann stumpf au^ 
lockerem Zellgewebe ausgelöst werden (Tab. 25)'J 

Einer anderen Methode folgend, geht man mita 
demselben Hautschnitt in das Mohrenheim % 
sehe Dreieck ein und legt die Arterie, ohne deq 
Pectoralis major durchtrennt zu haben, bloss. 



3^7 

Die oberflächliche Faszie wird gespalten und 
durch Distraktion der Ränder des M. pect. maj. 
und des M. deltoides die Mohrenheim 'sehe 
Grube zugänglich gemacht. 

In der Tiefe derselben ist nach Spaltung der 
Fascia coraco-clavicularis das Paket der Gefässe 
und Nerven unterhalb der Clavicula sichtbar. 

Von den Aesten der Art. subclavia sind von 
chirurgischer Wichtigkeit : 

Die Art. thyreoidea inferior (zur Ver- 
ödung von Kropfgeschwülsten unterbunden); 

die Art. vertebralis, deren Unterbindung 
zur Behandlung der Epilepsie empfohlen wurde; 

die Art. mammaria int., deren Unterbin- 
dung bei Hieb, Stichverletzungen der vorderen 
Brustwand notwendig werden kann. 

Die Art. thyreoidea inferior wird an jener 
Stelle zur Unterbindung blossgclegt, wo sie, der 
Wirbelsäule (resp. M. longus colli) aufliegend, 
hinter der Carotis communis im Bogen nach oben 
mcdianwärts zur Schilddrüse zieht. 

Nach Kocher wird ein Schrägschnitt ge- 
führt, der, ober dem Jugulum beginnend, dem vor- 
deren Kopfnickerrand entsprechend nach aussen 
oben zieht. Die Art. carotis communis wird hier 
blossgclegt und nach aussen verzogen. An der 
Innenseite der Gefässe dringt man zwischen diesen 
und der medial verzogenen Schilddrüse bis auf die 
Wirbelsäule vor, wo die Arterie, charakteristisch 
durch den nach oben konvexen Bogen, den sie be- 
schreibt, gefunden wird. 

Bei Ligatur des Gefässes muss dieses klar 
isoliert sein, damit nicht der zur Arterie in inniger 
Beziehung stehende Nerv, laryngeus inf., der 
motorisclie Nerv des Kehlkopfs, in die Ligatur 
gefasst werde. 




i 



7a. Exstirpation der Schilddrüse. 
Geschwulst ist num Teil susgeEfhäll und über den 
Wundrand herBusgewälzt. Man sieht hirter der 
ic ebenfalls verzogene Trachea , den Kehlkopf und 
hagus. Zur Schilddrüse zieht In fast querer Richtunj; 
thjreoidea inferior, den tiefer gelegenen Nervus 
. inferior krcuiend. Am oberen Pol der " 



sLig, 






die Art. und Vena 



Nach Wolf] er V las Gefäss durch einen 

Schnitt am äusseren Ra n des Kopf nickers m e ■ 
dial vom M. scalcnus ant., bevor es die Ca- 
rotis kreuzt, blossgelegt. 

Die Arteria vertebralis entspringt aus der 
Art. subclavia auf der Höhe des Bogens, medial 
vom Truncus thyreo-cervicahs. .Am Innenrande 
des M. scalenus ant. empursteigend, gelangt sie 
zwischen diesem und dem M. longus colli an den 
Querfortsatz des sechsten Halswirbels, wo sie den 
Kanal der sechs oberen Halswirbel betritt. 

Hautschnitl am Aussenrandc des Kopfnickers 
Aom Schlüsselbein bis an den Kehlkopf. Wird 
der Kopfnicker mit den grossen Gefässen medial- 
wärts verzogen, so kann man längs des vorderen 
Skalenusrandes nach aufwärts bis an den {durch 
das proraiiu-nte T u b e r c u 1 u m c a r o l i c u m 
kenntlichen) Querfortsatz des sechsten Halswirbels 
gelangen; unter demselben findet man zwischen 
den Rändern des Scalcnus ant. und I.nngus eoHi 
die Arterie. 



Kropfoperation, 

Aus den Ausfallserscheinungen nach Total- 
exstirpation der Schilddrüse haben wir die Er- 
kenntnis geschöpft, dass die Gland. thyreoidca ein 
lebenswichtiges, für den Haushalt des Körpers un- 
entbehrliches Organ darstellt. Die totale Eni- 




V 



W5 



fernung der erkrankten Schilddrüse, ein früher 
vielfach geübter Eingriff, kann nach den gemach- 
ten Erfahrungen heute keine Berechtigung mehr 
haben. 

Die konservativen Methoden, die bei Kropf 
zur Anwendung kommen müssen, sind die i n t r a - 
glanduläre Ausschälung der Knoten aus 
der Schilddrüse, die halbseitige Exstirpa- 
tion der Schilddrüse, ferner die Resek- 
tion der Schilddrüse. 

Die intraglandulärc Ausschälung 
(Porta, S o c i n) ist bei Zystenkröpfen, sowie bei 
umschriebenen, innerhalb der Schilddrüse gut ab- 
grenzbaren Kropfknoten ausführbar. 

Der Hautschnitt wird über die grösstc Vor- 
wölbung der Geschwulst, je nach der Lage der- 
selben entweder longitudinal, in der Mittellinie des 
Halses, oder quer in einem nach oben konkaven 
Bogen (Kocher) geführt. Nach Durchtrennung 
der Haut des Platysma gelangt man auf die über 
der Kropfgeschvvulst verlaufenden, auseinander- 
gebreiteten unteren Zungenbeinmuskeln, die je 
nach der Richtung des Ilautschnittes entweder 
durchtreimt oder mit Haken abgezogen werden. 
Die Kapsel des Kropfes, ferner das über dem 
Kra]>f knoten befindliche gesunde Schilddrüsen- 
parenchym sind zu durchtrennen, worauf der Kno- 
ten resp. die Kropfzyste stumpf aus ihrem Bette 
gelost und entfernt wird. 

Die Spaltung des Knotens und isolierte Ent- 
fernung der beiden Hälften ist eine von Kocher 
eni])f()hlcne Modifikation der Enukleation. 

Halbseitige wS t r u m e k t o m i e. H a u t - 
s ( h n i 1 1 c : Längsschnitt in der Mittellinie 
des Halses, oder entsprechend dem vorderen 
Rande des Kopfnickers. W i n k e 1 s c h n i 1 1 (Ko- 
chen beginnt in der Höhe des Larynx auf dem 
Wulste des Kopfnickers, zieht quer bis in die Mit- 



320 

tellinie des Halses und von da nach abwärts bis 
an das Jugulum. Der quere Bogenschniil 
Kochers fälh in die Spahrichtung der Haut des 
Halses. 

Ist die Fascia colli superf. gespalten, so wird 
der Vorderrand des Kopfnickers isoliert und der 
Muskel lateralwärts verlogen. Die Faszie wird 
ferner in der Mittellinie durchtrennt, worauf die 
Ränder der unteren Zungenbeinmuskeln frei- 
gemacht in der Nähe des Kehlkopfs quer ein- 
geschnitten werden, so dass die Kropfgeschwulst 
mit einem grossen Teile ihrer Vorderfläche frei 
vorliegt. Die Kapsel wird gespalten und lateral- 
wärts von der Kropfgeschwulst abgehebell, worauf 
diese, wenn ihre laterale Begrenzung freigemacht 
ist, von ihrer Unterlage erhoben gegen die Mitte 
zu luxiert wird, 

Ist auch der obere und untere Pol der Ge- 
schwulst isoliert, so werden die Hauptgefässe der 
Schilddrüse, die Art. thyreoidea sup. und inf,, am 
unteren Pol überdies die Vena thyreoidea ima ge- 
fasst und zwischen zwei Ligaturen durchtrennt. 

Bei Ligatur der Art. thyreoidea inf. muss auf 
den N. laryngeus inf., der knapp an den Stamm 
der Art. angelagert ist, Rücksicht genommen 
werden (Tab. 27 a). 

Der Isthmus thyreoideae, welcher durch He- 
ben des unteren Poles der Kropfgeschwulst zu- 
gänglich erscheint, wird stumpf von der Vorder- 
wand der Trachea gelöst, doppelt ligiert und quer 
zwischen den Ligaturen durchtrennt. 

Bei der Resektion des Kropfes (Mi- 
kulicz) wird ein Stück der Drüse, gewöhnlich 
mit der Einmündungssteile der Arteria thyreoidea 
inf., unversehrt zurückgelassen. Die Operation 
wird wie im vorigen Falle ausgeführt, am oberen 
Pole sind die Gefässe unterbunden ; ist der Isth- 
mus durchtrennt und die Schilddrüse auch seitlich 



fw 



321 

von der Trachea abgelöst, so wird sie nicht kom- 
plett ausgeschält, sondern vor dem unteren Pol 
im Parenchym abgeklemmt, partienweise ligiert 
und mit der Schere vor den Ligaturen durchschnit- 
ten. Ein Rest der Schilddrüse bleibt so in Ver- 
bindung mit der Arterie zurück. Das Verfahren 
bietet den Vorteil, den Nervus recurrens sicher zu 
schonen. 



Die Tenotomie des Kopfnickers. 

Bei angeborenem Caput obstipum zur 
Korrektur der fehlerhaften Stellung des Kopfes 
angezeigt. Der Kopfnicker wird, seinem sehnigen 
Ansätze am Sternum resp. der Clavicula entspre- 
chend, in offener Wunde durchschnitten. 

Durch Drehung des Kopfes nach der gesun- 
den Seite wird die Sehne des Kopfnickers stark 
gespannt. 3 bis 4 cm langer Schnitt parallel der 
Faserung des Muskels, entsprechend dem Sternal- 
ansatze. Die Sehne wird blossgelegt, isoliert, mit 
einem stumpfen Häkchen vorgezogen und mit 
einem Schcrenschlag durchtrennt. Wenn nötig, 
werden auch der Klavikularansatz und straff ge- 
spannte Faszienantcile durchtrennt, bis der Kopf 
sich ohne Widerstand nach der gesunden Seite 
hin bewegen lässt. Die Hautwunde wird vernäht 
und der Kopf in überkorrigierter Haltung im star- 
ren Verbände fixiert. 



Zuckerkandl, Operationslehre. 1\ 



Operationea am Rumpfe und am Becken. 

Paracenlesis thoracis. 

Die Eröffnung der Brusthöhle durch 
Stich oder durch den Schnitt wird dann vor- 
zunehmen sein, wenn Flüssigkeitsansammlungen 
im Pleuraräume entweder durch ihre Menge oder 
ihren Charakter lebensgefährliche Symptome be- 
dingen. Im allgemeinen gilt der Satz, dass seröse 
und blutige Ergüsse durch die Punktion, eitrige 
Exsudate dagegen durch den Schnitt beseitigt wer- 
den sollen. 

Der Operation geht also stets eine probato- 
rische Aspiration des Pleurainhaltes mittelst der 
Pravaz'schen Spritze vorher. 

Die Operation der Thorakozentese wird 
vorgenommen, indem man den Troikart zwischen 
zwei Rippen in den Pleuraraum stösst und die 
Flüssigkeit einfach ablaufen lässt oder sie durch 
Aspiration entfernt. 

Ist der Troikart derart konstruiert, dass die 
Aspiration von Luft während der Entfernung des 
Stachels vermieden werden kann, so genügt die 
crstere Methode allen Ansprüchen. 

Der Bill rot h 'sehe Troikart {Fig. 232) be- 
sitzt ein seitlich angesetztes Abflussrohr, welches 
durch einen Hahn verschliessbar ist; an das Ab- 
flussrohr ist ein Kautschukschlauch von entspre- 
chender Länge angebracht; auch der Schenkel, 
in dem das Stilct liegt, ist nach Entfernung dieses, 
durch einen Hahn verschliessbar. 



323 

Der Kranke befindet sich in sitzender Stel- 
lung, den Rumpf vornüber gebeugt. 

Man sticht, sofern es sich nicht um einen ab- 
gesackten Erguss handelt, an der höchsten Kon- 
vexität der Rippen im vierten, fünften oder sech- 
sten Intercostalraum oder an den unteren Thorax- 
partien zwischen siebenter und neunter Rippe ein, 
und zwar knapp am oberen Rande der betreffenden 
Rippe. Der Operateur markiert mit dem linken 
Zeigefinger genau die Stelle des Einstichs. Am 
Troikart ist der Hahn zum Abflussschlauch ge- 
schlossen. Der Troikart wird senkrecht eingesto- 
chen und so weit geführt, bis man aus dem 




Fig. 232. 
Hillroth'scher Troikart. 



Schwinden des Widerstandes der Thoraxwand 
merkt, dass die Spitze des Instrumentes in den 
Hohlraum eingedrungen ist. Nun erfasst der Ope- 
rateur mit der linken Hand das Instrument, ent- 
fernt den Stachel und lässt am seitlich, angesetzten 
Rohre die Flüssigkeit ablaufen. Das Ende des 
Kautschukschlauches taucht in ein Gefäss mit anti- 
septischer Flüssigkeit. 

Der Abfluss soll stetig und langsam vor sich 
gehen. 

Bei dieser Art des Vorgehens wird man den 
Lufteintritt mit Sicherheit vermeiden können. 

Stockt der Ablauf der Flüssigkeit mit einem- 
male, so kann man dem durch eine veränderte 



F 

■ 324 

^H Stellung der Kanüle abhelfen, wenn ein Anliegeal 

^H der Lunge die Ursache der \'erstopfung des Lu^f 

^1 mens war. Verlegungen der Lichtung durch Koa-I 

^P gula lassen sich durch Einführung einer Knopf-1 

If sonde in den Tubus beheben. 

Das Ausströmen der Flüssigkeit lasst sich bes« 
ser regulieren, wenn an die Punktion die Aspira*J 
t i o n des pleuralen Exsudates angeschlossen wirdj 
An Stelle des Troikarts kommt eine spitzO 
Hohlnadel zur Verwendung, die durch einei 
Schlauch mit dem Mundstück einer luftdich' 
schliessenden Spritze oder Flasche verbunden i 
(Aspirateur von Dieulafoy, Pota' 
Durch Aufziehen des Spritzenstempels wird diaj 
Luft im Glaszylinder entsprechend verdünnt unCE 
die Flüssigkeit derart angesaugt. 

Auf diese Weise kann noch Flüssigkeit end 
fernt werden, wenn im Pleuraräume kein Uebe^ 
druck mehr besteht. 

Die permanente Ausheberung des Ki^ 
ters nach der Punktion (Play f ai r und Bül awt 
aus der Pleurahöhle ermöglicht ein ganz allmä' 
liches Ausströmen der Flüssigkeit. Punktion i 
einem starken Troikart in der Axiliarlinie und Eäö 
Schiebung eines Kaulschukdrains durch das Trol 
kartrohr in die Pleurahöhle ; das Rohr wird in c" 
Wunde fixiert und durch ein Zwischenstück 1 
einem längeren Schlauch in Verbindung gebracn 
welcher in ein tiefer gelegenes Gefäss mit 
septischer Flüssigkeit taucht. 

Thorakotomie. 

Die Thorakotomie, Eröffnung der Pleuri 
höhle durch den Schnitt, ist bei eitriger BescUd 
fenheit des Pleuraexsudates angezeigt. 

Handeh es sich nicht um ein umschriebene! 
abgesacktes Exsudat, so wird der Einschnitt < 
sprechend dem fünften oder sechsten Interkoi 



räum an der höchsten Konvexität der Rippe vor- 
zunehmen sein. Um eine Verletzung der Inter- 
kostalgefässe hintanzuhalten, dringt das Messer 




knapp am oberen Rande der Rippe in die Tiefe. 
Man durchlrennt die doppelte Schicht der Inter- 
kostalmuskulatur, die Fascia cndothoracica und 
die Pleura im ganzen Bereiche des ScKw\W.e,^. 



i 



Durch Einlegung eines Kautschukschlauches J 
in die Wunde wird eine Drainage des Pleuja«* 
raumes etabliert. 

Zur Erzielung eines bequemeren Zuganges, zur | 
Ermöglichung ausgiebigerer Drainage wird die | 
Resektion eines 3 — 4 cm langen Stückchens] 
aus der Kontinuität der Rippe empfoh- 
len. Die Inzision wird in der Axillarlinie zwischen ! 
fünfter und sechster Rippe, oder am Rücken, in 1 
der Gegend der siebenten bis neunten Rippe an- f 
gelegt. Der Hautschnitt dringt in diesem Falle 1 
direkt auf die Rippe, deren Periost im Bereiche J 
des 5 — 6 cm langen Schnittes gespalten wird. 1 
Die Beinhaut wird mittelst Raspatorium nach I 
oben und unten von der Vorderseite, hierauf mitJ 
besonderer Sorgfalt auch an der Rückseite derj 
Rippe vom Knochen abgchebelt. 

Das blossgelegte Stück der Rippe wird J 
mit der Knochenschere (Rippenschere von] 
Gluck) oder mit der Drahtsäge in der ange- 1 
gebenen Ausdehnung reseziert. Die unverletzte« 
Pleura wird eingeschnitten, der eitrige Inhalt ab- 
laufen gelassen und eine Drainage etabliert. VonJ 
einem Hautschnitte aus lassen sich, um einen wei-f 
teren Zugang zu erzielen, zwei Rippen in dei 
angegebenen Weise biossiegen und resezier« 
{Fig. 233). 

Kann bei Pleuraerkrankungen mit Lungen-I 
Schrumpfung, vorhandener Pleurafistel das Em-l 
pyem wegen Starrheit der Thoraxwand nicht zurfl 
Ausheilung kommen, so ist die Resektion einei 
ganzen Reihe von Rippen ein geeignetes Ver-I 
fahren, die Wand des Thorax nachgiebiger zu, e 
stalten; durch die so geschaffene Möglichkeit < 
Annäherung des parietalen Blattes der Pleura i 
das viszerale sind die Bedingungen für die Au: 
heilung des langwierigt-n Eiterungsprozesses 
sentlich bessere. 



327 

Esthlander reseziert zu diesem Zwecke in 
der Axillarlinie fünf bis sieben Rippen in der Aus- 
dehnung von 3 — lo cm mit Hilfe eines langen 
Vertikalschnittes. Die Pleura wird im Bereiche 
der angelegten grossen Oeffnung breit eröffnet. 

Weitergehend ist Schedes Thorako- 
p 1 a s t i k. Er schneidet aus der Thoraxhaut einen 
grossen Weichteillappen mit oberer Basis. Die 
oberen Enden der Schnitte liegen: vorne in der 
Achselhöhle, hinten zwischen Wirbelsäule und 
Schulterblatt an der zweiten Rippe. Im Bereiche 
des abpräparierten und nach aufwärts geschlage- 
nen Lappens werden sämtliche knöcherne Rippen 
in ganzer Ausdehnung bis an das Tuberculum co- 
stae reseziert. Nach breiter Eröffnung der Pleura 
und Toilette derselben wird der Weichteillappen 
über die Lunge geschlagen und in dieser Lage 
durch den Verband fixiert. 

Ist die Lunge mit starren, derben Pleura- 
schwarten bedeckt, so müssen diese, um die Ent- 
faltbarkeit zu ermöglichen, abgetragen (Dekor- 
t i k a t i o n) oder mit dem Paquelin gespalten 
werden. 

Die Eröffnung der Lunge, Pneumo- 
tomie, wird bei Lungenabszess, Lungengangrän, 
Echinokokkus und Aktinomykose vorgenommen. 
Die Eröffnung der Thoraxhöhle, die Wegnahme 
mehrerer Rippen schafft den Zugang zur Lunge. 
Ist die Lungenpleura mit der Thoraxwand ver- 
wachsen, so ist nach erfolgter Rippenresektion die 
Lunge direkt zugänglich. Durch Probepunktion 
ermittelt man den Eiterherd, den man mittelst Pa- 
quelin breit eröffnet und tamponiert. 

Ist der Pleurasack nicht verstrichen, so ope- 
riert man zweizeitig, indem man die Kostalpleura 
zur Erzielung von Verwachsungen an die Lunge 
durch kreisförmige Naht fixiert. Ist während der 
Operation ein Pneumothorax zustande gekommen. 




I 



so fasst man die Lunge, zieht sie vor und fixii 
sie durch dichte Naht in der Wunde. 

Operationen am Herzen. 

Die PuokliOD des Herzbeutels ist bei bluti- 
gen und serösen Ergüssen in den Herzbeutel an- 
gezeigt, wenn diese so hochgradig sind, dass sie 
mechanisch die Herztätigkeit stören. 

Der Troikan wird im vierten oder fünften 
Interkostalraum, 3—4 cm vom linken Sternalrand 
entfernt, eingestochen. 

Die Eröffnung des Herzbeutels ist angezeigt, 
wenn die Probepunktion einen citrigen Erguss im 
Perikard nachweisen liess. Querschnitt im drit- 
ten, vierten oder fünften Interkostalraum, links 
vom Sternum. Präparierend wird in die Tiefe ge- 
gangen (Unterbindung der Art. mammaria int.) 
und der blossgelegte Herzbeutel in geringem Um- 
fang mit der Schere geschlitzt. Olli er und Du- 
rand führen den Schnitt von der Mittellinie über 
den fünften linken Rippenknorpel und resezieren 
diesen. 

Kocher reseziert ein Stück der 6. Rippe, 
während die Knorpel der 3., 4. und 5. Rippe von 
einem Längsschnitt aus durchschnitten werden. 
R o 1 1 e r empfiehlt ein osteoplastisches Verfahren 
und bildet einen mit der Basis dem Sternum zu- 
gekehrten Lappen dessen oberer Schenkel längs 
der dritten, dessen unterer längs der 5. Rippe 
verläuft. 

Bei Herz Verletzungen benützt man die 
vorhandene Wunde als Bahn, erweitert diese, ent- 
fernt die im W^ege liegenden Rippen durch Resek- 
tion und legt so atyjjisch den Herzbeutel frei. Die 
Wunde im Herzbeutel wird erweitert, das Blut aus 
demselben entfernt und das Herz gefasst und vor- 
gezogen. Die Herzwunde wird durch Seidemiaht 
geschlossen. 



1 



Unierbindung der Art. mammaria interna. 

Hautschnitt im dritten oder vierten Interkosla!- 
raum vom lateralen Rande des Brustbeins, 4 bis 
5 cm lang nach aussen. Durchtrennung der Haut, 




Der Knorpel der drllten Kippe ial nahe nm SternnUnialz 

reaeiiert. Der Muse, peclornlis ist durchirennt. Im oberen 

und unteren Wundwinkel Stümpfe von Inlerkoslalmiiskcln. In 

der Tiefe die Art. mammaria von einer Vene beEleitet. 



des Unterhautzellgewebes, M. pcctoralis major 
und des M. intcrcostalis internus im Bereiche des 
Schnittes. Vor dem Brustfell gelegen, sieht man 
nun im Winkel zwischen Rippe und Brustbein die 



in der Richtung der Kürperachse verlaufende Ar-J 
teria mammaria von zwei Venen begleitet, Diel 
Isolierung der Gefässe lässt sich im lockeren Zell-j 
gewebe leicht bewerkstelligen. 

Esmarch legt neben dem Sternum einen. I 
Longitudinalschnitt an und vergrössert das Ope- f 
rationsfeld durch Resektion eines Rippenknorpels | 
(Fig. 234). 



Die Abtragung der Brustdrüse. Ampulatio 

Umschriebene Geschwülste von gutartigemj 
Charakter lassen sich aus dem Drüsengewebe der^ 
Mamma leicht ausschälen. Der Hautschnitt wird,! 
bei oberflächlichem Sitz des Tumors, linear in der ' 
Richtung des Radius der Mamma, bei tieferem 
Sitz halbkreisförmig, entsprechend der unteren 
Begrenzung der Drüse, angelegt. Mit dem letz- 
teren Schnitte lassen sich, ohne entstellende NarbeJ 
auch grössere Tumoren (Adenome, Kystome) axtSM 
der Mamma auslösen. Auch die ganze BrustdrüsaV 
kann auf diese Weise unter Schonung der Hautfl 
entfernt werden. 

Wird die Abtragung der Mamma im Zusam-| 
menhang mit der sie bedeckenden Haut notwendig 
so umkreist man die Brustdrüse mit zwei Schnitte] 
die ein Oval einschliessen, dessen Längsachse von 
aussen oben nach innen unten, von der vorder« 
Achselfalte bis nahe an den Schwertfortsau reicht] 
Die Haut wird bis an den Rand der Drüse ab 
gelöst, diese vom Pcktoralmuskel abgehoben unq 
abpräpariert. Die Hautwunde kann linear 
näht werden. 

Bei Karzinom der Mamma muss in [ 
dem Falle, gleichgültig ob die benachbai 
Lymphdrüsen vergrössert sind, im Zusararaenhan 
mit der Brustdrüse das ganze axillare Fett ;.^ 
den Drüsen entfernt werden. Die Brustdrüse wip 



331 

im Zusammenhange mit der sie bedeckenden Haut 
und mit den beiden Pektoralmuskeln (H a 1 s t e d t, 
Rotter) exstirpiert. Bei der Koc herrschen 
Art des Vorgehens lassen sich die Gebilde der 
Achselhöhle ausserordentlich übersichtlich dar- 
stellen. Trotz des Wegfalls der Brustmuskel sind 
auch die funktionellen Resultate gute. 

Der Hautschnitt (Fig. 235) beginnt an der 
Clavicula, nahe dem Ansatz der Pektoralmuskel, 
durchquert diese und zieht im Bogen an der un- 
teren Begrenzung der Brustdrüse bis an den 
Schwertfortsatz. Ein zweiter Bogenschnitt zieht 
von diesem Punkt über die Brust und mündet in 
den ersteren. 

Zunächst werden die Ansätze der Brust- 
muskeln am Oberarm und am Processus coracoi- 
deus quer komplett durchschnitten. Zieht man die 
Stümpfe der Muskeln auseinander, so ist ein brei- 
ter Zugang zur Achselhöhle geschaffen. 

An den grossen Gefässen beginnend, wird, 
von oben nach unten präparierend, das Fett der 
Achselhöhle ausgelöst. Deutlich sichtbar sind die 
Gefässstränge, die von den grossen Gefässen zum 
Drüsenpakete und zum Thorax ziehen ; sie werden 
isoliert, an ihrem Abgange, zwischen zwei Liga- 
turen durchschnitten. Es sind dies die Arteria 
thoracica suprema und Art. thoracica 
longa. Bei weiterer Auslösung des Fettes wird 
die hintere Achselfalte frei ; wir sehen den Mus- 
culus subscapularis, den Latissimus 
d o r s i und am Rande der Scapula die mächtige 
Art. subscapularis von Venen und Nerven 
begleitet (Tab. 28). Häufig wird auch die Unter- 
bindung der Art. und Vena subscapularis oder der 
Art. und Vena circumflexa humeri post. not- 
wendig. 

Küster hat auf die Wichtigkeit der Scho- 
nung des Nervus thoracicus longus hin- 
gewiesen. 



Brustdrüse 1. 
■ DruBlntufikeln (Pm. Pml.) sind quer durchtrennt. 
GebUde der Achselhöhle, Art. axillaris (A.), Venu axlltaril (>^ 

ieln des Nerv, medianus (M.) liegen bloM, Das a: 
Fett mit den Lymphdrüaen ist nus der AchielhöMe gel 
lind bleibt im ZusBinmenhange mit der nach abwärts geiun 
.Art. und Vena subscnpularl». Tl. Nerr. 1 



Kig. 235. 

fjflutichnitl inachKocher) zur Amputation der Bniitd 
2usamnjenhnnge mit den AcV\ai\4rüsen >iivi ie\i tttiiitni 



353 

■ Gelingt es nicht, die Drüsen rein von der Vena 

axillaris zu isoHeren, so ist man oft genötigt, ein 
Stück der Vene zu opfern. Nach Anlegung von 
Ligaturen wird diese, in solchem Falle, in entspre- 
chender Ausdehnung reseziert und im Zusammen- 
hange mit den Drüsen entfernt. 




I 



Hautnaht nach Amputation der Mammfl. 

Die Rippcnansälze der beiden Brustmuskeln, 
an die man, nach abwärts präparierend, gelangt, 
werden vom Thorax abgelöst und gegen das Brust- 
bein zu geschlagen. Man setzt diese Ablösung, 
dem hinteren Bogenschnitte, der sukzessive ver- 
tieft wird, folgend, weiter fort, bis das ganze 



334 

Tab. 29. Amputation der karzinomatösen 

Brustdrüse II. 

Die Mamma, im Zusammenhange mit den axillaren Drusen 
und den Krustmuskeln, ist vom Thorax abgelöst und medial- 
wärts geschlagen. Es erscheint die blossgelegte Thoraxwand 
mit den Rippen, der Interkostalmuskulatur und den Zacken des 
Serratus (Sr.). Nach rückwärts der Skapularrand mit dem M. 
subscapularis (Ss.), weiter lateralwärts der freigelegte M. latitsi- 
mus dorsi (Ld.). 



Drüsengewebe der Achsel, die beiden Brustmuskel 
mit der Mamma, eine vom Thorax abgelöste Masse 
bilden, die in toto entfernt wird (Tab. 29). 

Vom oberen Ende des Schnittes aus kann man - 
die Gegend unter dem Schlüsselbeine noch revi- y 
diercn. Der Schnitt wird über die Clavicula veT'«-. £ 
längert, sogar, wenn nötig, die temporäre:^: 
D u r c h s chnc idun g der Claviculä (Afa-- 
dclung) vorgenommen. Auf diese Weise ist die 
Fovea supraclavicularis zugänglich gemacht. 

Der axillare Teil der Wunde lässt sich stets 
vollstiindig durch die Naht schliessen. Bisweilen, 
allerdings unter Spannung der Haut, auch der 
unicre Anteil der Wunde (Fig. 236). Ist dies nicht 
der Fall, so übcrlässt man die offengebliebene 
Partie (die oft nur guldengross ist) der Heilung 
durch (iranulation, oder deckt sie, nach 
Thiersch, durch transplantierte Hautläppchen. 



Punktion des Wirbelkanales. 

Die Eröffnung der Rückgratshöhle durch 
Stich, L u m b a 1 p u n k t i o n (Q u i n k e) wird aus 
diagnostischen Motiven, dann zur Einführung von 
medikamentösen Lösungen in den Arachnoideal- 
raum zur Erzielung von Anaesthesie ausgeführt. 
Die Operation wird am sitzenden Kranken oder in 
Seitenlage vorgenommen ; in beiden Fällen soll 
die Wirbelsäule möglichst nach vorne gekrümmt 



335 

sein, damit die Zwischenwirbelräume besser zu- 
gänglich werden. Man geht im Zwischenräume 
zwischen 3. und 4. oder 4. und 5. Lendenwirbel 
in der Medianlinie oder fingerbreit lateral von die- 
ser mit einer langen Nadel ein. Man erleichtert 
sich die Ausführung, wenn man zur Markierung 
der Punktionsstelle die obersten Punkte der 
Cristae ilei durch eine Linie verbindet. Diese 
entspricht dem 5. Lumbalwirbeldorn. Median, oder 
I cm seitlich wird der dünne, lange Troikart senk- 
recht in die Tiefe gestochen. Man fühlt stets die 
Passage durch das derbe Band zwischen den Wir- 
belbögen. Nach Entfernung des Stachels muss, 
wenn die Operation richtig ausgeführt wurde, 
klare Flüssigkeit durch das Rohr in Tropfen aus- 
fliessen. 



Punctio abdominis. 

Die kunstgerechte Eröffnung der Bauchhöhle 
durch Stich, zur Entleerung angesammelter Flüs- 
sigkeit. Es kann sich handeln um die Entleerung 
freier Flüssigkeit im Peritonealraum, um abge- 
sackte Flüssigkeitsansammlungen und um die Ent- 
leerung von Flüssigkeit aus Zysten. 

Im ersteren Falle wählt man in der Regel den 
M o n r o ' sehen Punkt als Einstichstelle des Troi- 
karts, d. i. den Halbierungspunkt einer Linie, 
welche den Nabel mit der Spina ant. sup. der lin- 
ken Seite verbindet. Trzebizky hat den Nach- 
weis erbracht, dass in einer, wenn auch sehr ge- 
ringen Anzahl der Fälle Verletzungen der Art. 
epigastrica oder eines ihrer Aeste bei dieser Wahl 
der Punktionsstclle vorkommen können. Sticht 
man den Troikart in der äusseren Hälfte der 
Nabcl-Darmbcinstachellinie ein, so ist man vor die- 
ser unangenehmen Eventualität sicher geschützt. 



336 

Die Vorschrift, die Punktion an der linken 
Bauchseile vorzunehmen, ist nicht von prinzipieller 
Bedeutung, Bei vergrösserter Leber wird man an 
der linken Seite punktieren; ein Milztumor von 
grösserer Ausdehnung wird uns zur Vornahme der 
Punktion an der rechten Seite veranlassen. Auch 
in der Linea alba, in der Mitte zwischen Nabel 
und Symphyse kann zweckmässig der Einslich er- 
folgen. 




rWim 



Fig. 23;. 
Punktion des Ijauchea bei Aszites, 

Die Wahl der PunktionsstelJe bei Zysten und 
abgesackten Exsudaten richtet sich nach der Lo- 
kalisation der Flüssigkeitsansammlung. 

Zur Vornahme der Punktion bedienen wir uns 
des geraden Troikarts mit seitlichem Abflussrohr. 

Zur Punktion befindet sich der Kranke ent- 
weder in unvollständiger Seitenlage, oder er wird 
mit erhöhtem Oberkörper gelagert. Ehe der Troi- 
kart eingestossen wird, soll durch genaue Perkus- 



: rerKus- | 



'<ffV 



337 

sion ermittelt werden, ob nicht an jener Stelle 
Darm an die Bauchwand fixiert ist. 

Der Zeigefinger der linken Hand markiert die 
Einstichstelle. Der Troikart wird senkrecht durch 
die Bauchdecke eingestossen (Fig. 237), mit der 
linken Hand erfasst, während die Rechte den 
Stachel entfernt. Durch einen am Abflussrohr an- 
gebrachten Schlauch lässt man die Flüssigkeit 
langsam abfliessen. 

Lässt der intraabdominelle Druck nach, so 
sucht man das Ausfliessen durch Kompression mit 
der flachen Hand oder durch Zuziehen eines um 
den Bauch geschlungenen, breitgefalteten Tuches 
zu begünstigen. 

Es ist eine alte Regel, niemals die gesamte 
im Bauchraum angesammelte Flüssigkeit ablaufen 
zu lassen. Man entfernt den Troikart zu einer 
Zeit, da noch eine gewisse Quantität Flüssigkeit 
im Bauche enthalten ist, und deckt die Wunde mit 
einem Verbände. 



Unterbindung der Arteria iliaca. 

In der Höhe des IV. Lendenwirbels teilt sich 
die Aorta in die beiden Arteriae iliacae, die jeder- 
seits entsprechend der Articulatio sacro-iliaca in 
zwei Acste — die Art. iliaca externa und 
interna zerfallen. Die erstere — das Bauch- 
stück der Art. femoralis — zieht an der Aussen- 
scitc der entsprechenden Vene, längs des M. psoas 
zur Lacuna vasorum. 

Die Art. iliaca interna, auch hypogastrica ge- 
nannt, lenkt von der Symphysis sacro-iliaca ins 
Becken ab, um die Organe dieses, sowie die Mus- 
kulatur des Gesässes und die Genitalien mit Blut 
zu versorgen. 

Ziickerkandl, ^)perationslelire. I'i. 




Tab. 30. Blosslegung der Art. illaca ext. M 

Es lind gespalten: die Aponeurose des M. obliq. ext. 

n des Obliquua int. lO. i.) und die l'aKc'iB 

Das Hauchfeil )P) ist slumpf obgelSst und 

ind die Art. und Vrna iliaca im subBeröaen 

bloEsgelegt. 






Unterbindung der Arteria iliaca 
lerna. Die Arterie wird im subserösen Raul 
knapp vor ihrem Eintritt in die Lacima vasorum 
blossgelegt, 

Hautschnitt parallel dem Poupart'schen Bande 
über der Mitte desselben. Durchirennung der Fas- 
zie des M. obliquus externus, der Fasern des M. 
obl. im. und transversus, in der Richtung und Aus- 
dehnung des Hautschnittes. Nach Durchtrennung 
der Fascia transversa liegt das subseröse Fetl und 
das Bauchfell vor. Das letztere wird stumpf vom 
I'oupart'schen Bande und dem Beckenrande ab- 
gedrängt, worauf im Grunde der Wunde die in 
lockeren Zellstoff gehüllten Vasa iliaca externa 
sichtbar werden; die Isolierung der Arterie (die 
Vene liegt medialwärts) wird stumpf mit zwei "^ 
tomischen Pinzetten ausgeführt (Tab- 30). 

Zur Un terbindungdcrArteriailia 
interna verläuft der Hautschnitt von der Spf 
der letzten Rippe senkrecht nach abwärts bis an 
den Darmbeinkamm und längs dieses bis nahe an 
die Spina ant. sup. Die Schichten der Bauchwand 
und die Fascia transversa werden durchschnitten, 
das Bauchfell von der Darmbein grübe stumpf ab- 
gelöst und mit breiten Spateln oder der flachen 
Hand medialwärts verschoben. Zwischen M. iiia- 
cus und psoas liegt die Art. iHaca ext. und 
kann zentralwärts bis an die Symphysis sacro- 
iliaca verfolgt werden, wo die gegen das Becken 
abzweigende Art. iliaca int. sichtbar ist, und zur 
Ligatur isoliert werden kann. Die Vene ist dem 
medialen Rande der Arterie angelagert. 



( die 



M 



-- 1 








5^«^ 



339 

Die eben angeführte Methode der Schnitt- 
führung dient auch zur Blosslegung der Art. 
ihaca communis. 

Die Art und Weise, in welcher wir die Ar- 
teriae ihacae blossgelegt haben, stellt im allge- 
meinen den Typus dar, nach welchem wir an die 
Gebilde des subserösen Raumes gelangen. Mit 
dem Schnitte zur Unterbindung der Iliaca interna 
legen wir die Niere, den Harnleiter in seinem Ver- 
laufe bloss. In derselben Weise gelingt es uns, 
mit Schonung des Bauchfells im subserösen Raum 
gelegene Eiteransammlungen (Psoasabszess, para- 
metrane, paravesikale Abszesse) zu eröffnen. 

Wird nach Eröffnung der Bauchhöhle mittelst 
Laparotomie das parietale Peritoneum an der hin- 
teren Bauchwand gespalten und auf diese Weise 
der Retroperitonealraum blossgelegt, so spricht 
man von einer transperitonealen Bloss- 
legung der Art. iliaca, der Niere, des Harnleiters 
etc. In diesem Falle muss das Bauchfell an zwei 
Stellen, entsprechend der vorderen und hinteren 
Bauchwand, durchtrennt werden. 



Laparotomie. 

Die kunstgerechte Eröffnung der Bauchhöhle 
von den Bauchderken her, mittelst Schnitt, wird 
als Laparotomie bezeichnet. 

Die Laparotomie ist die Voroperation zur Aüs- 
führuHLX intraperitonealer Eingriffe aller Art. 

Die Bauchdeckenschnittc sind bald längs ge- 
richtet, bald mehr oder minder schief, selbst 
rein (juer. 

Die Längsschnitte werden in der Linea alba, 
oder entsprechend dem lateralen Rande des M. 
rccius abdom. geführt. Im Epigastriuni und Hypo- 
gastrium sind ebenso Schrägschnitte, parallel dem 




I 



Rippenbogen, resp, dem Poupart'schen Bande, , 
Längs- und Querschnitte durch die Bauchdecke.-^ 
gebräuchlich. Der Schnitt in der Lin. alba ist beif 
grossen, den Bauchraum füllenden Gebilden an-H 
gezeigt; unterhalb des Nabels wird der Bauch- 1 
schnitt geführt, wenn die Organe des Beckens Ge-I 
genstand der Operation werden. Durch das Epi^J 
gastrium bahnt man sich den Weg an den Magen,< 
resp. rechtcrs<;its an die Leber, die Gallenblase, 
im Hypogastrium wird man einschneiden, um 
rechts das Zoekum, den Wurmfortsatz, links das 
Kolon descendcns, die Flexur, zu erreichen 
{Fig. 238). 

Die Kranken sind zur Ausführung intraperito- _ 
nealer Eingriffe entweder horizontal gelagert oder 
der Körper ruht derart auf einer schiefen Ebene, 
dass der Kopf dem tiefsten, das Becken dem 
höchsten Punkte der geneigten Fläche entspricht 
(Trendelenburg's Becken hochlager- 
ung, Fig. I). Die letztere Lage gewährt nadt 
Eröffnung der Bauchdecke eine klare Uebersicht^ 
der Anordnung der Beckenorgane dadurch, dass 
die Därme gegen das Epigastrium in die Höhlung 
des Zwerchfells zurücksinken. So gestattet die 
Becken hochlagerung genaue Orientierung und bie- 
tet Schutz gegen das störende \'orfalIen der Därmei 
während der Operation. 

Ausführung der Schnitte durch diu 
Bauch decken. In der Linea alba, wie 
den übrigen Partien der Bauchdecke, wirdJ 
stets schichtweise mit dem Skalpelle präpariert. 
Man durchtrennt die Haut, das Unterhautfett- 
gewebe, gelangt auf die derbe fibröse obere 
Decke der Rektusscheide oder zwischen die 
Musculi recti. Meist werden hiebei die 
dialen Ränder beider M. recti in der Wunci 
sichtbar. Nach Durchtrennung der hinte 



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Scheide des Rektus erscheint eine Schichte locke- 
ren Zellgewebes, bei fettleibigen Personen eine 
Fettschicht von oft beträchtlicher Ausdehnung, die 
dem Bauchfell unmittelbar aufliegt. Der ganze 
Weg wird praeparando zwischen zwei Pinzetten 
zurückgelegt; das Bauchfell als Falte erhoben, 
wird an einer Stelle geschlitzt und der Schnitt mit 
der Schere oder dem geknöpften Messer in der 
Richtung und Ausdehnung der Wunde nach oben 
und unten erweitert. 

Die longitudinalen schiefen oder queren 
Schnitte im Epigastrium dringen ebenso wie die 
im Hypogastrium sukzessive durch die Schichten 
der Bauchmuskeln bis auf das subseröse Fett und 
das Bauchfell. Das Bauchfell wird zwischen zwei 
Pinzetten als Falte erhoben und mit der Schere 
geschlitzt, der Schnitt wie oben komplettiert. 

Die Bauchdeckenmuskel sollen bei der Durch- 
trennung möglichst geschont werden ; man drängt 
ihre Fasern stumpf voneinander und bahnt sich 
auf diese Weise den Weg. Ohne jede Muskel- 
verletzung kann man die Bauchhöhle» durch die 
Scheiden des Rektus dringend, eröffnen. Nach 
Inzision der vorderen Wand wird der gerade 
Bauchmuskel seitlich verzogen und so die hintere 
Wand und das Peritoneum zugänglich gemacht. 

Die Naht der Bauchdecken soll primär 
entsprechend resistent sein; die gesetzte Narbe 
soll keinerlei Neigung zur Ektasie, zur Bildung 
von Ventralhernien zeigen. 

Die Naht wird mit vSeide oder resorbierbarem 
Matcriale in Etagen angelegt. 

In der Linea alba fasst die tiefste Schicht von 
Nähten bloss das Bauchfell; beim Adaptieren der 
Nähte dieser Etage wird darauf geachtet, dass 
glatte Serosaflächen aneinander zu liegen kommen. 

Die zweite Schicht fasst die Muskulatur des 
Rektus im Vereine mit der vordetew i^xc^^^w 



342 



Scheide des Muskels: einige tiefgreifende NähtS 
sichern das Aneinanderliegen der Muskel, ober- 
flächlichere, nur durch die vordere Rektusscheide 
geführte Nähte legen die Aponcurosen exakt an- 
einander. ^ 




a) Longitudi 



Schnitt für Operationen am Megl^if 
b) Schnitt xur ÜBKratomie. c) Schnitt für Galltnblnsen 
Operationen, d) Schnitt xur Rpizyilotomie. e) Schnitt zu 
Ligatur der Art. iliac« ext. () Schnitt zur Kolotomie. gj Schnitt 
zur Operation bei Appcndixitii. 






343 

Die oberste Schicht von Nähten vereinigt die 
Haut in der üblichen Weise. 

In anologer Form werden auch Bauchdecken- 
wunden in den sonstigen Regionen des Abdomens 
in drei Etagen vereinigt. Die tiefste Etage betrifft 
stets das Bauchfell, die mittlere die Muskulatur 
und die Aponeurosen, die oberste die Haut. 



Operationen am Darme. 

Darmnaht, Enterorrhapie. 

Es handelt sich entweder um den Nahtver- 
schluss v^on penetrierenden oder nicht bis in die 
Lichtung des Darmes reichenden Wunden 
oder um die V^ereinigung zweier Darm- 
partien. 

Am Darme soll die Naht im allgemeinen der- 
art angelegt werden, dass die resistenteren Schich- 
ten der Wand (Muskularis) Wunde an Wunde zu 
liegen kommen. Ueber dieser Schichte werden 
breitere Falten der Serosa, die zur raschen pri- 
mären Verklcbung neigen, durch die Naht anein- 
ander gebracht. Zu allen Operationen wird der 
Darm vorgezogen, auf der Bauchdecke aseptisch 
verwahrt und gelagert. Um das Ausströmen von 
Darminhalt hintanzuhalten, wird der Darm durch 
K 1 c m m z a n g e n, durch Fingerdruck oder 
durch Streifen steriler Gaze oder Dochte 
dies- und jenseits der offenen Stelle umschnürt und 
abgesperrt. Das beste Nahtmatcrial ist Seide; die 
Nadeln haben kein messerförmiges P^nde, sondern 
sind spulrund. Neben bogenförmig gekrümmten, 
koinnien am Darm auch gerade Nadeln zur Ver- 
wendung. 

Lineare Darm wunden (das gleiche gilt 
für den Magen) werden derart geschlossen, dass 
zunächst alle durchtrennten Schichten mit der 



F* 



I 



a) Alle Schiel 
Naht. 

b) Lembert'sche Si 
Fig. 2. Zirkuläre Daimnaht 

Naht. 



Tab. 31. Darmnaht. 

r Serosaseite her angelegte narmnähte. 



Naht gefasst werden, dabei ist es gleicbgiltig, 
man die Schleimhaut mitfasst; hauptsächlich sol- 
len breite Schichten der Muskularis aneinander 
adaptiert werden. Die Nähte werden entweder von 
der Serosaseite her eingestochen, oder vom Darm- 
lumen aus angelegt; im ersteren Falle sind die 
Nähte an der Aussenseitc, im zweiten an der 
Schleimhautseite zu knüpfen. Liegt diese Naht 
in ganzer Ausdehnung der Wunde, so wird darüber 
durch Aneinanderlegen von Serosafalten ein wei- 
terer Verschluss erzielt (Lembert'sche Naht). 
Dabei sollen 4^5 mm breite Serosaflächen anein- 
anderliegen. Man bewerkstelligt dies, indem man 
die Nadel in entsprechender Entfernung vom 
Wundrande ein- und knapp vor diesem wieder aus- 
sticht [in umgekehrter Reihenfolge am anderen 
Wundrand). Durch das Knüpfen dieser Naht wird 
die Serosa faltenförmig erhoben, und es komm« 
breite P'Iächen des Peritoneum zur Adaptieri 
Um dieser Naht grössere Festigkeit zu gel 
fasst man mit der Serosa auch das subserÖse 
webe, ja selbst etwas Muskularis mit; die durd 
die Naht erhobenen Fähen sind dadurch Substanz- 
reicher und liegen mit breiterer Fläche aneinander 
an (Tab. 31). Zur Erzielung grösserer Sicherheit 
pflegt man der ersten Reihe Lembert'scher Nähte 
eine zweite analoge Etage aufzusetzen, so dass die 
Wunde dreireihig geschlossen ist. 

Beide Schichten der Darmnaht können in 
Form von Knopfnähten oder als fortlaufende Naht 
angelegt werden. 



wird 



345 

Sind quergetrennteDarmluminazir- 
kulär zu vereinigen, so wird nach denselben 
Prinzipien vorgegangen. Auch hier ist die Naht 
in drei Etagen angelegt. Die erste Reihe umfasst 
die Mukosa, die zweite die Muskularis, über welche 
in dritter Reihe breite Serosaflächen zur Verlötung 
aneinander geheftet werden. Es ist wichtig, dar- 
auf zu achten, dass korrespondierende Stellen 
der Zirkumferenz aneinander liegen. Zu diesem 
Zwecke legt der Oj>erateur entsprechend dem Me- 
senterialansatze und am entgegengesetzten Punkte 
der Umrandung je eine, sämtliche Schichten bei- 
der Stümpfe umfassende Naht an. Dadurch ist 
der Kreis in zwei Halbbogen getrennnt; an der 
dem Operateur abgewandten Peripherie des Dar- 
mes wird die Vereinigung zunächst durchgeführt. 
Es empfiehlt sich da, die Mukosanaht von der 
Schleimhautseite her anzulegen und gegen das 
Darmlumen zu zu knüpfen (Tab. 31). 

Diese Naht fasst die Mukosa des Darmes. An 
der dem Operateur zugewandten Hälfte des Darm- 
umfanges werden die Nähte von der Aussenfläche, 
von der Serosaseite her, angelegt und geknüpft. 
Die muskuläre und sero-seröse (L e m b e r t 'sehe 
Schicht wird im ganzen Umfange des Darmes 
über die erste Nahtreihe gesetzt. Auch hier ist 
es zweckmässig, ausser dem Bauchfell auch Musku- 
laris mitzufassen, da die Falten, auf diese Weise 
substanzreicher geworden, besser aneinander 
liegen. 

Sind ungleich grosse Lumina von Där- 
m c n zu vereinigen, so kann man (B i 11 r o t h) den 
engeren Darm schräg abschneiden, um auf diese 
Weise die gewünschte Kongruenz zu erzielen. 

X'ielfaltig sind Versuche unternommen wor- 
den, an Stelle der zeitraubenden Naht die Darm- 
stünipfe zum Zwecke der Wiederherstellung der 
Kontinuität über einen röhrenförmigen K()r^)er 



346 



Tab. 32. Darmvereinigun.g mit dem 

Murphy knöpf. 

Fig. I a) b) Die beiden Hälften dei Knöpfet. 

c) Die beiden Hälften des Knopfes ineinander geiehoben. 

d) leigt die Anlegung der Naht xur Einbindung der 
Knopfhilfte. 

Fig. 2. Vollendete Vereinigung mitteilst des Murphjknckpfca. 
Der Schlitz Im Mesenterium ist linear geacMoaaen. 



durch Umschnflrung zu fixie- 
ren; erat Murphys Darm- 
knöpf konnte dieser Methode 
zu voller Leistungsfähigkeit 
verhelfen. Dieser ist aus ver- 
nickeltem Eisenblech herge- 
stellt und besteht aus zwei mit 
einem hohlen Stempel und pilz- 
förmig aufgeworfenem Rande 
versehenen Kapseln, die in- 
einander geschoben und durch 
Fingerdruck aneinander ge- 
bracht, vermöge ihrer Kon- 
struktion in dieser Lage ver- 
harren (Tab. 32). Die Quer- 
schnitte des Darmes werden 
mit einer umschlungenen 
Schnürnaht versehen (Fig. 239), 
die, nachdem der Knopf in 
den Darm eingeführt ist, zu- 
gezogen und geknüpft wird. 
Ist auch der andere Darmteil 
so armiert , so werden die 
Knopfhülften ineinander ge- 
schoben und aneinander 
gedrückt , worauf sie in 
dieser Lage dauernd verbleihen (Tal). 32). So 

sind die Darnistümpfc mit breiten Serosaflächen 
aneinander adaptiert. 




Fig. 2i^. 

Die Murphy 'sehe 
Tabaksbeutelnaht. 

A. Mesenterialansatz. 




^ 



Fi;/ I 







347 

Die kleinen seitlichen Löcher im Knopfe die- 
nen dazu, den von den abgeklemmten Teilen ge- 
lieferten Sekreten Abfluss zu verschaffen, während 
Darminhalt und Gase durch die grössere zentrale 
Ocffnung passieren. 

Sind die abgeklemmten Ränder des Darmes 
nach ein bis zwei Wochen nekrotisiert, so ist der 
Verschluss bereits gesichert. Der Knopf ist frei 
geworden und geht mit dem Darminhalt ab. 

Murphys Knopf ermöglicht zweifellos eine 
rasche Ausführung der exakten Vereinigung durch- 
trennter Darmlumina. Unglücksfälle kommen 
durch Perforation gelegentlich vor, doch ist man 
gegen diese auch bei der Anwendung der Naht 
und sicherer Beherrschung der Technik keines- 
wegs gefeit. Wo eine rasche Vollendung der Ope- 
ration von vitaler Bedeutung ist, mag man sich des 
Knopfes bedienen, in den übrigen Fällen bleibt 
es dem Operateur anheimgestcllt, für welche der 
beiden Methoden er sich entscheiden will. 

In den bisher erwähnten Methoden der Darm- 
vereinigung wurden stets die Schnittflächen end- 
ständig miteinander vereinigt. Eine andere Me- 
thode srhliesst die durchschnittenen Därme an 
ilircni Ende und stellt die Kontinuität des Rohres 
clur( h s e i 1 1 i c: h e A n a s t o m o s e n b i 1 d u n g 
(pag 349) her. Man kann dabei breite Flächen 
aneinander nähen, ohne dass dadurch, wie bei der 
zirkulären Naht, die Lichtung des Darmes ein- 
geengt würde. Die ungleiche Grösse der zu ver- 
einigenden Darmlui'nina ist für die Darmnaht 
durc h s(MtIiche Anastomosenbildung ohne Relang. 
Lni den Darm endständig zu schliessen, kann man 
ihn vor der Durchtrennung mit einem kräftigen, 
zangc^nartigen Instrument (Enterotrib) in der An\- 
puiationsflächc einklemmen, wobei alle Schichten 
bis auf die Serosa schwinden. Nun ist die An- 
legung einer Ligatur zum V^erschlusse des Darmes 



Das Ende 

h'aden abgeschnürt. 
Lembert'sche Nähte 
sind durchgeliihrl. 



mit Lenibert'- 
lohen Nähten übcr- 




möglich. Ueber diesen Stumpf muss die Serosa 1 
in breiter Schicht genäht werclen. Dies geschieht ^ 
durch zwei Reihen linearer Lembert'scher NähtQj 
oder durch eine zirkulär angelegte Schnümaht'' 

War der Darm ohne Hilfe des Ekrasement ^ 
durchtrennt worden, so kann man die Schnitt« 
flächen durch eine lineare, alle Schichten uinfa$->] 
sende Naht, über welche die Serosa in ein < 
zwei Etagen genäht wird, vereinigen. 

Die beiden am Ende verschlossenen Dai 
slücke werden nun zum Zwecke der Anastomo! 



349 

bildung derart aneinander gelagert, dass sie mit 
breiten Flächen aneinander liegen, während die 
vernähten Stümpfe voneinander abgewendet sind. 
Die Anastomose wird nach den pag. 350 ausein- 
andergesetzten Regeln gebildet. 

Eine dritte Methode erzielt die Vereinigung 
durchschnittener Därme auf die Weise, dass das 
eine Darmstück mit seinem Ende in die zu diesem 
Zweck eröffnete Seitenfläche des anderen ein- 
gefügt wird, welches an seinem Ende durch Naht 
geschlossen ist (termino-laterale Darm- 
naht). Die Art der Ausführung entspricht der 
Technik der Anastomosenbildung. 

Enteroanastomose. 

Man versteht unter dieser Bezeichnung die 
operative Herstellung einer Kommu- 
nikationsöffnung zwischen zwei diffcrenten 
Darmteilen. 

Auf diese Weise wird dem Darminhalt mit 
Umgehung eines Teiles ein neuer Weg eröffnet, 
so dass man durch die Anastomosenbildung er- 
krankte Partien des Darmes ausser Funktion zu 
setzen vermag. 

In diesem Sinne wird die Operation bei Ver- 
änderungen der Darmwand angezeigt sein, die zur 
Verengerung der Lichtung geführt haben, und bei 
denen die radikale Entfernung durch Resektion 
cniweder unmöglich ist, oder nicht opportun er- 
scheint ( r umoren, tuberkulöse Erkrank- 
ungen, Narbenstrikturen des Darmes). 

Hacker hat die Indikationen für die Anasto- 
mosenbildung erweitert und empfiehlt sie bei pe- 
n(* trierenden Verletzungen aneinan- 
derliegender Därme, sowie für die B e - 
handlang von K o t f i s t e 1 n. 



Tab. iS. Darmaaastomo 

I. Die Darnistüeke sind an ihrer, dem MeaenterialansatB 
gegenüberliegenden Seite durrh Serosanähte linear vereinigt. 

II. Ueide DarmslückB sind eröffnet. Die hintere Hälfte 
der alle Schichten umraBBcnden Ringnaht ist angelegt. 



Auch Harnblasen-Darmfisteln lies- 
sen sich zweckmässig durch Ausschaltung des er- 
krankten Darmteiles mit der Anastomosenbildung 
behandeln. 

Je nach den miteinander zu verbindenden 
Darmteiien wird die Operation der Enteroanastt 
mose verschiedene Benennungen erfahren: z. B.^ 
Ileo-kolostomie, Kolo-kolostomie, Ga* 
stro-duodenosiomie, Gastro-jejuno 
stomie etc. 

Zur Ausführung dt^r .anastomosen- 
bildung werden die beiden miteinander zu ver- 
bindenden Darmstürke, wenn möglich, vor die 
Bauchdeckenwunde gebracht und nach Ausstret- 
fung des Inhaltes, am besten durch Fingerkom- 
pression abgeschnürt. 

Man kann die Anastomose durch die Naht 
oder mit Hiife des Darmknopfes herstellen. 

Zur Naht werden die beiden Darmrohre an- 
einander gelegt und an der dem Mcsenterialansatz 
gegenüberliegenden Wand in der Ausdehnung von 
etwa 8— 10 cm durch Serosanähtc linear miteinan- 
der vereinigt. Die beiden Darmstücke werden, 
nachdem sie durch .Ausstreifen kotlcer gemacht und 
entsprechend, zentral und peripher von der Ope- 
rationsstelle, abgeklemmt sind, in der Längsrich- 
tung, jeclerseits 0,5 cm von der .Scrosanaht ent- 
fernt, in Ausdehnung von 5 — b cm eröffnet. Will 
man die Anastomose in drei Etagen nähen, so spal- 
tet man jederseits im Ausmaasse der anzulegenden 
Oeffnung erst Serosa und Muskularis bis auf die 



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351 

Schleimhaut und vereinigt diese miteinander, ehe 
man die Schleimhaut nach Eröffnung des Darmes 
näht. In analoger Weise, doch in umgekehrter 
Ordnung, geht man an der anderen Hälfte vor. Zu- 
nächst wird die Mukosa, nach dieser die Muskulo- 
Serosa genäht und endlich eine Reihe Lembert'- 
scher Nähte darüber gesetzt (Tab. 33). 

Die Nähte müssen in dichter Reihe angelegt 
werden; zur rascheren Vollendung und exakteren 
Adaptierung empfiehlt sich die Ausführung der 
Anastomose mittelst fortlaufender ein- 
facher Naht. Gerade Nadeln, die mit der 
Hand, ohne Hilfe von Nadelhaltern geführt wer- 
den, sind vorteilhaft. 

Zur termino-lateralen Anastomose (pag. 349) 
wird der durchschnittene Darm mit seinem Quer- 
schnitt an die Seitenfläche des anderen adaptiert. 
In dieser Stellung wird der Darm in der Hälfte 
seiner Zirkumferenz durch eine Scrosanaht an die 
Längsseite des zweiten geheftet; hier wird im Be- 
reiche der anzulegenden üeffnung Serosa und Mus- 
kularis durchtrennt und mit der des freien Randes 
des anderen Segmentes vereinigt. Nach longitudi- 
naler Eröffnung des Darmes erfolgt die Naht der 
Mukosa. In umgekehrter Reihenfolge werden die 
drei Etagen in der zweiten Hälfte des Umfanges 
angelegt, so dass der Verschluss in der ganzen 
Umrandung der angelegten Oeffnung herge- 
stellt ist. 

Zur Bildung der Anastomose mit Hilfe des 
Murphy' sehen Knopfes werden zunächst die 
beiden Längsschnitte angelegt, um jede eine fort- 
laufende Naht geschlungen (Fig. 242), welche nach 
Einfügung der betreffenden Knopfhälfte zusam- 
mengezogen und um den Hals derart zugeschnürt 
wird, dass die Ränder des Schlitzes über die Wöl- 
bung des Knopfes bis an das zylindrische Rohr 
dieses herangezogen werden. Sind beide Ooii- 




Fig. 242. 
Am unteren Darmstück Ut die Anlegung der Schnümahl l 
den Schlitz ersichtlich gemacht. Am oberen Dann Ist die eine 
Knopfhüirte eingeföhrl und filiert. '" 





P^ungen derart armiert, so schiebt man die Stiele 
" des Knopfes ineinander, bis die zwischen den Rän- 
dern des Knopfes liegenden Gewebsteile dicht an- 
einander liegen {Fig. 243J. 

Anlegung einer Fistel am Darme. Enteroslomie, 

Eine wandständige Fistel am Darme wird an- 
gelegt, wenn dem Darminhalt zeitweise Abfluss 
verschafft werden muss. In einer anderen Gruppe 
wird die Oeffnung am Darme etabliert, um auf dem 
Wege der Fistel die Ernährung zu ermog- 
Hchen. Endlich kann es sich darum handeln, den 
gesamten Darminhalt dauernd durch eine ange- 
legte Oeffnung nach aussen zu befördern. Im 
letzteren Falle spricht man von der Anlegung eines 
Anus artificialis (praeiernaturalis). 

Die Anlegung einer wandständigen Darmfistel 
ist ein wertvolles Mittel, um bei Darmverschluss 
verschiedener Form, bei Peritonitis und starker 
Ausdehnung der Därme, Kot und Gase aus diesen 
zu entleeren. Die Enterostomie ist in Fällen dieser 
Art an Stelle der früher üblichen Punktion der 
Därme getreten. 

Kurzer Hautschnitt über dem Poupart'schen 
Bande, der Richtung dieses entsprechend. Durch- 
trennung der Muskulatur und Eröffnung des 
Bauchfells, Stellt sich geblähter Dickdarm (an 
den Längsstreifen, den Hausiris, sowie den Appen- 
dices epiploicae kenntlichl ein, so wird dieser vor- 
gezogen, im anderen Falle eine geblähte Dünn- 
darmschlinge, die sich in der Wunde zeigt, in der 
Ausdehnung eines Zchnpfennigstückes mit dem 
parietalen Bauchfell umsäumt. Man fasst dabei am 
Darme nicht bloss die dünne Serosa, sondern auch 
Muskularis mit, wodurch der erzielte Verschluss 
an Festigkeit gewinnt. 

Wemi möglich, wird die Eröffnung des Dar- 
mes in einer zweiten Sitzune (24 — 48 Stunden spä- 

ZuckerkjiDdl, f)ptn.ti3nslehi<:. I?} 



354 



ter) vorgenommen, wenn der Abschluss der Bauch- 
höhle durch peritoneale Adhaesionen hinlänglich 
gesichert ist. Im anderen Falle wird der Darm 
unmittelbar nach Anlegung der serösen Ringnaht 
mit dem spitzen Messer oder dem Paquelinbrenner 
angestochen. 



Jejunostomie. 



Die Fistel zum Zwecke der Ernährung wiri 
am Dünndarme so weit als möglich zentral, am 
Jcjunum angelegt. Von Maydl ursprünglich als 
ein Konkurrenz verfahren der Gastroenterostomie 
gedacht, wird die Jejunostomie gegenwärtig in 
jenen Fällen für angezeigt erachtet, in denen die 
Gastroenterostomie unausführbar ist. Also bei 
sehr ausgebreiteten Karzinomen des Magens, fer- 
ner bei Verätzungen des Magens, wenn dieser so 
klein ist. dass eine Gastrostomie nicht ausführ- 
bar ist. 

Eiseisberg hat das Witze!' sehe Prinzip 
der Gastrostomie auf die Bildung der Jejunumfislel 
übertragen Schnitt in der Linea alba zwischen 
Nabel und Syrnjibyse; nach Eröffnung des }5auch- 
fells wird am grossen Netze das Querkolon vorge- 
zogen und nach oben geschlagen. An der Wurzel 
des Gekröses ist die Fle.'^ura duodeno-jejunalis 
sichtbar, worauf die oberste Jeiunumschlinge vor 
die Wunde gebracht wird. Zur Bildung der röhren- 
förmigen Fistel wird ein Drain dem Mesenterial- 
ansatz gegenüber in der Längsrichtung auf den 
Darm gelegt; rechls und links vom Rohre werden 
durch Erfassen der Serosa und Muskularis mit 
Nähten zwei parallele Längsfalten gebildet und 
über dem Rohre durch Knüpfen der Faden ver- 
einigt. Am unteren Ende zwischen den Fäden wird 
der Darm, so weit als es zur Einführung des Drains 
erforderlich ist. eröffnet und die Darmwand über 
das versenkte Rohr vernäht. Die ganze Schlinge 



i 



355 

muss durch Peritonealnähte in der Wunde sus- 
pendiert bleiben, worauf darüber die Muskulatur 
und Haut vernäht werden kann. Das äussere Ende 
des Kautschukrohres ist zur Wunde herausgeleitet. 
Durch den Schlauch geht die Ernährung vor sich. 
Da die Naht exakt schliesst, gehen Galle und Pan- 
kreassekret dem Körper nicht verloren. 



Anus praeternaturalis. 

Die Anlegung des widernatürlichen Afters 
wird dann notwendig, wenn es sich darum handelt, 
dem gesamten Darminhalte dauernd durch eine 
Fistel Abfluss zu schaffen. Am häufigsten wird 
der künstliche After im Bereiche des Kolon des- 
cendens oder des Flexur angelegt (K o 1 o s t o m i e) 
bei Neoplasmen oder narbigen Verengungen des 
Mastdarmes. 

Das Kolon descendens wird intraperitoneal 
blossgelcgt. Der Hautschnitt verläuft in der lin- 
ken Regio hypogastrica 3 bis 4 Querfinger ober- 
halb des Poupart'schen Bandes, der Richtung die- 
ses entsprechend. Nach Eröffnung des Bauch- 
fells zieht der Operateur eine Schlinge der Flexur, 
an den Appendiccs epiploicae kenntlich, durch die 
Wunde vor. Entsprechend der Mitte der Schlinge, 
knapp am Darmansatz des Gekröses, wird ein Gaze- 
streifen durch einen Schlitz des Mesenteriums 
durchgeführt, so dass die Darmschlinge gewisser- 
massen auf demselben reitet. Um das Zurück- 
weichen der Schlinge zu hindern, kann man die 
Serosa des Wundrandes durch einige Nähte an 
die Serosa der vorgezogenen Schlinge heften 
(Tab. 34). 

In einer zweiten Sitzung wird die Kcjlon- 
schlingc an ihrer Konvexität, gegenüber dem Me- 
senlcrialansatz, mit dem Paquelin quer eröffnet. 
In \v(Miigen Tagen kann man den Schnitt bis auf 

2.^* 



3S6 

Tab. M. Darm- iMagen-) Fistel und Anus 
priternatur.li.. 

Gastrostomie, Einnähung einer Partie der vordere 
Magenwand in die Hauchdeckenwunde. Der SeroHarnnd d< 
Wunde Ut durch furtlaufende Naht an die Serosa des Mager 



: vorgezogen und 



den Mesenterialansatz komplettieren, so dass end- 
lich in der Wunde beide Darmlumina nebenein- 
ander zu liegen kommen. 

Man kann die Operation auch in einer Sitzung 
ausführen, die Schlinge vorziehen, zwischen zwei 
Ligaturen durchtrennen und beide Stümpfe neben- 
einander in der Wunde fixieren, worauf erst die 
Ligaturen gelöst werden. Soll die Kolostoniie mit 
der völligen Ausschaltung des Mastdarmes kota- 
biniert werden, was jedoch ohne prinzipielle B( 
deutung ist, so wird in der gleichen Weise vorge- 
gangen, das periphere Ende des Darmes aber blind 
geschlossen und versenkt, während der zentrale 
Stumpf zur Wunde herausgeleitet und hier fixiert 
wird. J 

Darmresekiion. Enterektomie. ^ 

Man versteht unter dieser Bezeichnung die 
Ausschneidung eines Stückes aus der 
Kontinuität des Darmrohres; der zuge- 
hörige Gekröseanteil wird entweder mit entfernt 
oder bleibt erhalten. Nach geschehener Resektion 
kann man die Kontinuität des Rohres durch Ver- 
einigung der Darmstümpfe wieder herstellen, oder 
man lässt die Stümpfe des Darmes durch die 
Wunde nach aussen münden, man etabliert einen 
Anus artifi Cialis. 

Darmresektionen werden vorgenommen: bei 
Verletzungen, bei Gangrän, bei Neoplasmen, bei 



4 



e- ■ 






r 



357 

Stenosen des Darmes, zur Heilung von Darm- 
fisteln. 

Der zu resezierende Darmteil muss von seiner 
Umgebung völlig losgelöst sein, so dass er vor 
die Bauchdeckenwunde gebracht werden kann. 
Die Schlinge wird durch Ausstreifen kotleer ge- 
macht und durch passende Instrumente, durch 
Fingerdruck oder Umschnürung mit Gazestreifen 
doppelt abgeklemmt. Die Durchtrennung des 
Darmes wird zwischen den abgeklemmten Partien 
mit der Schere vorgenommen. 

Nach Kocher soll die Trennungsfläche der- 
art angelegt werden, dass an der Konvexität mehr 
Darm wegfällt als am Mesenterialansatze, weil auf 
diese Weise die Quergefässe des Darmes keinen 
Verletzungen ausgesetzt sind. 

Das Mesenterium wird partienweise ligiert und 
am Darme quer abgetrennt, oder in Form eines 
Keiles, dessen Basis vom resezierten Darm ge- 
bildet wird, exzidiert und linear \'creinigt ; im erste- 
ren Falle wird das freie Gekröse nach erfolgter 
Resektion der Länge nach gefaltet und vernäht. 

Nachdem die über die Schnittflächen vorquel- 
lende Schleimhaut sorgfähig abgewischt ist, kann 
an die X'ersorgung der Darmstümpfe gc^schritten 
werden fxide Dannnaht pa^. 343"). 

In neuerer Zeit wird an Stelle der zirkulären 
Darmnaht vielfach nach der Resektion die Anasto- 
mosenbildung bei lateraler Apposition vorgenom- 
men. Dazu werden die Stümpfe blind geschlossen 
(pag. 347 i und durch je eine seitHche Längsöffnung 
miteinander in X'erhindung gebracht. Es ist zweck- 
mässig, die l)eiden Blindsäcke so nebeneinander 
zu lagern, dass das iMide des zentralen ^Stumpfes 
nach abwärts, das des peripheren in die entgegen- 
gesetzte Richtung gekehrt ist. Die Methode hat 
den grossen \"orteil, dass unglekV\e Y.ximvcvaL ^^"^ 



Tab. 34a. Lagerung des lleo-Zoekura zur 
Resektion des Appendix, 

Da» Zoekum ist derart vor die Wunde gelagert, dnss das 
Ende des lleuni. wie die vordere Taenie gut sichtbar sind: om 
Ende der letzteren die tiasls des Appendix. Das M es entert olutn 
dea Appendix ist in eine Ligatur gefasflt. 

;u vereinigenden Därme a-?r Ausführung keines- 
wegs hinderlich sind. 

Darmausschaltung (Salzer) ist eine 
der Resektion verwandte Operation: bei derselben 
wird der Darm im Gesunden, dies- und jenseits 
des erkrankten Teiles, wie bei der Resektion quer 
durchtrennt, worauf die Kontinuität durch Zirkulär- 
nahe oder laterale Apposition und Anastomosen- 
bildung wieder hergestellt wird. Das ausgeschal- 
tete Darmstück wird aber nicht entfernt, sondern 
verbleibt im Körper, während ein Ende, oder seine 
beiden Enden in die Haut eingenäht werden. 

Die Operation ist bei Darmstenose dort an- 
gezeigt, wo eine radikale Entfernung des erkrank- 
ten Gewebes entweder unmöglich (inoperable Tu- 
moren) erscheint, oder nicht für nötig erachtet 
wird (chronisch entzündliche Prozesse), wobei es 
aber wünschenswert ist, dass der erkrankte Darm- 
teil völlig ausser Kontakt mit dem Darminhalt 
gesetzt werde. 

Amputatioa des Processus vermiformis. 

Zur Abtragung des Processus vermiformis im 
freien Intervall, nach abgelaufener Entzün- 
dung, wird der Hautschnitt in der Regio epi- 
gastrica, der Faserrichtung des Obliquus extemus 
entsprechend, angelegt. Nach Beck beginnt der 
Hautschnitt drei Querfinger oberhalb der Sym- 
physe und zieht in der Faserrichtung des Obliquus 
ext. bis drei Queitinget unter das vordere Ende 










^ 




Tabaksbcutelnaht juch erfolglet Ampulation dea Appendix. 




t 



36o 






der elften Rippe. Ein schräger Schnitt über der 
Rektusscheide ist aus dem Grund vorteilhaft, weil 
man die Bauchhöhle ohne jegliche Muskelver- 
verlctzung eröffnet. Nach Spaltung der vorderen 
Wand wird der blossgelegte Rektus verzogen, so 
dass die Bauchhöhle durch die hintere Wand der 
Scheide eröffnet werden kann. 

Die Bauchfellwunde wird bei massiger Becki 
hochlagerung durch Spateln aufgeklafft, so 
die Gebilde der rechten Beckenschaufel bloss-' 
liegen. Gewöhnlich ist das Zoekum sichtbar und 
wird vor die Wunde gebracht. In einfachen Fäl- 
len ist der Appendix auch nach schweren abge- 
laufenen Anfällen frei und lässt sich vorziehen. In 
anderen muss der Wurm erst aus abnorm ftxierli 
Lage gelöst werden, ehe es gelingt, ihn zur 
putation vor die Wunde zu bekommen. Die 
sung muss mit grösster Schonung erfolgen. Zi 
Orientierung bringt man stets das Zoekum in deg 
Tab. 34 a angegebenen Position zur Ansicht. Di 
Einmündung des Ileum muss sichtbar sein: 
Ende der Taenie ist die Wurzel des Appendix, d« 
man von hier aus. wenn er nicht frei ist, weit« 
verfolgt. Ist er mobilisiert, so fasst man das Me- 
senteriolum in eine Ligatur und durchschneidet 
es ,so dass der Appendix an seiner Wurzel frei 
ist. Mit einer Klemme wird die Wurzel des Appen- 
dix quer bis auf die Serosa durchquetscht und 
der Schnürfurche ligiert. Jenseits der Ligati 
folgt nun die Abtragimg mit dem Messer. Eil 
zirkuläre Naht wird um den ligierten Stumpf _ 
legt (Fig. 244) und dieser durch Zuschnüren di 
Naht versenkt und mit Peritoneum gedeckt. Zl 
grösseren Sicherheit kann man noch Schnümi 
und Stumpf des Mesenteriolum durch eine lineare 
Lembertnaht decken (Fig. 245). 

Operiert man im A n f a I le , so wird nach Er-_ 
Öffnung der Bavichhöhle, behüte 



3 oft deoib^H 

Ji 



36i 

Appendix aufliegende verdickte Netz abgehoben, 
der Appendix unter grösster Schonung der Um- 
gebung aus seinen lockeren Verlötungen gelöst 
und nach den oben gegebenen Regeln abgetragen. 
Sitzt die Perforation nahe der Basis, so kann die 
Ligatur oft nicht nach den Regeln der Kunst er- 
folgen; man ist dann genötigt, atypisch die Im- 
plantationsstelle am Zoekum ovalair auszu- 
schneiden und den Defekt durch Etagennaht zu 
schliessen. 

Stets wird in eitrigen Fällen die Wunde in 
den Bauchdecken nur partiell geschlossen und das 
Wundbett des Appendix ausgiebig drainiert. 

Ist ein grösserer Eiterherd schon durch 
die Bauchdecken palpabel, so zieht der Schnitt 
über die grösste Vorwölbung. Sind die Bauch- 
decken bis auf das Peritoneum gespalten, so sucht 
man durch vorsichtiges Eingehen mit der Korn- 
zange' oder der Hohlsonde den Eiterherd zu er- 
öffnen. Ist dies gelungen, so wird die Zugangs- 
öffnung stumpf in ausreichendem Maasse erweitert. 
Ist der Appendix sichtbar und leicht zugänglich, 
so entfernt man ihn; ein Suchen nach demselben 
wird nicht empfohlen. Die Eiterhöhle wird durch 
Kautschuk- oder Glasröhren ausreichend drainiert. 

Ist der Eiterherd niclit abgesackt, besteht all- 
gemeine Peritonitis, so entleert man den 
Eiter und drainiert die Bauchhöhle. 

Der im Kavum Douglasii bei Appendizitis ty- 
pisch vorkommende Eiterlierd kann durch rektalen 
oder vaginah'n Einschnitt, von der Kreuzbeinseite 
her, durch die Zellräume des Mitlelfleisch(*s prae- 
rektal eröffnet werden. Auch hier beschränkt 
sich der Jungriff auf Eröffnung und Drainage der 
Eiterhöhle. Die in einer zweiten Operation vor- 
zunehmende Abtragung der Appendix wird ge- 
wöhnlich keine Schwierigkeiten b\^t.^w. 



Kolopexte. 

Die operalive Fixierung der Flexura sigm, 
an die Bauchwand ist bei hochgradigem Mastdann- 
prolaps ausgeführt worden. Der Schnitt wird links 
im Epigastrium von der Mitte des Poupart'schen 
Bandes, schief nach oben aussen bis zur Spina 
ant. sup. geführt. Man passiert die Eauchdecken- 
muskel und eröffnet das Peritoneum, worauf die 
Flexurschhnge aus dem Becken herausgehoh und 
bis in die Höht' der Wunde verzogen wird. Hier 
wird sie derart gelagert, dass ihre Längsrichtung 
mit der der Wunde zusammenfällt. Nähte durch 
die Muskulatur der Bauchdecke und das Peri- 
toneum lunfassen auch die Serosa und Muskularis 
des in der Wunde liegenden Darmes. Wenn sie 
geknüpft werden, so schliessen sie die Bauchdecke 
und fixieren gleichzeitig das Kolon im Niveau der, 
Wunde, Hautnaht. 



Operalioiien am Mageo. 
Anlegung einer Fistel am Magen, Gastrostomie. 



Die Fistel wird am Magen angelegt, um durch' 
dieselbe Nahrung einzuführen, wenn die Speise- 
röhre durch Krebs oder narbige \'er- 
engerung unwegsam geworden ist. Im 
letzteren Falle soll die Fistel überdies die instru- 
mentelle Erweiterung des Oesophagus ermöglichen 
oder erleichtern. 

Man gelangt an den Magen, wenn man die 
Bauchdecke im Bereiche des Epigastriums median 
oder in ihrer linken Hälfte spaltet. Der Magen 
ist leicht kenntlich an der charakteristischen Aus- 
strahlung der Gefässe von der grossen und kleinen 
Kurvatur her; überdies ist er in seiner Wandung 
dicker als die dünnen Därme, vom Kolon durch, 
den Mangel an Hausti« VeicKi zu unterscheii 



I 



rscheid^U^I 



363 

Am besten wird man den Magen erreichen, wenn 
man einen Zipfel des grossen Netzes erfasst und 
diesen zentralwärts bis an die Curvatura major 
verfolgt. 

Die ursprüngliche und primitivste Methode 
der Gastrostomie ist das folgende: Hautschnitt 
6 — 8 cm lang, parallel dem linken Rippenbogen, 
etwa 2 — 3 cm von diesem entfernt. Das obere 
Ende des Schnittes liegt daumenbreit nach links 
von der Spitze des Schwertfortsatzes (Fig. 238). 
Die Bauchdeckenmuskeln werden stumpf ausein- 
andergedrängt und das Bauchfell in der Richtung 
des Hautschnittes eröffnet. 

Man zieht den Magen durch die Wunde vor, 
so dass dessen Kuppe bis an das Hautniveau reicht ; 
eine fortlaufende Naht heftet das parietale Bauch- 
fell der Wunde, zirkulär an die Basis der vorge- 
zogenen Magenpartie. 

Die Eröffnung des Magens wird zweckmässig 
24 Stunden später mit dem Paquelin vorgenommen. 
Wenn Gefahr im Verzuge, kann der Magen auch 
im unmittelbaren Anschluss^^ eröffuL't werden, wo- 
bei man die kleine Inzision am Magen der Rich- 
tung der Hautwunde entsprechend anlegt. Man 
kann zweckmässig die Ränder der Magenwunde 
mit der Haut vereinigen. 

Die auf diese Weise ges( haffene Fistel hat den 
Uebelstand der I n k o n t i n e n z. Die eingespritzte 
Nährflüssigkeit fliesst bei aufrechter Stellung aus, 
und die umgebende Haut leidet unter dem Kon- 
takte mit dem scharfen Magensaft. Trotzdem 
wird man die Fistel in dieser Form etablieren, 
wenn man die Absicht hat, durch die Üeffnung am 
Magen die Erweiterung des ()es()pha;j:us vorzu- 
nehmen. 

Es lassen sich kontinente Fisteln am Ma^en 
erzielen, wenn man den Mageiv Tvve\\X ;i\Ä \C\x\x^- 



364 



Stern Wege direkt nach aussen münden lässt, soit'l 
dcrn einen längeren Fistelkanal bildet. Die wich-j 
tigslen Methoden dieser Art sind die folgenden: 

Gastrostomie nach Hacker-Witze 1. 

Vertikaler Hautschnitt über der Mitte des lin 
ken M. rectus abdominis, vom Rippenbogen 7 bis 
& cm lang nach abwärts. Man drängt die Fasert 
des Muskels auseinander, spähet die hintere Rdc] 
tussi-lieide und das Bauchfell und zieht eine Kupp 
des Magens, die an ihrer Basis mit dem parietal^ 
Bauchfell umsäumt wird, vor. 

Eine Oeffnung am Magen, gross genug, 1 
ein Kautschukrohr von etwa 5 — 6 mm Durcl 
messer einzuführen, wird angelegt (Fig. 246). Düfl 
Rohr taucht mit seinem Ende in die Höhlung dd 
Magens und wird in der Richtmig des Hautschi 
tes an den Magen gelehnt und mit zwei Falten, 
aus Serosa und Muskularis bestehen, übernäl 
(Fig. 247). Man kann diesen Kanal durch Nähu 
beliebig verlängern. Witzel empfiehlt 
Länge von 4 — 8 cm. Schliesslich wird der Magd 
entsprechend dem oberen Ende des Witzel" 
sehen Kanales mit einigen Nähten an die Had 
geheftet, die übrige Wunde nach abwärts draini^ 
und durch Naht geschlossen. 

Man kann die Operation zweizeitig < 
in einem Akte ausführen. Im ersteren Fa] 
wird die vorgezogene Magenpartie mit dem Peri 
toneum der Bauchdeckenwunde umsäumt und die" 
Fistel 24 Stunden später gebildet. Will man ein- 
zeitig operieren, so ist es gleichgültig, ob man zu- 
nächst den Kanal bildet und am Schlüsse den voi 
gezogenen Magen m't Serosanähten in der Wund 
suspendiert, oder ob man vor Eröffnung des I*" 
gens die Bauchhöhle in der genannten Wei 
abschliesst. 




365 

Das Ausfliessen von Mageninhalt w-ird sich 
zweckmässig durch Anlegung von zwei Darm- 
klemmen verhüten lassen, durch welche sich der 
Operationsbezirk am Magen völlig abgrenzen lässt. 




(ins 



ch Hu 



-\vi 



Kig. 246. 

Der Magen ist vorgelogen und in die reritoncalwunde ein- 
genäht. Durch eine dem unteren Pol nahe IcleJrie Iniiiion iit 
ein Rohr in die Kavitäc des Magens eingeschoben. Die rechts 
und Uoks sichtbaren Musiceln sind die Hälften des längs- 
gespaltenen Muse, rectus abdomlnis. 

Die Methoden von Marwedei, wie die von 
Schnitzler sind Verbesserungen des Witzel'- 
schen Verfahrens, Marwede t legi an dem, in 
die Bauchwunde eingenähten Magen, einen 4, 5 cm 
langen Schnitt in der Richtung des zu bildenden 



I 



I 



366 



Kanals an; dieser dringt bloss durch Serosa um 
Muskulatur, lasst die Schleimhaut des Magens all 
unverletzt. Am unteren Ende des Schnittes wird 
die Schleimhaut durch eine kleine, quere Inzisiun 
eröffnet, durch diese ein Kautschukrohr einge- 
führt und mit einer Kaigutnaht an die Schleimhaut 
geheftet. Ueber dem Rohre wird die ganze Mi 
genwunde vereinigt und so ein dem Wilzel 







Hilduitg der röhrenförmigen Fistel. 



Das Ende des e 

angelegt und 

sehen KanaJe ähnlicher in der Submukosa gelc] 
ner Gang geschaffen 

Schnitzler etabliert den subinukösen Fistel' 
kanal in einfacherer Weise; Eröffnung des vorge- 
zogenen Magens durch einen kleinen Schnitt; ein 
Rohr wird in den Magen eingeführt und 4 — 5 cm 
über der ersten Inzision ein kleiner Schnitt durch 
Serosa und Muskularis bis auf die Schleimhaut ge- 



:g^H 



'tt^ 



367 

führt. Durch diesen Schütz wird in der sub- 
mukösen Schicht eine Kornzange bis an das 
Rohr geführt, dieses bei seinem äusseren Ende 
gefasst und zum oberen SchUtz herausgeleitet. 
Beide Lücken werden durch L e m b e r t * sehe 
Nähte geschlossen; die den Kanal enthaltende 
Partie des Magens mit Peritoneum parietale um- 
säumt und der Magen mit einigen Nähten an das 
obere Ende der Hautwunde fixiert. 

Der Magenfistelkanal nach Kaders Me- 
thode verläuft nicht in schräger, sondern senk- 
rechter Richtung durch die Magenwand. Ein 
Rohr wird durch eine kleine Oeffnung in den 
Magen geleitet und, während es senkrecht zur 
Wand gehalten wird, an seiner Basis mit Falten 
des Magens in Etagen übernäht. 

Frank legt den Hautschnitt parallel dem 
Rippenbogen an und zieht nach Eröffnung des 
Bauchfells eine 3 — 4 cm hohe Kuppe des Magens 
vor, die an ihrer Spitze mit einer Fadenschlingc 
armiert, entsprechend ihrer Basis mit dem Perito- 
neum parietale der Wunde umsäumt wird. Am 
Rippenbogen wird nun zwei Querfinger oberhalb 
des ersten ein 1,5 cm langer Schnitt geführt 
und die Haut zwischen beiden von ihrer Unter- 
lage abpräpariert, worauf der Zipfel des Magens 
unter der Hautbrückc durchgezogen, in der obe- 
ren Wunde fixiert und an der Kuppe eröffnet wird. 
Der Schnitt unter dem Rippenbogen kann kom- 
plett vernäht werden. 

Die Fisteleröffnung liegt über dem Niveau 
des Magens und wird durch die, den vorgezogenen 
Magen deckende Hautbrückc komprimiert. 

Gastro-enterostomie. 

Die A n 1 e g u n g e i n e r Kommunikation 
z w i s c li c n d e m Magen und dem Dünn- 
darm wird ausgeführt bei stcnosierendcm P\ - 



368 

loruskarzinom, welches radikal nichi operabel 
ist, ferner bei profusen Magenblutungenj end- 
lich bei narbigen Verengungen des Pförtners, 
um mit Umgehung der verengten Passage den 
Mageninhalt direkt in den Dümidann zu leiten. 
Im ersteren Falle ist die Operation ein palliativer 
Eingriff, im letzteren kann sie dauernde Heilung 
bringen. 

Die Anastomes wird zwischen dem Magen 
und einer Jejunumschlinge hergestellt ; da- 
bei kann man die Fistel an der vorderen oder an 
der hinteren Magenwand etablieren. Im ersteren 
Falle (Gastro-enterostomia anterior, 
VV ö 1 f i e r ' sehe Methode) wird die Dündarm- 
schlinge über das Querkolon an den Magen 
gebracht, deshalb auch Gastro-enterostomia ante- 
kolika genannt. 

Hacker lasst den Dündarm an der hinteren 
Magenwand einmünden (Gasiro-enierosto- 
mia posterior). Die Methode sollte eine na- 
türlichere Lage des Dündarms nach der Fisiel- 
bildung bedingen und überdies die Möglichkeit 
einer Kompression des Querkolon von selten des 
Dünndarms unmöglich machen. 

Man kann jedoch die Uebelstände, die bei 
der Gastro-enterostomia anterior aus der unnatür- 
hchen Lage des Dündarms resultieren, verhüten, 
wenn man eine Schlinge zur Anastomose wählt, 
die von der Flexura duodeno-jejunalis entspre- 
chend weit gelegen ist. 

Sind beide Magenwände frei, so bleibt es der 
Vorliebe des Operateurs überlassen, ob er die 
Anastomose an der Vorder- oder an der Rück- 
wand anlegen will. Ist die Vorderseite des Ma- 
gens infiltriert, so wird man die Hacker 'sehe 
Operation, im umgekehrten Falle, wenn die hin- 
tere Wand mitergriffen oder bei fixiertem Magen 
nicht zugänglich ist, die Gastro-enterostomia 
anterior auszuführen genötigt sein. 




anterior. 



Hautschnill in der Linea alba zwischen 
SchwertforisatH und Nabel: Eröffnung der Bauch- 
höhle. Man hat sich zunächst über die Beschaffen- 
heit des Magens zu orientieren und an diesem 
wie am Dünndarm die Stellen der .'\nastomose zu 
bestimmen, Am Magen liegt sie an der Vorder- 
wand, in der Mitte zwischen Pylorus und Fundus 
über der grossen Kurvatur. Die Stelle am Dünn- 
dann liegt 40—50 cm peripher von der Flexura 
duodeno-jejunalis. Zieht man mit dem grossen 
Netze das Kolon transversum aus der Wunde 
und schlägt man dieses so nach aufwärts, dass 
auch sein Mesenterium ausgespannt ist, so wird 
man an der Wurzel dieses, entsprechend der lin- 
ken Seite des zweiten Lendenwirbels, die dort 
fixierte Pars asceiidens duodeni und die 
scharfe Biegung der Flexura duodeno-jeju- 
nalis wahrnehmen, so dass von da aus die betref- 
fende Stelle am Jejunum sich mit Sicherlieit be- 
stimmen lässt. 

Magen und die gewählte Dündarmpartie blei- 
ben vor der Wunde ; die übrigen Därme werden 
reponiert. Darm und Magen nun instrumentell 
oder mit Fingerkompression abgeklemmt und 
aneinander gelagert. 

Eine Reihe sero-muskuIärer Nähte heftet den 
Darm mit seiner Konvexität linear in entsprechen- 
der Ausdehnung an die Vorderwand des Magens 
(Fig. 248). In je grösserer Ausdehnung man so 
die Schlinge an den Magen heftet, um so sicherer 
wird man Spornbildungen, welche die Funktion 
der Fistel behindern können, vermeiden. 

In der Länge der anzulegenden Oeffnung wird 
0,5 — I cm von der Naht entfernt am Magen wie ani 
Darme ein Schnitt parallel der Serosanaht an- 
gelegt ; will man zwcietagig nähen, so dringt dieser 
alsbald bis in die Lichtung beider Organe, worauf 




Kig. 248. 
Uebersichtsbild der topographischen Verhällmsse bei der \ 
deren Gaatro-enlerostomie. Eine Jejunumschlinge ist über daa 
Kolon tranSTersum geschlungen und an die vordeie Magenward 
flxierl. Der abführende Teil der Schlinge entspricht in seiner 
Richtung der natürlichen Fortsetzung des Magen«. 



J7I 

die einander zugekehrten Ränder der Oeffnungen 
durch dicht gesetzte Nähte, die die ganze Wand- 
dicke umfassen, vereinigt werden. Soll die Naht 
drei Etagen haben, so dringt der Schnitt nur bis 
an die Mukosa, worauf die Sero-muskularis jeder- 
seits in gesonderter Schicht miteinander vereinigt 
wird, ehe die Lumina des Darmes und Magens 




Man sieht nach ilic Enden der fiKierenden Seroiannhte. Die 

beiden DarmalQcke sind eröffnet. An der hinteren Begrenzung 

sind, alle Schichten umfassende Nähte angelegt, 

offen sind. In gleicher Weise, doch in umgekehr- 
ter Reihenfolge, wird die Naht an der Vorderwand 
angelegt, zunächst die Mukosa, dann die Musku- 
laris genäht, über welche eine dichte Lcmbert- 
reihe zu liegen kommt, so dass allenthalben eine 
dreireihige Naht die Anastomose sichert {Fig. 250). 
Nicht unzweckmässig ist es, auf die angelegte 



I 



_ A 



I 



372 



Naht Nelz zu fixieren, um so die Gewähr eint 
sicheren Abschlusses zu haben. Die beiden Darra- 
teile werden in die Peritonealhöhle versenkt und 
die Bauchdeckenwunde in Etagen geschlossen. 
An Stelle der Naht kann bei Gastro-enterosto- 
mie zweckmässig auch Murphys Anastomo- 
senknopf zur .A-nwendung kommen. Bei Etablie- 
rung der Fistel folgt man dabei den pag. 347 
auseinandergesetzten Regeln. J 



le^l 




Situntion nach vullcDdeter Operation. 

Gastro-enterostomia pos t eriot..'. 
Die erste Hälfte der Operation bis zur BlÖ! 
legung der Flcxura duodeno-jejunalis analog wB 
bei der Gastro-enlerostoniia anterior. Ist 
Querkolon in der geschilderten Weise nach l 



wärts geschlagen, so wird ein Schnitt im Meso- 
kolon, parallel der Richtung der Gefässe ange- 
legt, durch welchen man an die hintere Wand 



I 




Ga 



I. 






ich auf- 



Kig. 251 
Das Kolon transversum, mit diesen 
wärtt ge»chlageii. Durch einen La 
die hin lere Magen wand sie ht bar. Die nächst der h'lexura 
duodeno-jejunalJB gelegene Dünndarmsclilinge ist lur Anaato- 
■noaenbildung an den Magen genähert. 

des erhobenen Magens gelangt. Der Magen wird 
durch die Lücke vorgezogen. Die Ränder der 
klaffenden Wunde im Mesokolon werden an den 



^ A 



374 

Magen geheftet, so dass sich die oberste Jejuiium- 
schHnge (etwa 15 cm von der Flexur entfernt)^ 
nun mit Leichtigkeit an den blossgelegten Magen' 
bringen lässt (Fig. 251, 252). Die Anastomose wird 




I 



Fig. 353. 

Magen und Jejunum sind im Bereiche der anzulegen den Anamt 

moie durch fortlaurende Serosunsht antinander geheftet. I. BU 

der Naht an der hinteren Peripherie, 



375 

in der oben geschilderten Weise angelegt. Nach 
vollendeter Vereinigung wird das Kolon trans- 
versum mit dem grossen Netz in seine normale 
Lage gebracht. 




Gastro-en terostomia posterior. III. 

Fig. 35,1, 

im Bereiche der anzulegenden Anastomose sind narm- und 

MagenwBnd bis auf die Schleimhaut gespalten. Seromuslculäre 

Naht. 11, Etage an der hinteren Umrandung. 

Bei der Anlegung der Fistel muss darauf Be- 
dacht genommen werden, dass der Mageninhalt 
mit Leichtigkeit in den abführenden Teil 




Gastro-enterostomia posterior. IV. 
Fig. 25«. 
Naht der hinteren Umrandung vollendet. Darm und Hmgl 
Bind offen. Bildung der innersten Nahtreihe an dei 

vermieden werden. Endlich muss man das Kin- 
strömen von Darminhalt in den Magen zu vermei- 
den wissen. 



377 

Schon W Ö H 1 e r hat betont, dass der Darm 
derart an den Magen zu heften sei, dass der 
Mageninhah durch die Peristaltik direkt in das 
abführende Rohr gelange. Lauenstein 
gibt der Fistel eine schräge Richtung von links 
oben nach rechts unten, so dass die abführende 
Schlinge in der Richtung der Peristaltik des Ma- 
gens zu liegen kommt; die zuführende Schlinge 
wird eine Strecke weit links und oberhalb der 
Fistel am Magen angeheftet. Jedenfalls ist die 
breite Anheftung der Schlinge am Magen be- 
deutungsvoll, indem wir auf diese Weise die 
Knickung und Spombildung am angenähten Je- 
junum am ehesten vermeiden können. Um bei 
fehlerhaftem Abfliessen den Uebelstand zu be- 
seitigen, dass der Darminhalt sich in der zu- 
führenden Schlinge anstaut, hat Lauenstein 
empfohlen, nach der Gastro-enterostomie eine 
Anastomose zwischen der zuführenden Schlinge 
und einer Schlinge des Jejunum zu etablieren. 
Braun stellt zu demselben Zwecke die Anasto- 
mose zwischen den beiden Schenkeln der an den 
Magen genähten Jejunumschlinge her. 

Um das Regurgitieren aus dem Darm in den 
Magen zu verhindern, heftet Kocher die Dann- 
schlinge derart an den Magen, dass die erstere 
senkrecht zur grossen Kurvatur zu liegen kommt. 
Der Darm wird an seiner Konvexität quer einge- 
schnitten, der Magen wie gewöhnlich eröffnet. 
Die zuführende Schlinge liegt dem Magen an, die 
abführende hängt frei nach imten; der Magen- 
inhalt muss sich direkt in den senkrecht nach 
unten gehenden Darm entleeren. WÖlfler er- 
reicht denselben Zweck, indem er die Dünndarm- 
schlinge durchschneidet, den abführenden Schen- 
kel in den Magen implantiert, den zuführenden 
Teil in die Wand des unteren Endes seitlich ein- 
münden lässt. 



378 

Tab. 34b. Resektion des Pylorus. 
Der P/loruB&nCell ist vom kaidialen Teil des Magens 
abgetrennt und die beiden Segmente sind Ruseinandergeklappt. 
Von der Leber ist der Lobus Spigelii sichtbar, unter diesem 
die Verästelungen der Art. Coetiaca, die Art. gastroduodenalis, 
die Art. lienalis und die Art. hepatika. Quer in die 
Tiefe der Wunde liegt da» Pankreas, an dessen oberem 
Kandc die mächtige Vena lienalis. Der Pj-lorusteil des Magens 
wild durch fortlsuFende Naht geschlossen, vun welcher die 
erste alle Schichten durchdringende Klage angelegt wird. 

Endlich sind mehrfache Versuche unternom- 
men worden, durch Klappenbildung eine Art von 
Ventilverschluss der Magendarnifistel herzu- 
steilen (W ölfler, Kocher, Sonn en bürg 

und andere). 

Resektion des Pylorus. -^ 

Die Resektion dc-s Pylorus ist in zielbewusster 
Weise zuerst von Billroth (iS8i) ausgeführt 
worden. Angezeigt ist die Operation bei Karzi- 
nomen des Pylorus, wenn diese beweglich, nicht 
auf die Umgebung übergegriffen haben. 

Der Hautschnitt wird in der Linea alba zwi- 
schen N abe! und Symphyse, oder nach B i 11 - 
roths ursprünglichem Vorgang, im Epigastrium, 
quer durch die Rekti abdominis geführt. Nach 
Eröffnung der Bauchhöhle erst kann die Ent- 
scheidung getroffen werden, ob die Resektion 
des Pylorus überhaupt möglich ist. Man tastet 
die Vorderseite, wenn nötig, durch einen im klei- 
nen Netz angebrachten Schlitz die Rückseite des 
Magens ab, und stellt die Beweglichkeit der Ge- 
schwulst fest. 

Der nächste Akt der Exstirpation ist die Iso- 
lierung des Pylorus, Zu diesem Zwecke 
müssen die Ansätze des grossen und kleinen 
Netzes am Magen, soweit dieser herausgeschnitten 
werden soll, durchtrennt werden. Zunächst wird 



379 

das Ligamentum gastro-colicimi partienweise dop- 
pelt ligiert und zwischen den Ligaturen durchtrennt, 
in analoger Weise das Lig. hepato-gastricum. 
Während der Magen nach abwärts verzogen wird, 
unterbindet man die Art. coron. ventr. an der 
kleinen Kurvatur. 

Der so mobil gemachte Pylorusanteil des 
Magens wird dies- und jenseits vom Tumor im 
Gesunden abgeklemmt, worauf mit der Schere 
die Ausschneidung erfolgt. Zunächst versorgt 
man den kardialen Teil des Magens, am besten 
indem man den Schnitt exakt mittelst fortlaufen- 
der Naht vereinigt (Tab. 34 b). Nun wird am 
Pylorusanteil die Isolierung bis in den gesunden 
Teil des Duodenums fortgesetzt, dieser so weit 
mobilisiert, dass er ohne Spannung an den Magen 
gebracht werden kann, und im Gesunden nach 
Abklemmung durchschnitten. B i 1 1 r o t h hat die 
Stümpfe am Magen und Duodenum durch zirku- 
läre Naht vereinigt. Zur Herstellung einer Kon- 
gruenz wurde die Magenwunde von oben her nur 
so weit vernäht, bis sie eine dem Querschnitt 
des Duodenum ähnliche Grösse hatte. Eine la- 
tero-terminale Naht hat Kocher angewendet. 
Sie hat den Vorteil, dass die Magenwunde rasch 
exakt verschlossen wird, und zwar mittelst einer 
zwei- oder dreietagigen Naht. Der mobile Duo- 
denumstumpf wird durch Serosanaht an die 
Rückseite des Magens geheftet, und mit diesem 
nach den Regeln der Anastomosenbildung in Ver- 
bindung gebracht. 

Nach ausgebreiteter Resektion des Pylorus 
hat B i 1 1 r o t h nach der Ausschneidung des 
Magens beide Schnittflächen vereinigt, Magen und 
Duodenum also blind geschlossen und den kardia- 
len Stumpf mit einer Jejunumschlinge, wie bei der 
Gaslro-enterostomie in Kommunikation gebracht. 



Pylorusausschaltung. Bei inoperables 
Geschwülsten des Magens hat Eiseisberg dit 
Gastro-enterostomie mit der Pylorusausschaltung 
kombiniert, um die Geschwürfläche bei Schmerzen 
oder bei Neigung zu heftigen Blutungen völlig 
ausser Kontakt mit dem Mageninhalt zu setzen. 
Zunächst wird der Magen zentral von der Ge- 
schwulst, nachdem an dieser Stelle die Ansätze 
des grossen und kleinen Netzes abgelöst sind,- 
zwischen Darmklemmen in vertikaler Richtung; 
durchschnitten, worauf nach Stillung der Blutung 
jede der Schnittflächen für sich durch eine zwei- 
reihige Naht geschlossen wird. An den kardialen 
Teil des Magens wird eine der oberen Jejunum- 
schlingen durch seitliche Anastomosenbildung 
angeschlossen, so dass die Partie des Magens, iui 
welchen die Speiseröhre und der Darm münden^ 
völlig vom Pylorusteil isoliert ist, 

Operationen am Gallensysteitie. 

Bei Verletzungen der Leber muss. 
diese zur Blutstillung bisweilen biossgelegt wer- 
den. Ist die Wunde penetrierend, so erweitert 
man die Bauchdeckenwunde, in anderem Falle 
(subkutane Verletzung) führt man den Schnitt 
median über dem Nabel oder längs des äusseret 
Rektusrandes. Die Blutung aus der Leberwund* 
wird am besten durch Tamponade gestillt. 

Die .\bszesse der Leber werden zat 
Inzision durch die einfache Laparotomie 
pleural oder transpleural zugänglich gemacht, 
Die beiden letzteren Methoden sind dort angezeigt' 
wo von der Vorderseile her der Krankheitshera 
auch nach Durchlrennung des Lig. suspensoriuni 
und Herabdrängen der Leber nicht erreichbar 
i^t. Zur subpleuralen Blosslegung der Leber werJ 
den rechts von einem schrägen Schnitte aus ("' 



L_ 



38 1 

Ansätze der 8., 9. und 10. Rippe am Rippen- 
bogen durchtrennt und dieser nach abwärts ge- 
knickt. Im Grunde der Wunde durchtrennt man 
die Fasern des Transversus, eröffnet das Bauch- 
fell und gelangt an die konvexe Fläche der Le- 
ber. Um transpleural an die Leber zu gelangen, 
wird durch Re^sektion der 8. und 9. Rippe zwi- 
schen Axillar- und Skapularlinie der Zugang ge- 
schaffen. Man kann, wenn die diaphragmale und 
kostale Pleura verwachsen sind, durch das Zwerch- 
fell hindurch die Inzision der Leber vornehmen. 
Im anderen Falle operiert man zweckmässig in 
zwei Zeiten; man vernäht die Pleura kostalis mit 
dem Zwerchfell, durchschneidet dieses und das 
Bauchfell; ein entsprechend grosses Stück der 
Leberfläche wird mit Peritoneum umsäumt und 
der Abszess einige Tage später an dieser Stelle 
eröffnet. 

Beim Echinokokkus der Leber wird 
durch Laparotomie die Kyste blossgelegt, an 
talergrosser Stelle mit Peritoneum umsäumt und 
sofort oder in zweiter Sitzung an der prominente- 
sten Stelle eröffnet. Man räumt die Tochter- 
blasen aus und drainiert die Höhle. 

Um an die grossen Gallenwege zu ge- 
langen, liegt der Kranke in Rückenlage; durch 
ein unterlegtes Kissen wird eine Hyperlordose der 
Wirbelsäule erzeugt, die die Zugänglichkeit zur 
Leberpforte verbessert. KeUing erzielt densel- 
ben Effekt dadurch, dass er die Beine des in 
Rückenlage befindlichen Kranken senkrecht über 
den Tischrand hängen lässt. 

Der Hautschnitt verläuft in der Linea alba 
oder scitlirh von dieser, am äusseren Rande des 
Rektus vom Rippenbogen bis zum Nabel. 
Czcrn y verwendet einen winkelförmigen Schnitt, 
dessen vertikaler Schenkel in der Linea alba 
liegt; unierhall) des Nabels wird dem erstercn 



ein horizontaler Schnitt angefügt, der nach rechts 
zieht. 

In allen Fällen wird nach Eröffnung des 
Bauchfells der rechte Leberlappen aufwärts ge- 
schlagen, so dass die untere Fläche desselben mit 
der Gallenblase und der Leberpforte sichtbar wird. 
Zwischen der Porta hepatis und der kleinen 
Kurvatur des Magens ist eine Peritonealduplika- 
tur ausgespannt (Omentum minus), in deren 
rechtem, freiem Ende die grossen Gallen- 
gänge, die Vena portae und die Leber- 
arterie in der angegebenen Reihenfolge ein- 
geschlossen sind. 

Cholezystotomie und Cbolezysloslomie. Die 
Gallenblase wird durch den Schnitt eröffnet 
(Cholezystotomie), wenn es sich um die 
Entfernung von Gallensteinen, um E m - 
pyem oder Hydrops derselben handelt. Der 
Gallenblasenschnitt kann einzeilig oder nach 
Einnähung einer Partie der Gallenblase in die 
Wunde, in zwei Zeiten vorgenommen werden. 

Im ersteren Falle kann man nach Entfernung 
der Steine die Wunde in der Gallenblase durch 
Naht vereinigen und die Bauchwunde schliessen 
(ideale Cholezystotomie, Cholezysten- 
dyse) oder man suspendiert die genähte Gallen- 
blase im Niveau der Wunde. 

Verzichtet man auf die primäre Naht, so 
kann man nach den bei Darmoperationen ange- 
gebenen Regeln eine Gallenbiasenbauchdecken- 
fistel etablieren (Cholezys t os'tomie). 

Die Ausführung der Cholezystoto- 
m i e betreffend, sei bloss bemerkt, dass nach An- 
legung des Hautschnittes, Eröffnung des Bauch- 
fells die Gallenblase möglichst ins Niveau der 
Wunde gebracht, mit Fäden angeseilt, in dieser 
Position erhalten wird. Nach Punktion der Gallen- 
blase wird diese eingeschnitten und unter 



nter X^^^ 



383 

tung des Fingers die Ausräumung der Steine mit 
Hilfe von Steinzangen, Steinlöffeln ausgeführt, 
wobei auch auf Steine im Ductus zysticus Rück- 
sicht genommen werden soll. 

Die Gallenblasenwunde wird ganz analog wie 
Darm in zwei Etagen vereinigt. Die erste Naht- 
reihe fasst die ganze Dicke der Gallenblase und 
adaptiert Wunde an Wunde. Die zweite Etage 
ist eine L e m b e r t ' sehe Serosanaht und soll die 
Naht durch das Aneinanderlegen breiterer Peri- 
tonealfalten sichern. Zur zweizeitigen Zysto- 
tomie, sowie zur Zystostomie wird eine Partie der 
vorgezogenen Fläche der Gallenblase mit dem 
Peritoneum der Bauchdeckenwunde umsäumt (wie 
bei der Gastrostomie) und die biossliegende Partie 
nach Tagen mit dem Paquelinbrenner eröffnet. 

Cholezystektomie. Die Exstirpation der 
Gallenblase, Cholezystektomie, ist bei 
Neoplasmen des Organs, sowie bei Gallen- 
steinen, die mit entzündlichen Erkran- 
kungen der Gallenblasenwand einher- 
gehen, angezeigt. 

Der typische Vorgang bei Entfernung der 
Gallenblase besteht darin, dass die Serosa an 
der Gallenblasen-Lebergrenze, näher an ersterer, 
mit der Spitze des Messers eingeschnitten wird, 
worauf man die Gallenblase stumpf aus ihrem 
Bette hebelt. Die Blutung aus der flächenhaften 
Wunde stillt man durch Tamponade und setzt die 
Lösung bis auf den Duktus zystikus fort. Dieser 
wird nahe dem Choledochus ligiert und abge- 
schnitten. Das Wundbett wird durch Gazestreifen 
drainiert. Soll nach der Cholezystektomie eine 
Drainage der Gallenwege etabliert werden, so ent- 
fällt die Ligatur, und ein Kautschukrohr wird 
durch den Zystikusstumpf in den Duktus hepati- 
kus eingeführt und zur Wunde herausgeleitct. 






3S4 

Cboledocholomie. Die Eröffnung 1 
tus choledochus durch Schnitt 
dochotomie) wird zur Entfernung eingekeilter 
Steine notwendig. Man lässt die Leber empor- 
heben, geht mit dem Zeigefinger der Unken 
Hand in das Foramen Winslowii ein und 
spannt so den gewöhnlich dickwandigen und er- 
weiterten Choledochus an. Auf den so festge- 
stellten Stein wird eingeschnitten und die Wundt' 
im Choledochus duch Naht verreinigt oder nai 
aussen drainiert. 

CholezystcDlero Storni <: Bei irreparablem \'er- 

Verschluss des Ductus choledochus (eingekeilter 
Stein, oblurierender Tumor, Kompression durch 
Lymphdrüsen) kann man der Galle durch Anlegf " 
ung einer artifiziellen Kommunikation zwischei 
Gallenblase und Darm geeigneten Abflusi 
schaffen. 

Man etabliert die Anastomose nach den fäj 
Enteroanastomose (pag. 349) angegebenen Rd 
geln, wobei man sowohl die Naht, als ein kleine^ 
Modell des Murphy 'sehen Anastomosenknopfei 
zur Anwendung bringen kann. 

Die Kommunikation wird angelegt zwischa 
Gallenblase und Jejunum {C h o I e z y s t o - j e* 
junostomie) oder, wenn möglich, zwischei 
Gallenblase und Zwölffingerdarm (C h o ] e ■' 
zysto-duodenostomie)- Auch eine künst- 
liche Kommunikation des Darmes mit dem er- 
weiterten Ductus choledochus zentral vom Hinder-.^ 
nisse (Choledocho-duodenostomie) 
empfohlen worden. 

Transduodenale Cboledochotomie. Bei Stdj 

nen, die in der Ampulla Vateri sitzen, 
bei Karzinomen an dieser Stelle ist die Eröl 
nung des Duodenums in vereinzelten Fällen 1 



385 

genommen worden. Um an das Duodenum zu 
gelangen, ist es nötig, das Kolon transversum mit 
der Flexura coli hepatica nach abwärts zu schlagen. 
Vom blossliegenden Pylorus ausgehend, kann 
man bis an die Pars descendens duodeni gelangen. 
Dieses wird an seiner Vorderseite in seiner 
Längsachse in der Ausdehnung von 4 — 6 cm 
eingeschnitten. Wird die Wunde mit eingesetzten 
Haken aufgeklafft, so ist die Papille an der hin- 
teren Wand sichtbar. Zur Entfernung eines 
Steines muss die Oeffnung erweitert werden. 
Die Wunde der vorderen Wand wird nach den 
Regeln für die Darmnaht in Etagen vernäht. 



Exstirpation der Milz. 

Bei den V^erletzungen des Organs, seltener 
bei Leukaemie und Lageveränderungen ausge-. 
führt. Mediane Laparotomie, wenn die Milz sehr 
gross, Winkelschnitt, dessen horizontaler Schen- 
kel vom Nabel nach links zieht. Nach Eröffnung 
des Bauchfells wird die Milz nach stumpfer Lö- 
sung eventueller Verwachsungen vorgezogen, 
der Stiel in eine Klemme gefasst und peripher von 
dieser durchschnitten. Um den Stiel wird eine 
Masscnligatur geschlungen, am Querschnitt über- 
dies noch die Art. und Vena lienalis isoliert un- 
terbunden. Bei grossen Milzgeschwülsten wird 
man zweckmässig die Operation mit der Abklem- 
numg und Durchschneidung des Stiels beginnen. 

Omentopexie. 

Die nach Talma genannte Operation der 
Fixierung des Netzes an die Bauchwand wird bei 
Zirrhose der Leber ausgeführt, um durch 
die Bildung kollateraler Bahnen, Verbindungen der 
Nelzvenen mit denen der l^auchwand, den Pfort- 

Zuckerkandl, Opcrationslchre. 25» 



I 



la^erkrpislauf, lu entlasten. Der Schnitt wird bei 
horizontaler Rückenlage median, lo — 15 cm lang 
links am Nabe! vorbei geführt. Nach sorgfältiger 
Blutstillung in den Bauchdecken wird das Peri- 
toneum eröffnet und die Aszilesflüssigkeit ab- 
laufen gelassen. Das grosse Netz wird über die 
Därme gebreitet und im Bereiche des Schnittes 
fingerbreit vom Rande entfernt durch , Nähte 
jederseits an das Peritoneum parietale geheftet. 
Darüber wird die Bauchdecke nach den Regein 
in drei Etagen (Bauchfell, Muskulatur, Haut) 
vernäht. 

Operationen um Maütilarin nn<l Anu»i. H 

Exstirpation des Mastdarms. 

Neubildungen, schwere Stenosierungen des 
Mastdarms geben die Veranlassung zur Exstir- 
pation. Je nach dem Sitze und der Ausbreitimg 
des zu entfernenden Teiles wird die Operation 
verschieden sein. 

Umschriebene oder gestielte Geschwülste 
werden an der Basis umschnitten und abgetragen; 
Der Wunddefekt wird genäht. Um das Operations- 
terrain zugänglich zu inachen, wird der Anus durch 
Seitenhebel oder Mastdarmspiegel zum Klaffen 
gebracht. Der höhere Sitz erfordert als Vor- 
Operation die lineare Durchtrennung des Sphink- 
ter, die median, entsprechend der Raphe. vorne 
und hinten vorgenommen wird. Bei starker Dis- 
traktion der Wundränder werden so die Teile 
über dem Sphinkter dem Messer zugänglich. 

Umfasst die Neubildung einen grösseren 1.1m- 
fang des Mastdarms, so wird dieser entweder in 
toto jenseits des Kranken entfernt (Amputation) 
oder partiell ausgeschnitten, wobei der Sphinkter 
und die Analportion erhalten bleiben (Resektioo). 



Die Operationen am Mastdarm- können ai^f 
^e'r i'ft'e alem, vaginale rfi, sakralem, end- 
lich abdominellem Wege ausgeführt werden. 

Die perinealen Operationen sind bei tiefem 
Sitze der Geschwulst angezeigt. Steinschnittlage. 
Der After wird durch eine Ringnaht verschlossen 
und oval umschnitten. Der Schnitt kann zur Er- 
zielung grösserer Zugänglichkeit rückwärts über 
das Steissbein, vorne über die Raphe verlängert 
werden. Man löst den Mastdarm, wenn dessen 
Sphinkterportion passiert ist, vorne stumpf von 
der Harnröhre und der Prostata, rückwärts vom 
Kreuzbein. Sind die Schenkel des Levator rechts 
und links durchschnitten, so iässt sich der Mast- 
darm, wenn die Stränge, die ihn festhalten, 
Schritt für Schritt unterbunden und durchschnitten 
werden, genügend vorziehen. Ist der Mastdarm 
entsprechend frei, so wird die Wunde drainierl 
und um das vorgezogene Mastdarmrohr in den 
tieferen Anteilen vernäht. Jetzt erst wird die Am- 
putation im Gesunden vorgenommen und der freie 
Rand des Darmes mit der Haut vereinigt. In 
analoger Weise kann die Operation bei der 
Frau vorgenommen werden. Vergrössert wird 
der Zugang, wenn man die mediane Spaltung der 
Scheide zu Hilfe nimmt. 

Die Grenzen der Operabilität von Mastdarm- 
geschwülsten wurden erst entsprechend weiter, 
als man nach Kraskes Vorschlag den Mast- 
darm auf sakralem Wege, von der Kreuzbein- 
seite her, ausgiebig, auch in seinen höheren An- 
teilen blosszulegcn vermochte. Wir sind in 
die Lage versetzt, auf diesem Wege den Mastdarm 
selbst bis in seinen intraperitonealen Teil ge- 
nügend zu isolieren, und in allen Partien des- 
selben Resektionen aus der Kontinuität, bei ent- 
sprechend übersichtlichem Operations terrain aus- 
zuführen. 



I 



Man gelangt von der Kreuzbeinseile her nach 
Durchtrennung der Ligamenta tuberöse- und 
spinoso-sacra durch den breiten Spalt zwischen 
Kreuzbeinrand und den Inzisurcn des Os ischii 
an den Mastdarm. Noch grösser wird die Zu- 
gänglirhkeit, wenn man eine Partie des Kreti^H 
beinrandes abmeisselt. ^| 



Ausführung der sakralen Blosslegung 
des Mastdarms (Hochenegg). 

Linke Seitenlage; die Beine sind im Hüft- 
und Kniegelenk gebeugt. Der Operateur ist an 
der Rückenseite des Kranken postiert. Der H.iut- 
schnitt beginnt entsprechend der Mitte der linken 
Symphysis sacroiliaca, zieht im Bogen, dessen 
Konvexität nach rechts gekehrt ist. über die Mittel- 
linie und endigt unter der Steissbeinspitze, oder 
umkreist, wenn auch die Analportion entfernt 
werden soll, elliptisch den After (Fig- 255). 

Der Schnitt wird bis auf den Knochen ver- 
tieft; die Weichteile sollen, im Zusammenhange 
mit der Haut bleibend, vom Knochen abpräpariert 
werden, so dass die linke Kreuzbeinhälfte und 
das Steissbein in der Wunde vorliegen. 

Nach der nun vorzunehmenden Enukleation 
des Steissbeins ist der Zugang zum Mastdarm 
bereits ein ziemlich freier, der an Ausbreitung 
noch gewinnt, wenn die sakralen Ansätze der 
Lig. tuberoso- und spinoso-sacra in der Wunde 
durchtrennt werden. 

Das ausgebreitete Operationsterrain gestaltet 
eine genaue Orientierung über die Ausdehnung 
und Grenzen der Geschwulst, auch an den höheren, 
durch die üblichen Methoden nicht zugänglichen 
Partien des Mastdarms. 




389 

Eine weitere Vergrosserung des Operations- 
terrains lässt sich erzielen durch die Abmeisse- 
lung des Kreuzbeins. Man nimmt das untere Ende 




der linken Kreuzbeinhälfte in der Hohe des dritten 
Kreuzbeinloches fort oder trennt in dieser Höhe 
das Kreuzbein quer ab. 



390 

•ATab.id&tr üBlosslegung des Mastdarms auf 

sakralem Wege. 

Das Kreuvbein <S) Ut quer abgemeltftelt Man übersieht 
die Ampulle (A) und oberen Anteile des Rektum. I>as Hauch» 
feil ist entsprechend seinem Ansats am Rektum durditrennt^ 
so dsss die ^.ngrenzenden intrsperitoneal gelegenen Partien der 
Flexur (T) sichtbar gemacht sind. 



Nach der Blosslegung des Mastdarms erfolgt 
der zweite Akt der Operation» die Isolierung des 
Tumors bis über seine Grenzen. Man löst den. 
Mastdarmstiunpf aus seiner Umgebung und tmter- 
bindet die sichtbaren Gefässe in der Wunde. 
Wird die hohe Amputation des Mastdarms aus- 
geführt, so wird der Stumpf des Darmes herab- 
geholt und im oberen Winkel der Wunde an die 
Haut geheftet (Anus praeternaturalis sacralis). 
Dieses Verfahren ist angezeigt, wenn die Anal- 
portion mitergriffen ist und im Zusammenhange 
mit der Cieschwulst exstirpiert wurde. 

Ist die Analportion gesund, sitzt der Tumor 
im Mittelstücke des Mastdarms, so wird das Rek- 
tum im Bereiche desselben nach beiden Rich- 
tungen bis über die Grenze des Erkrankten stumpf 
isoliert, abgebunden und durch Resektion ent- 
fernt. 

Die beiden Stümpfe des Darmes werden ent- 
weder primär im ganzen Umfange vereinigt oder 
bloss partiell vernäht, so dass es zur Bildung eines 
provisorischen Anus artificialis kommt. Dieser 
stellt eine wandständige Fistel dar und kann ent- 
weder spontan zur Schliessung kommen oder 
nach einiger Zeit plastisch geschlossen werden. 
Zur Anlegung der Naht müssen die beiden 
Stümpfe ohne jede Spannung aneinander gebracht 
werden. 

Eine andere Methode (Hochenegg) be* 
.steht darin, dass der zentrale Stumpf durch die 



.1 






:b 



ii 



■1 



■■! 
- I 



391 

ihrer Schleimhaut entblösste oder auswärts ge- 
stülpte Analportion hindurchgeführt und in dieser 
invaginierten Lage am After durch Nähte fixiert 
wird. 

Bei der Isolierung hochsitzender Tumoren 
wird es gewöhnlich nötig, das Peritoneum der 
Excavatio vesico rectalis zu eröffnen (Tab. 35). 
Der zentrale Stumpf des Mastdarms wird zur 
Anlegung des Anus artificialis oder der Darm- 
naht in die Wunde verzogen und die vordere Lefze 
der Peritonealwunde in entsprechender Höhe an 
die Serosa des Darmes geheftet, so dass die Bauch- 
höhle gegen die Wunde abgeschlossen erscheint. 

Nach Anlegung der zirkulären Darmnaht wird 
ein starkes Drain durch den Anus in den Mast- 
darm bis über die Nahtlinie geführt. 

Die Kreuzbeinresektion wurde von verschie- 
denen Autoren (H e i n e k e, G u s s e n b a u e r u. a.) 
osteoplastisch ausgeführt. Von einem hinte- 
ren medianen Schnitte aus wird das Kreuzbein 
(Heineke) vom linken Rande schräg nach auf- 
wärts in der Höhe des vierten Sakralloches durch- 
trennt. Güssen bauer durchsägt das Kreuz- 
bein oben in querer Richtung und der Länge 
nach; die beiden Weichteilknochenlappen werden 
aufgeklappt und nach \\)llendung der Operation 
wieder vereinigt. 

Die abdominelle Operation, die mit 
der ])erinealen kombiniert wird, ist folgende: 
Hcckenhochlagerung. Schnitt in der Medianlinie 
infraumbilikal. An der Amputationsstelle wird die 
Flexur zwischen zwei Ligaturen durchtrennt und 
der zentrale Stumpf als Anus praeternaturalis 
(Iure h einen Schlitz der Bauchwand gezogen und 
hier fixiert. Das zentrale Ende wird unter sukzes- 
siver Abbindung des Mesenteriums nach unten 
N'crfolgt und stumpf vom Promontorium nach 



392 

abwärts aus seiner Umgebung gelöst. Ist man 
bei dieser Losung bis an den Beckenboden ge- 
langt, so wird def Stumpf ins Becken versenkt 
und die Beckenwunde tunlichst mit Bauchfell 
übernäht. Der Kranke wird nun in Steinschnitt- 
lage gebracht und der Anus nach den für die 
perineale Amputation gegebenen Regeln ausge- 
löst und in Zusammenhang mit der Flexur durch 
die Wunde entfernt. ^^| 



Operation der Mastdarmfislel. 

Die Mastdarmfislel wird zur Heilung gebracht, 
wenn durch Spaltung des Kanals, das röhrenför- 
mige Geschwür in eine offene Wunde umgewandelt 
erscheint. Zur Operation der kompletten 
Fistel wird eine dünne Knopfsonde durch die 
äussere FislelÖffnung eingeführt und, während 
der Zeigefinger der linken Hand die innere Mün- 
dung, die an der Schleimhaut oft als Subslanz- 
verlust palpabel ist. tuschiert. durch diese in die 
Lichtung des Mastdarms geleitet. 

Neben der Knopfsonde dringt eine Hohlsonde 
durch die Fistel mit Leichtigkeit in den Mast- 
darm und wird mit ihrem Ende zum Anus heraus- 
geleitet. 

Die Weichteile, welche die Fistel decken, 
liegen auf diese Weise der Sonde auf und werden 

mit dem Messer durchtrennt (Fig. 256). 

Durch eingesetzte Wundhaken kann, nach der 
ausgeführten Spaltung, im Grunde der Wunde die 
ganze Auskleidung des Fistelganges sichtbar ge- 
macht werden. In der Regel überlässt man die 
Wunde der Heilung per granulationem, doch kann 
nach Exstirpation des ganzen Fistelganges die 
Wunde durch die Naht völlig verschlossen werden. 



393 

Inkomplette Fisteln müssen zur Spal- 
tung in komplette umgewandelt werden. 

Bei inkompletter äusserer Fistel 
wird die Hohlsonde durch diese eingeführt und 
an der tiefsten Stelle der Fistel durch die Mast- 
darmwand gestossen. 




Die Spaltung der komplett gemachten Fistel 
erfolgt nach den früher angegebenen Regeln. 

Durch die inkomplette innere Fistel, 
deren Mündung in der Mastdarmschleimhaut ge- 
legen ist, wird die Sonde vom Mastdarm aus gegen 



die 'Haut geführt; fühlt man den Son<ienknc 
unter der Haut, so wird auf diesen eingeschnitt 
und die komplett gemachten Fisteln nach den 
Regeln der Kunst gespalten. 

Bei ausgedehnter Fistelbildung handelt es sich 
darum, den oft vielfach verzweigten Fistelgäng^ ■" 
zu folgen und diese ausgiebig zu spalten. 



Operalioa der Haemorrhoideo. 

Die Erweiterungen der äusseren Haemora 
rhoidalvcnen bedürfen nicht der operativen ~ 




handUmg, ■ Die Operation ist nur. in jenen Falleni 
von Ektasien der inneren Mastdarmvenen mit 




konsekutiven Veränderungen der Schleimhaut an- 
gezeigt, bei denen es zur Bildung eines Prolapsus 



mucosae ani gekommen ist. der entweder nur bei 
gesteigerter Wirkung der Bauchpresse, oder ha,: 
bituell als solcher sich bemerkbar macht. 

Die prolabierenden Schleimhautwülste 
den entweder mit dem Ferrum candens zerstöi 
durch die elastische Ligatur zur Verödung 
bracht, oder blutig exzidieri, 

Kauterisation. Steinschnitt- oder Seiti 
läge; durch digitale Erweiterung des Anus lässt 
man die Knoten vortreten, fasst sie in Partien mit 
einer sperrbaren Zange und legt um die Basis 
des vorgezogenen Knotens die Langenbeck'sche 
Blattzange an. Der der breiten Elfenbeinplatte 
der Zange aufliegende Knoten wird nun mit dem 
Paquelinbrenner total verkohlt, und hierauf die 
2ange vorsichtig entfernt. In derselben Weise 
werden die Knoten in der ganzen Zirkumferenz 
des Afters zerstört (Fig. 258). 

Elastische Ligatur. Seiten! 
einer sperrbaren Poiypenzange wird der voi 
drängle Schleirahautknoten entsprechend seil 
Basis gefasst und vorgezogen. Die elastisd 
Schnur wird hinter der Zange um den Hals 
Knotens geschürzt, zusammengezogen und dun 
eine Seidenligatur fixiert (Fig. 257). 

In dieser Weise wird der ganze Kranz 
Falten in 3 — 4 Partien gefasst und abgebundei 
Im Verlaufe einer Woche fallen die nekrosierten 
Knoten ab. 

Die Exzision kann isoliert an jedem ein- 
zelnen Knoten vorgenommen werden; im anderen 
Falle wird die Haut am Anus zirkulär umschnitten, 
ebenso die Mastdarnischleimhaut oberhalb der 
Knoten; der Schleimhautzylinder mit den er- 
weiterten Venen wird vom Sphinkter abpräpariert 
und der Rand der Schleimhaut mit der Haut des 
Anus durch die Naht vereinigt. 



bei 

i 



397 



Operation der Atresia ani. 



Der Schnitt wird in der Raphe perinei, von 
der Steissbeinspitze bis an die Skrotalwurzel 
(hintere Kommissur) geführt. 

Der Operateur geht schrittweise, stets in der 
Mitte bleibend, in die Tiefe vor. In der Regel 
stösst man alsbald auf den bläulich gefärbten 
Blindsack des Mastdarms. Derselbe wird in der 
Richtung des Hautschnittes eingeschnitten. Ist 
das Mekonium abgelaufen, so wird der Darm mit 
Nähten, die die ganze Dicke der Wand fassen, 
im ganzen Umfange an die Haut angeheftet. 

Bei hoch oben endigendem Blindsack des 
Rektums müsste man versuchen, auf sakralem 
Wege denselben zu erreichen. 

Bei Atresia ani vesicalis, vaginalis sucht man 
mit Hilfe desselben Schnittes das untere Ende 
des Darmes freizupräparicren. Die abnorme Kom- 
munikation wird durchtrennt und der Mastdarm 
durch Nähte in der angegebenen Weise in der 
Wunde fixiert. Vorher muss der durch die Ab- 
trennung des Mastdarms gesetzte Defekt der 
Scheide, der Blase ebenfalls durch die Naht 
verschlossen werden. 



Operationen an den Harnorganen. 

Katheterismus. 

Vom Orificium extcrnum urcthrae bis an die 
Blasenmündung bestehl die männliche Harnröhre 
aus drei anatomisch und funktionell verschiedenen 
Teilen, der Pars penis, der P. membrana- 
c e a und der V. p r o s i a t i c a. Die erstere ist 
vom Schwellkörper der Harnröhre umgeben, der 



an, seinem vorderen und hinteren Ende^mei An-i 
Schwellungen (Glans penis und Bulbus urethrae) 
trägt. Die P. mcmbranacea, um weiche ein 
Sphinkter von quergestreifter Muskulatur angeord- 
net ist, durchbohrt die unter dem Schambogen 
ausgespannte Muskelplatte des M. transver- 
s u s p c r i n e i p r o f.. so dass ihr zentraler Anteil, 



I 












l^'ig. 259. 


.__ _^ 




Fig. 3fa0, 






IMK. :bl. 






Fig. ;(,:. 





Flg. 263. 

Fig. 25"). Katheder couiii. 
Flg. 260. Kontsch-ge knüpf ter Katheter. 
Fig. 361. Konisch-spititer Katheter. 
Fig. 263. Zylindrischer Katheter. 
Fig. 263. Geknöpfte Sonde lur Exploratio 
und iHlssc. 



der Harnröhre 



sowie die P. prostat, urethrae den intra- 
pelvin gelegenen Anteil der Harnröhre darstellen. 
Die P, membranacea kann als der fi-veste 
Teil der Harnröhre bezeichnet werden; vor dem 
häutigen Teile ist die bewegUche P. pendula. 
hinter ihm die, allerdings in sehr engen Grenzen 
mobile Pars prostatica gelegen. 



, ■, J ^■ 

bis an den Sphinkter der P. merabranacea 'wird als 
vordere, der von dieser Stelle zentralwärts ge- 
legene Anteil als hintere Harnröhre bezeichnet, 
eine Einteilung, der namentlich klinische Wichtig- 
keit zukommt. 

Der ganze fixe Teil der Harnröhre von der 
Blasenmündung bis an die Penisknickung bildet 
einen grossen, nach hinten konvexen Bogen. 

Der Grimd des Bogens entspricht der Durch- 
trittsstelie der P. membranacea durch das 
Diaphragma urogenitale. 

2b4. Massive Sonde uns Slahl (Steii.sonde) zur Blasen- 



Qi G 

Fig. IbS. Melsllkatheter. 

Wir verstehen unter Katheterismus die 
kunstgerechte instrumentelle Entleerung des Bla- 
sen-Inhaltes auf dem Wege der Harnröhre. 

Zur Verwendung kommen röhrenförmige In- 
strumente, die entweder aus weichem Material 
oder aus Metall bereitet und verschieden geformt 
sind. Die Wahl der Instrumente richtet sich nach 
dem speziellen Falle. Der Arzt, der den Katheteris- 
mus vorzunehmen hat, muss sich aus den Sympto- 
men und aus den Ergebnissen der äusseren, der 
rektalen und der Untersuchung mittelst des Ex- 
plorateurs (Fig. 263 1 eine Vorstellung vom Zu- 
. Stande der Harnrohre schaffen und diesem ent- 
sprechend die Wahl des geeigneten Instrumentes 
treffen. Die weichen Instrumente (aus vulkani- 



400 



siertem Kautschuk oder aus imprägnierten Seidi 
geflechten) werden in verschiedener Dicke i 
gefertigt und sind entweder gerade oder zeigen 
an ihrem Ende eine leichte Knickung. Die ersteren 
sind dem vesikalen Ende entsprechend zyhn- 
drisch konisch oder geknöpft {Fig. 259 — 262). 

Die an ihrem Ende mit einer Knickung ver- 
sehenen Katheter (Katheter coude) sind trotz 



a^H 




Methode der Einfül 



ihrer Weichheit geeignet, vermöge ihrer Form™ 
gewisse (meist in der veränderten Beschaffen- 
heit der Prostata gelegene) Hindernisse zu über- 
winden. 

Die starren Instrumente aus Metall sind der 
Konfiguration der fixen Teile der Harnrohre ent- 
sprechend geformt. An ein gerades Wurzelstück 
schliesst sich im Bogen — der Krümmung der 
hinteren Urethra entsprechend — der Schnabel 
des Katheters an. 



, 401 

Bei Einführung eines weichen, schmiegsamen 
Instrumentes akkoininodiert sich dasselbe der 
Form und dem Verlaufe der Harnröhre, und gleitet 
in die Blase. 

Das starre Instrument ist nach der Harnröhre 
geformt, die Kongruenz kann nie eine vollkom- 
mene sein. Die zarte Führung des Instrumentes 
muss es zustande bringen, daws die notwendige 
Zerrung der fixen Teile der Harnrühre auf ein 
Minimum beschränkt werde. 

Einfllbning weicher Katheter durch die Harnröhre 
in die Blase. 

Der Kranke liegt mit etwas erhöhtem Steisse 




Fig. 267. 
Einrührung eines itatre 

Kathetenchnabel iteckt 



auf dem Rücken. Der Operateur an der 1 
Seite des Kranken, 

Man erfasst den Penis mit der linken Hand 
lind erhebt denselben derart, dass die Pars pen- 
dula urethrae gestreckt erscheint. Der Katheter 
wird in die l'rcthra geleitet und unter sanftem 
Drucke vorgeschoben. 




Der Katheter coude wird derart geführt, dass 
sein Schnabel gegen die obere Wand der Harn- 
röhre gerichtet ist. 

Bei Passierung der Pars nienibranacea wird 
ein geringer Widerstand bemerkbar, der sich 
durch leichten Druck überwinden lässt; von da 




403 

an gleitet der Schnabel des Katheters ohne wei- 
tere Hindernisse in die Blase. Bei Hypertrophie 
der Prostata und Verlängerung des prostatischen 
Teiles der Harnröhre müssen die Katheter ent- 
sprechend tiefer, oft bis ans Heft eingeführt wer- 
den, ehe Harn abläuft. 

Hat das Ausfliessen des Harnes aufgehört, 
so kann man durch ein geringes Vorziehen des 
weichen Katheters den in der Blas angesammelten 
Rest von Harn ausfliessen sehen. 



Einführung von starren Instrumenten in die Blase. 

Das Einführen starrer Instrumente ist ein un- 
gleich schwierigerer Eingriff, und es bedarf einer 
gewissen Uebung, wenn er sachgemäss und scho- 
nend ausgeführt werden soll. 

Im allgemeinen gilt die Regel, den Schnabel 
des Instrumentes längs der oberen Harnröhren- 
wand gleiten zu lassen. Bis an die Pars membra- 
nacea geht die Einführung — eine normale Harn- 
röhre vorausgesetzt — stets glatt von statten, hier 
beim Uebergang der beweglichen Teile der 
Harnröhre in die fixe P. mcmbr. stösst der Kathe- 
terschnabel auf ein Hindernis (Fig. 267); man 
muss es zu vermeiden wissen, sich hier mit dem 
Schnabel dos Katheters in die Schleimhaut zu ver- 
fangen ; der Schnabel des Katheters darf nicht 
aus der Medianebene weichen, und tastend sucht 
man mit demselben die P. membranacea zu entrie- 
ren. was selbstverständlich ohne jede (rewalt- 
wirkung vor sich gehen muss. Am Nachlasse des 
Widerstandes merkt man, dass das Instrument 
in die P. membranacea eintritt und das Dia- 
phragma urogenitale passiert. 

Von diesem Punkte an findet der Katheter — 
bei normaler Harnröhre — kein weiteres Hin- 
dernis, und durch eine Senkung des Kalheter- 

26* 



404 



■ 

H griffes dringt der Schnabel ungehindert 

■ Blase {Fig. 268). 

H Zum Katheterismus dieser Art ist der Krai 

H mit etwas erhöhtem Becken horizontal auf 

H Rücken gelagert, 

H Der Operateur ist an der linken Seile 1 _ 

^1 Kranken postiert ; er erfasst den Penis mit drei 

^1 Fingern der linken Hand; das Orificium wird 

^1 durch entsprechende Haltung mit Daumen und 

^1 Zeigefinger zum Klaffen gebracht. 




Kig. 269. Autgangsstciluii;: 

Der Katheter rcsp. die starre Sonde we 
an ihrem distalen Ende mit den ersten drei ] 
gern der rechten Hand, die mit ihrer Fläche i 
oben gerichtet ist, erfasst : die Hand 
dem- kleinen Finger der Mittellinie des Starr 
auf (Fig. 269). 

Der Operateur lässt den Schnabel des In- 
strumentes in die Urethra eindringen und zieht 




405 



den Penis, indem er ihn etwas anspannt, über die 
Krümmung des Katheters, der gleichzeitig, immer 
in der MedianUnie bleibend, bis zur Senkrechten 
erhoben wird. 

Mit einem Ruck gelangt der Schnabel des 
Instrumentes in die Fovea bulbi, und es handelt 
sich darum, mit der Spitze die Pars membranacea 




Flg. 270. 
r Katheter ist bis zur Senkrechten erhoben. Man sucht mit 
dem Schnabel in die P. membranacea einzudringen. 



ZU entrieren und das Diaphragma zu passieren. 
In allen Fällen fühlt man an dieser Stelle ein 
Hindernis, weiches nur ganz sachte, wenn man 
das Gefühl hat. am richtigen Wege zu sein, durch 
leichten Druck überwunden wird, während die 
den Katheter führende Hand das IrvsWwTcvew., 



4o6 

stets median bleibend, aus der Senkret:hten 
mählich in der Richtung gegen die Beine in 
Horizontale leitet (Fig. 270, 271). 

Wenn das Instrument gleichzeitig etwas 
geschoben wird, so dringt der Schnabel des 
theters in die Blase. 







i 



Aus dem Katheter flicsst in diesem Augen- 
blicke Harn aus. Die starre Sonde gestattet, so- 
bald sie die Prostata passiert hat und in die 
Blase gedrungen ist, die Ausführung freier Ex- 
kursionen mit dem Schnabel. Die beschriebene 
Methode der Einführung des Katheters (Tour 
sur le ventre) stössl bei sehr fettleibigen Indi- 
viduen, bei staTkem Meteorismus. Aszites auf 



A°7 

Schwierigkeiten. Unter diesen Umständen er- 
scheint es zweckmässig, dem Katheter eine Aus- 
gaiigssteliiing zu geben, in welcher er recht- 
winkelig zur Körperachse an das Orifizium des 
senkrecht erhobenen Penis angesetzt wird. In 
dieser Haltung wird der Katheter vorgeschoben, 
gleichzeitig im Bogen gegen die Medianlinie ge- 
führt und in die Senkrechte erhoben, bis der 



I 
I 




Flg. 273. 

AusgangBBtellung bei der halben Meiatertour. 

Schnabel im Bulbus festsitzt (halbe M eiste r- 
tour) (Fig. 272). 

Bei der „ganzen M e i s i e r t o u r" sitzt 
der Operateur vor dem in Steinschnitllage befind- 
lichen Kranken. Der Katheter, der mit seinem 
Vesikalende gegen den Kranken sieht, wird der- 
art an das Orificium urethrae angesetzt, dass er 
mit seiner Konvexität nach oben gerichtet ist. 



I 



4o8 

Der senkrecht erhobene Penis wird über dieJ 
Krümmung des Katheters gezogen und das In-1 
strument in einem Bogen von 180'' nach rechts J 
bis in die Mittellinie geführt. Während der Aus-' 
führung dieses „Meisterwurfes" dringt der Sehn; 
bei des Instrumentes in der Harnröhre bis in den 
Bulbus vor. Nun wird der Griff des Katheters 
erhoben und in der Medianebene nach vorne zu 
gesenkt, bis der Schnabel die hintere Harnröhre J 
passiert hat und in die Blase eingedrungen ist." 

Bei normaler Harnröhre überwindet ein In-i 
strument von grösserem Gewichte — eine starrej 
Sonde stärkeren Kalibers, der Lithotriplor — diel 
jenseits des Bulbus gelegenen Hindernisse sehrfl 
leicht und gleitet, infolge der Eigenschwere sich 
senkend, ohne jede Führung in die Blase. DieJ 
führende Hand braucht da nur zu verhindern,! 
dass das Instrument aus der Medianlinie weichcT 

Bei Verengerungen dagegen ist oft ein Dniclc 
in der Richtung der Harnröhre nötig, um dai 
Instrument in dem starren Narbengewebe vor^ 
wärts zu bringen. 

Ist die Harnröhre in ihren tieferen Pa: 
verengt, oder die Prostata vergrössert, so wir« 
es oft nötig, den Zeigefinger der linken HanoB 
zu Hilfe zu nehmen, um vom Rektum her dai 
Instrument zu dirigieren. 

Bei Hypertrophie der Prostata muss wegei 
Verlängerung des prostatischen Teiles der Han 
röhre und wegen Höherrückens der Blasenmü 
düng der Katheter resp. die Sonde tiefer ein 
führt und mehr gesenkt werden, damit der Sei 
bei bis in die Blase gelange. 

Die Katheter für die weibliche Harä 
röhre entsprechen der Kürze und dem : 
gestreckten Verlaufe dieser, und sind gerade c 
am Ende leicht gekrümmt. 



409 

Zur Einführung lässt man die Labien aus- 
einanderhalten und führt das Instrument, indem 
man den Griff beim Vorschieben leicht senkt, 
in die Blase. 

Nur in der Gravidität oder bei Geschwülsten 
der Genitalorgane kann die weibliche Harnröhre 
eine Verlängerung und Verzerrung erleiden. Diese 
Hindemisse sind bei Anwendung halbsteifer Ka- 
theter, wie sie beim Manne verwendet werden, 
stets leicht zu überwinden. 



Verweilkatheter. 

Ein Katheter kann unter Umständen für Tage, 
selbst Wochen in der Harnröhre belassen werden. 
Um für die Dauer funktionieren zu können, muss 
derselbe in seiner Lage entsprechend fixiert sein. 

Die Einlegung eines Verweilkatheters hat den 
Erfolg, dass der Harn permanent ablaufen kann; 
der Blasenmuskel wird ausser Funktion gesetzt, 
ferner kommt die Wand der Urethra ausser 
jeden Kontakt mit Harn. 

Wir verwenden dcmgemäss den Verweil- 
katheter, wenn wir die Blase ruhigstellen, wenn 
wir den Harn permanent ableiten und endlich 
die Harnröhre ausschalten wollen. 

Der massige, aber konstante Druck des Ver- 
weilkatheters erweicht Narben der Harnröhre, übt 
bei zirkulären Strikturcn eine dilatierendc Wir- 
kung aus und ist aus diesem Grunde bei kallösen 
und NarbcnstrikturcMi der Harnröhre mit Vorteil 
zu verwenden. 

Schlicsslit h ist der Verweilkatheter empfeh- 
lenswert, wenn der häufig zu wiederholende Ka- 
thetcrisnuis entweder mit Schwierigkeiten ver- 
bunden oder von unangenehmen Erscheinungen 
(Blutung, Harnfieber) gefolgt ist. 




410 



''erweilkatlielern verwenden wir in der 
Rcgi e weichen Katheter aus vulkanisiertem 
Kaul k. 

i Katlifier wird so tief eingeführt, dass 

der 1 ohne Unterbrechung aus demselben 






Flg. 273. Hefestigung des Verweilkatheters. 

A, B, C, Form der Heftpflaaterstreifcn,, 

I. n. ni. Art der Anlegung derselben nn dm Glied. 



ablauft. Eine Insektennadel wird in dieser Stellung 
knapp vor dem Ürifizium quer durch den Ka- 
theter geführt und die Spitze der Nadel abge* 
kneipt. Heftpflasierstreifen werden in der Fig. 273 
angegebenen Weise zugeschnitten. 



411 

Knapp auf die Glans wird der viereckige, 
gespaltene Streifen derart aufgeklebt, dass die 
Nadel diesem aufruht (Fig. 273 I). 

Der in der Mitte gespaltene längere Streifen 
wird mit seinem Schlitz über den Katheter ge- 
zogen, kommt über die Nadel zu liegen und wird 
an den Seiten des Penis festgeklebt (Fig. 273 II). 

Das System wird durch die zirkuläre Ein- 
wicklung des Gliedes von der Glans zur Basis, 
die mit dem Streifen (Fig. 273 C) vorgenommen 
wird, fixiert. 

Man kann jeden Fixierungsapparat entbehren, 
wenn man die am vesikalen Ende mit einer Auf- 
treibung versehenen Katheter von P e z z e r 
(Fig. 274) einführt. Um in die Blase gebracht zu 
werden, wird der Katheter über einen Draht- 
mandrin ausgespannt (P^ig. 275). 

Punctio vesicae. 

Die Entleerung der Blase durch den s u p r a- 
symphysären Stich wird vorgenommen als 
palliativer Eingriff und zum Zwecke der 
Anlegung einer Blasenbauchdecken- 
f istel. Die früher geübten Methoden des Blasen- 
stiches durch das Perineum und durch den Mast- 
darm sind gegenwärtig nicht mehr gebräuchlich. 

Palliativ wird die Blase punktiert bei kom- 
pletter Harnverhaltung als Folge einer 
impermeablen Harnröhrenstriktur, um einen gün- 
stigeren Zeitpunkt für die Sondierung der Harn- 
röhre oder für die Radikaloperation der Verenge- 
rung abzuwarten; zum Zwecke der Etablierung 
einer Blascnf istel : 

I . bei Prostatikern mit kompletter oder 
inkompletter Harnverhaltung, wenn der Kathete- 
rismus mit Schwierigkeiten verbunden oder von 
Blutungen gefolgt ist; 2. bei Verlegung der 



412 

Blasenmündiing durch einen Tumor, der Opera-! 
liv nicht zu beseitigen ist ; 3. zur Drainage der! 
Blase bei schwerer eitriger Zystitis. 

Handeh es sich bloss um die Entleerung derl 
Blase, so wird die Punktion mit einem dünnen | 
sogen, Explorativ-Troikart vorgenommen. . 
Derartige Funktionen stellen an sich einen un-^ 
bedeutenden Eingriff dar und können, wennj 
nötig, öfter wiederholt werden- 

Der Kranke liegt mit erhöhtem Steisse aur. 
dem Rücken. Da die Punktion stets bei Ver- 1 



r Einführung über einrn Mandrin nusgeipannt. 



Haltung des Harnes, also bei maximal gefüliterj 
Blase vorgenommen wird, ist diese als Tumorjf 
der die Symphyse überragt, palpabel. 

Der Operateur steht zur Rechten des Kran-9 
ken, markiert mit der Spitze des linken Zeigen 
fingers den Punkt in der Mittellinie, knapp ob« 
halb der Symphyse, wo der Einstich erfolge] 
soll. Der Troikart wird senkrecht durch die Bauche 
decken eingestossen. Am Schwinden des Widei^ 
Standes merkt man, dass die Spitze des Insti 
mentes in die Blase gedrungen ist. Man umfassf 



413 



mit Daumen und Zeigefinger der linken Hand die 
Kanüle und entfernt mit der Rechten den Troikart- 
stachel. 

Ist der Harn abgelaufen, so entfernt man die 
Kanüle, während man mit der Fingerbeere des 
Daumens das Ende derselben verschlossen hält, 
damit kein Tropfen Harn in den Wundkanal 
komme. 

Die Stichwunde heilt in allen Fällen an- 
standslos. 

Soll im Anschlüsse an die Punktion eine 
Blasenbauchdeckenfistel etabliert wer- 
den, so ist die Operation mit dem halbkreisförmig 




Kig. 276. 
Trokart zur I^lasenpunktion nach Frere C6ine. 



gekrümmten Troikart von Fr^re Come (Fig. 276) 
auszuführen. 

Position des Kranken und Operateurs wie im 
vorigen Falle. 

Der Zeigefinger der linken Hand markiert 
die Einstichstelle knapp oberhalb der Symphyse, 
genau in der Mittellinie (Fig. 277). 

Das Instrument wird senkrecht aufgesetzt und 
mit kräftigem Rucke durch die Bauchdecke ge- 
führt. Fühlt man am Nachlasse des Widerstandes, 



414 

dass die Bauchdecke passiert ist, so wird beim 
Vorführen des Troikarts der Griff gehoben und 
auf diese Weise die Spitze des Instruments gegen.J 
den Fundus der Blase dirigiert. 




Der Stachel wird entfernt (Fig. 278) und < 
Einsatzrohr durch die Kanüle eingeschoben. 

Die Kanüle bleibt unvcrrückt etwa eine Ww 
lang liegen, nach welcher Zeil ein Nelatoq 
kathcter durch die Fistel eingeführt und in 1 
Wunde fixiert wird. 



Urethromia exlema. 

Wir bezeichnen als üreihrotomia ex- 
rn^i die Eröffnung der Harnröhre durch Schnitt 
II der Hautdecke her. 

Der äussere Harnröhrenschnitt wird vorge- 




Bla«enpunktion. Entfernung des Troik, 



nommen : i. bei Steinen und Fremdkör- 
pern der Harnröhre, deren Entfernmig auf dem 
Wege der Harnröhrenlichtung nicht gelingt; 
2. bei Verletzungen der Harnröhre; 3. bei 
Strikturen der Harnröhre, die entweder 
impermeabel oder der Behandlung durch Dilata- 



4i6 

tion aus anderen Gründen nicht zugänglich sind; 

4, zur Etablierung einer Harnröhrenfistel; 

5. als einleitender Akt des medianen Stein- 
schnittes. 

Die Schleimhaut der Harnröhre ist im Be- 
reiche der Pars pendula penis nach Durch- 
irennung der Haut, der derben Fascia penis und 
des Schwellkörpers leicht mit dem Messer zu 
erreichen. 

Der Bulbus urethrae ist vom Mittel- 
fleische aus, durch einen in der Raphe perinealis 
angelegten Schnitt, nach Durchtrennung der 
Tunica dartos, der Fascia perinei superficialis 
und des M. bulbo-cavernosns zugänglich. Die 
Schicht des Schwellkörpers ist an dieser Seite 
entsprechend mächtiger, sodass die Harnröhre 
erst in grösserer Tiefe eröffnet wird. 

Zeniralwärts vom Eulbus entfernt sich die 
Harnröhre immer mehr vom Hautniveau des 
Mittelfleisches und zieht im Bogen nach oben und 
hinten zur Blasenmündung. 

Der Mastdarm liegt mit seiner vorderen Wand 
der Hinterfläche der Prostata innig an und ist an 
seiner perinealen Krümmung durch die interferie- 
renden Fasern des M. sphincter ani und des M. 
bulbocavernosus indirekt an den Bulbus urethrae 
fixiert. 

Will man an die Parsmembranacea oder 
an den prostatischen Teil gelangen, so 
muss die erwähnte muskuläre und fibröse \'er- 
bindung zwischen Anus und Harnröhrenzwiebel 
quer durchlrennt werden, worauf nach stumpfer 
Ablösung des Mastdarms, der sakralwärts verzogen 
wird, die zentralen Teile der Harnröhre, der Pars 
membranacea. die Prostata sichtbar und chirur- 
gischen Eingriffen zugänglich werden. 



417 

Die Ausführung der Urethrotomie 
erleidet gewisse Modifikationen je nach der In- 
dikation für den Eingriff. 

Der Kranke liegt auf dem Rücken, die Beine 
sind im Knie und Hüftgelenke gebeugt (Stein- 
schnittlage). Der Operateur sitzt vor dem Kranken. 

Die Eröffnung der Harnröhre wird in allen 
Fällen in der Medianlinie, entsprechend der Raphe 
vorgenommen. 

Urethrotomie bei eingeführter Leitsonde. 

Durch die Harnröhre wird eine an ihrer Kon- 
vexität gefurchte Metallsonde (Itinerarium) 
bis jenseits der verengten Stelle, die gespalten 
werden soll, eingeführt. 

Das Itinerarium wird von einem Assistenten 
genau entsprechend der Medianebene fixiert ge- 
halten. Soll der Einschnitt am Mittelfleisch er- 
folgen, so wird das Skrotum emporgehoben. 

Der Operateur tastet die als resistentere Stelle 
in der Harnröhre markierte, eventuell von einem 
Kallus umgebene Striktur und führt über dersel- 
ben in der Mittellinie den Schnitt. Eine Ver- 
engerung in der Grenze zwischen Bulbus und 
P. membranacea urethrae angenommen, verläuft 
der Schnitt von der Skrotalwurzel bis nahe an den 
Anus; man gelangt, schichtweise präparierend, 
in der Medianlinie bis an die kallöse, verengte 
Stelle der Harnröhre, die in der Richtung des 
Hautschnittes geschlitzt wird, bis die Rinne des 
Itinerariums im Bereiche des Schnittes frei- 
gelegt ist. 

Der Kallus wird ausgiebig bis in die Harn- 
röhre von normaler Lichtung gespalten. 

Die Einlegung eines Verweilkatheters be- 
schliesst die Operation. 

Zuckerkandl, Operationslehre. 1*1 



4i8 

Die Urelbrotomic ohne Leitsonde ist ein 

ungleich sciiwierigerer Eingriff als die eben bBH 
schriebene Methode. ^M 

Steinschnitllage. iH 

Die Leitsonde lässt sich bei Impernieabilit^^ 
der Striktur nur bis an deren vordere Mündung 
einführen. 

Der Hautschiiitt wird, wie im vorigen Falle, 
entsprechend der Raphe perinei, in der Median- 
ebene geführt. 

Der peripher von der Verengerung gelegene 
Teil der Harnröhre wird eröffnet und die Ham- 
röhrenwunde durch eingesetzte kleine Wund- 
häkchen klaffend erhalten. 

Es handelt sich nun darum, die Lichtung der 
Harnröhrenverengerung zu erblicken und mit 
einer dünnen Knopfsonde zu entrieren. 

Gelingt dies, so wird das Narbengewebe 
median, an der Unterseite bis auf die Sonde ge- 
spalten, und der Schnitt bis jenseits der Verenge- 
rung in die Harnröhre geführt. 

In der Regel stösst die Auffindung der Ham- 
röhrenlichtung am distalen Ende der Striktur auf 
Schwierigkeiten; das Gewebe ist schwielig ver- 
ändert, die Blutung aus den Schwellkörpern, aus 
dem Bulbus oft bedeutend, so dass es begreif- 
lich ist, dass in dem kleinen Operationsterrain die 
enge Lichtung der Harnröhre sich der Betrach- 
tung entzieht. 

Ein planloses Einschneiden des Kallus ist nicht 
angezeigt. Durch manuelle Expression der Blase 
kann es unter Umständen gelingen, das Austreten 
einiger Tropfen Harn in die Wunde wahrzuneh- 
men und auf diese Weise eine Orientierung über 
die Lage der Strikturmündung zu gewinnen. 

Ist es auf diese Weise gelungen, unter Leitung 
des Auges in die Mündung der Striktur eine 
Knopfsonde einzuführen, so wird die Spaltung 



419 

des verengten Teiles der Harnröhre keine weiteren 
Schwierigkeiten bereiten. 

Nach Spaltung der Striktur wird sich unter 
Nachhilfe von der Wunde her stets ein Katheter 
stärkeren Kalibers durch die ganze Harnröhre 
bis in die Blase einführen lassen. 

Für den Fall, dass es nicht gelingen sollte, 
die Striktur von der Wunde aus zu spalten, er- 
übrigt uns die retrograde Sondierung der 
Ve r e n ge r u n g . Kalbelerismus posterior genannt. 

Die retrograde Sondierung kann vorgenom- 
men werden : 

1. Auf urethralem Wege, nach Bloss- 
legung und Inzision des jenseits der Striktur ge- 
legenen Harnröhrenanteils ; 

2. auf vesikalem Wege, von der Blase 
her, nach Eröffnung dieser, vermittelst des supra- 
symphysären Schnittes. 

Im erstgenannten Verfahren werden die tie- 
feren Anteile der Harnröhre (P. membranacea) 
durch Ablösung des untersten Mastdarmendes 
blossgelegt. Zu diesem Zwecke wird der perineale 
Längsschnitt entweder bis an den After verlängert, 
oder die Ablösung des Mastdarms mit Hilfe eines 
pracrektalen Bogenschnittes (pag. 448) vorge- 
nommen. 

Nach Durchtrennung der Haut wird die Ver- 
bindung zwischen dem M. sphincter ani und bulbo 
cavernosus quer durchschnitten, und hierauf die 
vordere Mastdarmwand stumpf vom häutigen Teile 
abgelöst. Lässt man den Bulbus urethrae nach 
oben, den Mastdarm nach unten verziehen, so ge- 
lingt die Freipräparierung der P. membranacea 
im oberen Winkel der Wunde. 

Die P. membranacea, als walzenförmiges Ge- 
bilde leicht palpabel, wird in ihrer Längsrichtung 
etwa r cm lang eingeschnitten, von welchetiiv 



I 



4ZO 

Schlitz aus die verengte Stelle retrograd sondiert 
und gespalten werden kann. 

Die retrograde Sondierung der Striktur kann 
auch von der Blase her, nach Eröffnung derselben 
durch den hohen Schnitt vorgenommen werden. 

Beckenhochlagerung, typische Eröffnung der 
Blase oberhalb der Symphyse (pag. 432). Der 
Biasenspalt wird durch eingesetzte Haken klaffend 
erhalten, ein englischer Katheter dünnen Kalibers 
unter Leitung des Fingers durch den Blasenhals 
in die Harnröhre eingeführt und bis an das Hin- 
dernis vorgeschoben. 

Sleinschnittlage; die perineale Wunde wird 
durch eingesetzte Haken eröffnet und die Striktur 
durch Vorschieben des Katheters von der Blase 
her passiert oder bloss entriert. 

Im ersteren Falle wird die Striktur bis auf den 
Katheter gespalten, im zweiten Falle der jenseits 
der Striktur gelegene Anteil der Harnröhre eröff- 
net und die Striktur sukzessive mit der Schere 
retrograd gespalten. Das letztere gelingt in der 
Regel ohne Mühe. 

Es erscheint vorteilhaft, bei impermeabler 
Verengerung in den tieferen Teilen der Harnröhre 
die Urethrotomie externa in folgender Weise vor- 
zunehmen; Praerektaler Bogenschnitt, an dessen 
Mitte ein Längsschnitt in der Raphe perinei an- 
gefügt wird. Blosslegung der Pars membranacea 
durch Ablösung des Mastdarms. Die Harnröhre 
wird zunächst jenseits der Verengerung eröffnet. 
und von da aus retrograd die Striktur, deren 
vorderes Ende durch eine eingeführte Sonde 
markiert ist. gespalten. Ein dicker Katheter wird 
zunächst in die Blase geführt, mit Hilfe einer 
durch das Orificium ext. urethrae bis in die Wunde 
geführten Bougie wird das äussere Ende des 
Katheters retrograd von der Wunde aus in die 
vordere Harnröhre geleitet. 



421 

Die Operation der impermeablen Striktur der 
tieferen Harnröhre ist so wesentlich vereinfacht 
und in einen typischen Eingriff umgewandelt. 

Die Urethrotomie bei traumatischer kom- 
pletter oder inkompletter Ruptur der Harnröhre 
ist dann am Platze, wenn der Katheterismus grosse 
Schwierigkeiten darbietet, oder wenn Urininfiltra- 
tion droht. 

Die Operation wird derart vorgenommen, dass 
der Schnitt am Mittelfleische, entsprechend der 
Raphe perinei, über der grössten Vorwölbung der 
stets vorhandenen perinealen Anschwellung ge- 
führt wird. 

Nach Durchtrennung der Haut und oberfläch- 
lichen Faszie gelangt man in die mit Blutgerinn- 
seln erfüllte Wundhöhle. 

Die Wunde wird in allen Teilen sorgfältig 
durchforscht, der periphere Stumpf ist stets leicht 
auffindbar, das zentrale Ende der Harnröhre häu- 
fig retrahiert, oft genug aber frei in der Wunde 
sichtbar. 

Wegen Quetschung der Harnröhrenenden 
wird die primäre Naht nur selten Anwendung 
finden. 

Ein weicher Katheter wird durch das Orifi- 
zium bis in die Wtinde, durch den zentralen: 
Stumpf in die Blase geführt und befestigt. Tam- 
ponade der Wundhöhle. 

Der einfachste Fall von Urethrotomie ist der- 
jenige, in welchem ein Stein oder Fremdkörper 
der Harnröhre durch Schnitt von aussen her 
entbunden werden soll. 

Der Einschnitt erfolgt an der Unterseite der 
Harnröhre direkt auf den palpablen Fremdkörper. 
Die Schleimhaut wird linear eröffnet, der Stein 
extrahiert und die Wunde der Harnröhre durch 
die Naht verschlossen. In einer zweiten Etage 



erfolgt die Vereinigung der Faszie und Hai 
Verweilkatheter. 



Urethrotomia interna. 
Die innere Urethrotomie, die Einkerbung rä 



.X 



y 



Spaltung einer Striktur von der Lichtung 
Harnröhre aus ist angezeigt : 

1. bei schrumpfenden Strikluren; 

2. bei Verengerungen mit konsekutiven j| 
krankungen der Hamwege, wenn die Dilatal' 
jedesmal von Fieber, Exazerbation einer 
stehenden Zystitis etc. gefolgt ist; 



S. bei kompletter Harn- 
verlialtung, überhaupt in 
allen Fällen von Striktur, 
wo es sich um die rasche 
Wiederherstellung einer 
weiten Harnröhrenüch- 
tuiig handelt. 

Ausführung der 
innerenUrethrotomie. 

1. Einführung der fili- 
formen Bougie, an deren 
Ende die starre, mit einer 
Rinne für das Messer 
versehene Sonde ange- 
schraubtwird. (_Fig.280a). 

2.Diekaiiel!ierteSonde 
wird nach den Regeln 
für den Katheterismus 
mit starren Inatrumenten 
durch die Striktur bis in 
die Blase eingeführt, 
(Maisonneuves Cathe- 
terisme ä la suite). 

4. In den Kanal der 
Leitsonde wird die Klinge 
des Urethrotoms (Fig. 
280b} eingeführt und bis 



an die Striktur 



vorge- 



schoben (Fig.279); durch 
Druck auf das Ende der 
Klinge schneidet diese 
die Striktur, der oberen 
Wand der Harnröhre 
entsprechend, durch, 

4. Ist die Klinge ent- 
fernt, so wird die Leit- 
sonde so weit aus der 




I 



Lt der filiformen 
; das Messer (b) 
• der LeitBonde 
vorgeschoben. 



425 

Harnröhre gezogen, dass sie abgeschraubt wer- 
den kann; an ihrer Stelle wird der filiformen 
Bougie ein gerader Konduktor angesetzt, über 
den ein Katheter eingeschoben wird (Fig. 281); 
ist dieser in die Blase eingedrungen, so entfernt 
man den Konduktor und die filiforme Bougie. 
Der Katheter wird fixiert und bleibt hegen. 

Der laterale Steinschnitt (Sectio lateralis). 

Der Kranke befindet sich in Steinschnittlage. 
Der Operateur sitzt vor dem Kranken. 

Ein konvex gefurchtes Itinerarium wird durch 
die Harnröhre eingeführt und von einem Assi- 
stenten vertikal erhoben, mit nach links gerich- 
teter Rinne unverrückt festgehalten. 

Der Schnitt zieht von der Mitte der Raphe 
perinei zum Mittelpunkt einer Linie, die den Anus 
mit dem linken Sitzhöcker verbindet. Man präpa- 
riert direkt in die Tiefe und orientiert sich beim 
V^orgehen stets über die Lage der Rinne des Iti- 
nerariums; sind die tieferen Schichten des Mittel- 
fleisches (Fascia perinei superf. und prof., Muse, 
transversus jx^rinei superfic.) passiert und die 
Harnröhre seitlich eröffnet (der Bulbus bleibt ge- 
schont), so liegt in der Wunde die blanke Rinne 
des Leitinstrumentes frei vor. 

Der Operateur ergreift das Itinerarium mit der 
Linken, führt ein geknöpftes Messer mit nach 
abwärts gerichteter Schneide in die Wunde derart 
ein, dass es mit dem Rücken dem Itinerar direkt 
anliegt. Während der Griff des Itineräriums gegen 
den Operierenden zu gesenkt wird, spaltet der 
Operateur mit dem Knopfmesser (Lithotom), 
welches er in der Richtung der Harnröhre vor- 
schiebt, die Pars membranacea bis in den pro- 
statischen Teil. In diesem Augenblick strömt der 
Inhalt der Blase neben dem Itinerarium in die 
W^uide. 



426 

Der Wundkanal wird inslrumentell oder : 
dem Finger, den man in die Blase eindringei 
lässt, erweitert, und die Extraktion der Konkrf 
menie mit Steinzange oder Steinlöffel vorge- 
nommen. 

Zur Nachbehandlung V'erweilkatheier. Tam-l 
ponade der Wunde. 

Der mediane Sleinschnitt. (Sectio mediana.) 

Die Anordnung zur Operation wie im vorigeiü 
Falle; das Itinerarium wird genau median mitf 
nach vorne gerichteter Rinne fixiert gehalten. 

Der Hautschnitt verläuft in der Raphe perinei," 
beginnt knapp hinter dem Skrotalansatz, und wird, 
etwa 5 — 6 cm lang gegen den After geführt. Man'' 
schneidet senkrecht in die Tiefe und sucht miti 
Vermeidung des Bulbus den häutigen Teil de] 
Harnröhre zu treffen. Die Harnröhre wird mediaa'J 
eröffnet und der Schnitt wie im vorigen Fall 
mit dem Knopfmesser bis in den prostatischen T» 
verlängert. Entfernung des Steines in typischi 
Weise. 

Der Lateral- und Medianschnitt, ehemals die 
souveränen Methoden des Steinschnittes, haben 
heute eine äusserst beschränkte Anwendung und 
sind durch den hohen Biasenschnitt fast vollständig 
verdrängt. 

Der Medianschnitt, die jüngere der beiden M« 
thoden, wurde gewählt, um die beim Lateralschnil 
wiederholt beobachteten Durchtrennungen d< 
Ductus ejaculatorii zu vermeiden. Die Method» 
haben das üble, dass die Entwicklung gTÖsserei 
Konkremente durch den engen Wundkanal mit 
Schwierigkeiten verknüpft ist, dass die Wunde bei 
den Extraktions- und Dchnungsversuchen gezerrt 
wird und einreisst, so dass die Bedingungen für 
die Heilung nicht günstig sind. Endlich beobachl 
man nicht selten nach ausgeführtem Medf 



nd 

IS 

nit 
sei 
rrt 

j 



427 

Lateralschnitt, auch wenn die Heilung glatt vor 
sich gegangen war, eine typische Form wahrer 
Inkontinenz, das permanente Harnträufeln. 

Urethrostomie. 

Bei unheilbaren Strikturen schaltet Poncet 
die verengte Harnröhre durch die perineale 
Urethrostomie vollkommen aus, indem er 
die jenseits der Verengerung durchtrennte Harn- 
röhre am Mittelfleische ausmünden lässt. 

Die Striktur wird mit dem typischen Schnitt 
in der Raphe perinei blossgelegt, worauf die Harn- 
röhre jenseits der Verengerung quer abgetrennt 
und in den unteren Winkel der Hautwunde ein- 
genäht wird. P. spaltet den zentralen Stumpf, ehe 
er ihn in die Wunde einnäht, in geringer Aus- 
dehnung an der Unterseite. 

Der periphere Harnröhrenstumpf wird vernäht 
und in die Wunde versenkt, worauf die Haut- 
wunde bis an die Fistelmündung durch Naht ver- 
schlossen wird. 

Litholapaxie. 

Die instrumenteile, endovesikal aus- 
geführte Zermalmung von Blasen- 
steinen, an welche wir unmittelbar die Aus- 
räumung der Steinfragmente anschliessen, wird 
als Litholapaxie bezeichnet. Die Zertrümme- 
rung ist die Operation der Wahl bei den Steinen 
der Blase; sie hat die freie Passierbarkeit der 
Harnröhre und die freie Beweglichkeit der Steine 
in der Blase zur Voraussetzung. 

Das Instrument zur Steinzertrümmerung ist 
aus Stahl gefertigt, katheterförmig und besteht 
aus zwei ineinander gepassten Brauschen, von 
denen die eine dem Schnabel entsprechend ge- 
zähnt ist (Fig. 282, 286). 



^ 



Das Instrument fasst den Stein 
zwischen die Branschen, die festge- 
stellt werden können; durch Schrauben- 
wirkung wird der erfasste Stein zwi- 
schen den Branschen zermalmt. 

Zur Erzielung guter Resultate mit 
der Operation der Litholapaxie bedarf 
CS einer sorgsamen Auswahl der Fälle, 
sowie der Meisterschaft in der Führung 
der Instrumente. 

Ausführung: Rückenlage mit 
erhöhtem Steiss. Die Blase massig mit 
sterilisierter Borsäurelösung gefüllt. 

Der Lithotrib wird nach den Re- 
geln für den Katheterismus eingeführt 
(Fig. 283). 

Der Operateur steht an der rech- 
ten Seite des Kranken. 

Man sucht mit dem Schnabel des 
geschlossenen Instrumentes auf den 
Stein zu stossen, Öffnet die Branschen 
und fasst den Stein. Durch eine Schie- 
bervorrichtung am Griffe des Instni* 
mentes werden die Branschen des In- 
strumentes festgestellt und der Stein 
durch Schraubenwirkung zerdrückt 
(Fig 284). 

Nun werden die einzelnen Frag- 
mente des zersprengten Steines geson- 
dert erfasst und zerdrückt; endlich 
sucht man den vorhandenen Schutt 
noch durch Zermalmung in Staub zu 
verwandeln. 

Einführung des starren Evakua- 
tionskatheters und Ausspülung der 
Blase, wobei bereits Sand abläuft. Bei 
massig voller Blase wird dem Evakua- 
lionskatheler die Pumpe (Fig. 287 1 
angesetzt. Ein sanfter Druck auf den 



429 

Ballon der Pumpe spült die Trümmer aus der 
Blase, dk' in den Rezipicnten fallen (Fig. 285). 
Man wiederholt die Manöver der Spülung so 
lange, als Schutt in der Blase vorhanden ist. 
Hört und fühlt man beim Spiel der Pumpe noch 




das Anschlagen grösserer Fragmente, so müssen 
diese abermals zertrümmert werden. 

Bei entsprechender Uebung kann man den 
Zeitpunkt genau bestimmen, bei dem die Pumpe 
leer geht, die Blase tatsächhch keine Fragmente 
mehr enthält. Das Kystoskop gestattet überdies, 
die erzielte vollkommene Evakuation der Stein- 




Kig. 2B4. Lith 

Der Stein ist gefasst, die Seh 

linken Hand festpesteUt. Durrli [>rehHn{ 

die Zerlrümmerung. 



dem Daumen der 
■m Griffe erfolgt 



den blutigen Methoden dei 
nach. 



Steinoperationen 



len nicll^^l 




Operationen nu der Uarablase. 

Die Harnblase, im kleinen Becken knapp 
hinter der vorderen Wand desselben gelagert, 
ist durch die Prostata und durch die Liga- 
menta pubo-vesicalia an den Schambogen 
geheftet. Ausserdem wird die Blase durch das 
viszerale Blatt der Beckenfaszie (F. cndopelvina), 
durch die Ligta. vesico-umbilicalia und 
durch das Bauchfell innerhalb gewisser Gren- 
zen in ihrer Lage festgehalten. 

Das Bauchfell zieht von der vorderen 
Bauchivand, von den Seitenwänden des Beckens 
an die Blase, deren Scheitel, lünlere und seit- 
liche Wand es überzieht. 



l 



In leerem Zustande ist die Blase hinter 
Symphyse verborgen; bei stärkerer Füllung rüd 
der obere Teil über den Beckenrand empor, so 
dass die vordere, mit Bauchfell nicht überzogene 
Wand der Blase unmittelbar an die Bauchwand 
zu liegen kommt. 

Ohne das Bauchfell zu verletzenj kann 
demnach die Blase bei maximaler Füllung ol 
halb der Symphyse eröffnen. 




gcut 

vand 

I 



Fig. 386. Schnnbel des 
Engli. 



Blüdirlier Grösse, j 



Eröffnung der Blase an ihrer vorderen Wa: 
oberhalb der Symphyse. 

Die Operation ist angezeigt: bei Steine 
und Fremdkörpern der Blase, bei Tumore 
der Blase, bei vesikaler Haematurie. bei 
Rupturen der Blase, zur Entfernung der hyper- 
trophischen Prostata, zum Zwecke von Fistel- 
anlegungen, bei schweren Formen der Zy- 
stitis, als Voroperation zur Ausführung des 
Katheterismus posterior. 



433 



Je nach der Indikati 
hohen Blasenschniltes 
der Operation gewisse 
terscheiden drei Typen 

1. die einfache Er- 
öffnung der Blase zur 
Entfernung von Stei- 
nen und Fremdkör- 
pern; 

2. die Eröffnung der 
Blase zum Zwecke der 
Ausführung endovesi- 
kaler Eingriffe. (Ex- 
stirpalion von Tumo- 
ren etc.) 

3. die Eröffnung der 
Blase zum Zwecke 
der Etablierung einer 
Fistel. 

In allen Fällen wird 
die Blase durch ein- 
gespritzte Flüssigkeit 
ausgedehnt , so dass 
sie aieSymphyse über- 
ragt. 

Ist eine Füllung der 
Blase nicht möglich, 
so wird die vordere 
Blasenwand durch ein 
eingeführtes, konkav 
gefurchtes Itinerarium 
in die Wunde gedrangt 
und eingeschnitten. 



für die Vornahme des 
erleidet die Ausführung 
Modifikationen. Wir un- 
der Ausführung: 



^"^^rD^J 



Fig. 387. Higelo w'i 

Pumpe, a Schnabel des 

kuationskathetera. 



I. Hoher Steinschnitt. 
Die Epizystotomie ist angezeigt bei Steinen 
von besonderer Grösse, ferner bei Steinen in Di- 



vertikeln, im tiefen Fundus hinter der empor- 
ragenden Prostata, L'reterblasensteiaen und an- 
gewachsenen Steinen, endlich bei Kombination 
von Stein und Neubildungen der Blase. 

Der Patient befindet sich in Rückenlage. Das 
Becken ist durch ein unterlegtes Kissen etwas 
erhöht. 

Der Operateur ist an der rechten Seite des 
Kranken postiert, E'; wird, narlidem die Bam ' 




Fig. 28>*. Huher Hlasensc 
Die vordere Hlascnwand ist bluBsgclegt; nahe dem SchfÜ 
die ümschlagBlelle dca HiuchfelU. 

decke gereinigt und rasiert ist, ein Katheter ein- 
geführt, und die Blase so lange gewaschen, bis 
das Spülwasser klar abläuft. Man lässt nun in 
die Blase durch einen Irrigator sterile Flüssig- 
keit einfliessen oder spritzt eine solche Menge 
derselben ein. dass die Blase als Resistenz über 
der Symphyse tastbar wird. Der Katheter wird 
entfernt und der Penis mit einem Streifen Gaze 
umschnürt. 




4*5 

Der Schnitt wird in der Linea alba, 
knapp oberhalb der Symphyse 5^7 cm lang 
geführt. Man passiert, direkt in die Tiefe vor- 
dringend, den Pannikulus, spaltet die vordere 
Rektusscheide resp. die fibröse Linea alba. Die 
Musculi recti werden abgezogen, und es liegt der 
sogenannte Ret zi 'sehe Raum vor. in welchem 
die Blase ah dcrhf Ma'^-^r pnlpnhrl ist. 




Fji 



2S1. 



BloBslegung der Blnäe mit einem 1 

Die MusrulS recti sind durchlrcnot; r 

Muskelfasern uiid Venen kennllirlie Har 

UniscIilBgstelle des Hhuc- 



.en Schnitt. 

. sieht die durch 

ase. Darüber die 



Das praevcsikalc Fett wird stumpf mit zwei 
Pinzetten von der Blase abgestreift, bis die vor- 
dere Wand derselben, durch die differente Farbe, 
durch die an ihrer Oberfläche verlaufenden Mus- 
kelbündcl und Venen kennthch, freiliegt (Fig. 288). 

Gerade unterhalb der quer verlaufenden Um- 
schlagstelle des Bauchfells wird ein spitzer ein- 
facher Haken durch die Biasenwand gesiossen 
und diese der Medianebene entsprechend mit 



436 

dem spitzen Messer in der Richtung gegen die 
Symphyse gespalten. Zwei spateiförmige Haken 
erhalten die Blasenwiinde klaffend. 

Der Operateur geht mit dem Zeigefinger der 
Unken Hand in die Blase ein, berührt den Stein 
oder Fremdkörper und lässt an der Beugeseite 
des Fingers den Schnabel der Steinzange bis an 
den Stein gleiten ; er öffnet die Zange, fasst 
den Stein und hebelt ihn aus der Wunde, 

Die Blasenwunde kann primär durch die Naht 
verschlossen werden. 

Verschiedene komplizierte Nahtmethoden der 
Blase sind heute verlassen. Wir schliessen die 
Blasenwunde durch eine oder zwei Reihen von 
Katgut knöpf nähten, welche die ganze Dicke der 
Blasenwand mit Ausschluss der Schleimhaut 
fassen. 

Die Fixierung der genähten Blase an die 
Bauchwand (Z y s t o p e x i e} ist nicht unzweck- 
mässig. Wird auf die Blasennaht verzichtet, so 
bleibt die Blasenwunde offen. Der Harn wird 
durch die Heberdrainage (D i 1 1 e 1 s K n i e r o h r, 
Guyons Tubesyphon u. a.) permanent ab- 
geleitet, und die Blase auf diese Weise vollkom- 
men ruhiggestellt. 



11 



Hoher 

rung ir 



S lasensc hni 1 1 zur Ausfuh- 
:ravesikaler Eingriffe. 



i 



Dient die Eröffnung der Blase als Voropera- 
tion für intravesikale Eingriffe, so operiert man 
zweckmässig bei maximaler Becken hochlagerung. 
Die Vorbereitungen zur Operation und Eröffnung 
der Blase wie im vorigen Falle. 

An Stelle des früher beschriebenen longitudi- 
nalen Schnittes kann, wenn ein besonders breiter 
Zugang zur Blase geschaffen werden soll, der 
quere Hautschnitt und die quere Eröffnung de? 




437 

Blase in Anwendung kommen. In diesem Falle 
werden die Musculi recti in der Wunde quer 
durchtrennt (Fig. 289). 

Doch gibt, z. B. für die Exstirpation von 
Tumoren aus der Blase, auch der gewöhnliche 
longitudinale Schnitt hinreichend Raum. 

Nach Eröffnung der Blase soll der Einblick 
in das Kavum derselben ermöglicht werden. Zu 
diesem Zwecke wird die Blasenwunde durch zwei 
breite Spatel, ähnlich den vaginalen Seitenhebeln, 
auseinandergehalten. In den oberen Winkel der 
Blasenwunde wird ein breiter Simon'scher Spatel 
eingesetzt. Erleuchtet man noch das Innere der 
Blase durch ein eingeführtes Glühlämpchen, so 
ist eine Orientierung gut möglich, und der Ope- 
rateur vermag Manipulationen im Innern der 
Blase (Exzision von Tumoren, Blutstillung, Naht 
von Defekten der Schleimhaut, Exkochleationen 
etc.) zu vollführen (Tab. 36). 

Wenn nach ausgeführter PLxstirpation vesi- 
kaler Tumoren die Blutung exakt gestillt ist, kann 
die Blase durch Naht geschlossen werden. Nach 
Exkochleation maligner Tumoren und Operationen 
an der Prostata ist die Drainage der Blase das 
empfehlenswertere Verfahren. 

Bei Anlegung eines queren Hautschnittes und 
querer Eröffnung der Blase, nach Durchtrennung 
der Musculi recti, ergibt sich eine breite Zugäng- 
lichkeit des Blaseninncren. 

Von verschiedenen Operateuren wurden Vor- 
schläge gemacht, durch Operationen am Skelette 
die Blase in grösserem Umfange biossiegen zu 
können. 

H c 1 f e r i c h reseziert zu diesem Zwecke ein 
dreieckiges Stück aus der Symphyse, Bra- 
mann empfahl die temporäre partielle Resektion 
der Symphyse, N i e h a n s die seitliche Resektion 
des Beckens. 



ik 




Hoher Blasenschnitt in Beckenhoch-1 

lagerung. 
eingesetzte Spatel ist die Wunde eröffnet und d 
UFaie sichtbar gemacht. Die Blasenwand 
rovisorisch durch Naht vereinig, 
übersieht die Hnrnißhrenniündung, du TTignaam 
n düngen der Ureter« n. 

" ' . l»t in Fonn eines Wulstes 



III. Blasenschnitt um Zweckt 
Fistelan 1 egun^ Zystoslomi 

Zur Ausführung der ystostoniie wird nacb 
Poncet ein kurzer La ischniti oberhalb d^' 
Symphyse angelegt und uie Blase in typiscl 
Weise eröffnet. Die beiden Lefzen der Blasen^ 
wunde werden in das Niveau der Haut gezogen | 
und hier jederscits an den Hautrand mit einigen 1 
Nähten fixiert. Im oTaeren Anteil der Wunde vcf* J 
einigt man die Hautwunde. Die Blasenschleim- T 
haut wird in den unleren Teil der Wunde ein- 
genäht. 

Die Etablierung einer Fistel kann auch ohne 
Vornähung der Blasenschleimhaut, durch An- 
wendung der einfachen Heberdrainage erzielt 
werden. Das Knierohr wird im weiteren Verlaufe 
durch einen weichen Katheter erselzl. der durch 
die Wunde in die Blase eingeführt und befestigt 
wird 

OperAtion der Blasenektomle. 

Es ist nach verschiedenen Grundsätzen ver- 
sucht worden, die Ektopie der Blase, die stets mit 
Symphysenspaltuiig und Epispadic vergesell- 
schaftet ist, operativ zu behandeln. 

Bei den Lappenplastiken wurden ge- 
stielte Hautlappen derart in den am Rande 



I 



! 



1 t' 



I " ' 



■1: 



I : 



1 1 




angefrischcen Defekt gefügt, dass die Epi- 
dermisflächen der Biase zugewendet war. In 
zweiler Schicht kommen die Lappen Wunde auf 
Wunde über die crsteren zu Hegen. Das Material 
für die Lappen wurde den Leisten, dem Bauche 
oder dem Skrotum entnommen. Der Operation 
haftet der grosse Mangel an. dass selbst in ge- 
lungenen Fällen die Haut zur Auskleidung der 
Blase sich als unzweckmäsäig erwies. Die Blase 
funktionierte nicht als solche, es bestand Ham- 
l räufeln. 

Trendelenburg suchte die natürlichen 
Verhältnisse wieder herzustellen. In einer Vor- 
operatton Durchtrennung beider Synchondrosen 
zwischen Darm- und Kreuzbein. Erst wenn nach 
monalelanger Lagerung in einem Apparate das 
Spaltbecken korrigiert war, wurde der Defekl an- 
gefrischt und median vereinigt. 

Czerny löst die Blase von ihrer L^nterlage, 
vereinigt sie durch Naht zu einem Hohlraiun 
und deckt den Defekt durch zwei seitliche Brücken- 
lappen. 

Bei den Derivationsnieihoden wird die 
biosshegende Blase durch Exstirpation ausge- 
schaltet und der Hamstrom durch Verlagerung 
der Ureteren an andere Stellen geleitet. Die voll- 
kommenste dieser Methoden ist die M a y d 1 s, 
heute anerkanntermassen die Operation der Wahl 
bei Ektopie der Blase. Maydl umschneidet die 
Blase, löst sie von ihrer l^nterlage, trennt sie 
von der Harnröhre, bis sie vollständig mobil, nur 
an beiden Harnleitern, die mit Sonden gesichert 
sind, hängt. Die Blasenwand wird bis auf den- 
jenigen Teil, in den die Harnleiter münden, abge- 
schnitten. Eine Schlinge der Flexur wird vor- 
gezogen und an ihrer Konvexität longitudinal 
eröffnet; in diesen Schlitz wird die Blase derart 
.eingefügt, dass in einer Etage die Schleimhaut 



440 



der Blase mit der des Darmes, in einer zweit» _ 
die Blasenmuskularis mit Muskulo- serosa des 
Darmes vereinigt wird. Der Darm wird versenkt 
und die Bauchwand bis auf eine Drainlücke ge- 
schlossen. Die Operation gibt Kontinenz, der 
Harn wird in Intervallen per rectum entleert. In 
der Erhaltung der yphinkterapparate der Ureteren 
ist ein wirksamer Schutz gegen die Infektion 
Nieren gelegen. 

Sonne n-burg exstirpiert die Blase und 
die Harnleiter in die Penisrinne mündend 



1 



Operationen an der Niere. 



1 dci^ 

1 



Es kann sich bei den Uperationen an der 
Niere handeln: 

1. um die Eröffnung der Niere durch den 
Schnitt — Nephrotomie; 

2. um die Entfernung des ganzen erkranl 
Organes — Nephrektomie; 

3. um die Fixierung der beweglichen Niere 
— Nephropexie; 

4. um die Ausschneidung von Teilen der 
Niere — Nierenresektion. 



Nephrotomie und Nephrektomie. 



Niere 
der 

t 



Die Nephrotomie ist angezeigt : i . bei 
Nierenabszess und einfachen Pyonephro- 
sen, 2. bei Steinen des Nierenbeckens, 
wenn noch funktionsfähiges Parenchym vorhanden 
ist, 3. bei renaler Haematurie. 

Die Nephrektomie ist angezeigt: l. bei 
schweren Pyonephrosen, wenn die Niere in 
ein System von Eiterhohlen umgewandelt ist 
(Kalkulose, Tuberkulose der Niere). 2. bei Ver- 
letzungen der Niere (Rupturen, Zertrümme) 



Certrumme^^ 



441 

ungen des Organs). 3 , bei Tumoren der 
Niere, 4. bei unheilbaren Nieren- oder Harn- 
leiterfisteln, 5. bei H y drone p hrosen. 
Der Kranke ist zur Blosslegung der Niere 




auf die gesunde Seite über ein wab-enförmiges 
Kissen gelagert {Fig. 290). 

Stets wird der Zugang von der Lumbalgegend 
geschaffen. Simon operierte mit einem senk- 



Tab. 37, Nephrotomie. ^ 

Rechte hydroncphru tische Niere mittelst des Lumbal- 
schnittes blossgelegC und vor die Wunde gezogen. Man licht 
die groisen (ief.'iMe (/\,| über die vprdere Wnnd dea eiweiierten 
Nierenbeckens {P.) zum Hilua :iiFheii. Nach abwärts ist der 
Uebcrgflng lum Ureter sichtbar. Die Niere i*t von ihrem 
freien Kande her gefpulteii und das Nierenbecken auf diese 
Weise erölTnct. Im I linlergrunde der Wutide ist das Itauch- 
feil (l'p.) .ichlbflr. 



rechten Lumbaischnitt, von der 1 1 . Rippe, 
entsprechend dem Aussenrande der M, sacrtK] 
spinalis, bis zur Mitte zwischen 12. Rippe 
Darmbeinkamm. Czerny, Kocher wählen < 
queren Lumbalschnitl unterhalb des 
penbogens nach vonie bis zur Axillarlinie. 
meisten verwendet sind die schrägen Lud 
baischnitte von Bergmann. Könij 
Der erstere verläuft vom Ende der 12. Rira 
schräg nach vorne und unten zur Grenze zwiscbj 
äusserem und mittlerem Dritte) des l'oupart'sclM 
Bandes. Königs lumbaler Winkelschnilt 
ginnt im Winkel zwischen 12. Rippe und d«^ 
Wulste des Erector trunci. zieht senkrecht gegi 
die Krista ilei von da im Bogen gegen den Nabj 
bis an den äusseren Rektusrand, 

Man dutcht rennt die Haut, das Fett, dic 
Fascia lumbo-dorsalis, die Fasern des Latissimtl! 
dorsi, um nach Spaltung des tiefen Blattes d(a 
Faszie auch den Quadratus lumborum, im voit' 
ren Teile der Wunde die dreifache Schicht (" 
Bauchwandmuskeln zu spalten. Nachdem auch i 
Fascia transversa passiert ist. liegt die Fettkapsel 
der Niere in genügender .'Vusdehnung vor. 

Die Fetlkapsel wird gespalten und die Niere 
stumpf mit den Fingern aus ihrem Bette gelöst, 
bis das Organ mit Ausnahme dus Hilus allent- 
halben frei, durch Zug in das Niveau der Wunde 
gebracht werden kann. 




Die Niere wird zur Exploration des Nieren- 
beckens, zur Entfernung von Steinen aus dem 
Nierenbecken etc. von dem konvexen Rande her 
eröffnet {Tab. 37). Man führt, während der Hilus 
temporär abgeklemmt ist, an der Konvexität einen 
Schnitt durch das Nierenparenchym bis in das 
Nierenbecken, gross genug, um den Zeigefinger 
passieren zu lassen, und tastet mit dem einge- 
führten Finger das Nierenbecken ab. Wenn not- 
wendig, kann dieser Schnitt nach den Polen er- 
weitert werden, in dem höchsten Grade, bis die 
Niere in zwei Hälften aufgeklappt vorliegt {Sek- 
tionsschnitt). 

Ist der Eingriff derart beschaffen, dass die 
Heilung p. p, vor sich gehen kann, so wird die 
Nierenwunde durch tiefe und oberflächliche Kat- 
gutknopf nähte geschlossen, die Niere versenkt 
und die Haut bis auf eine Drainöffnung eben- 
falls vernäht. 

Eine provisorische Naht der Nierenwunde 
wird zum Zwecke der Blutstillung auch dann vor- 
zunehmen sein, wenn im unmittelbaren Anschluss 
an den Explorativschnitt die Entfernung der gan- 
zen Niere projektiert ist. 

Zur Exstirpation der Niere bedarf es nach 
Freilegung derselben der sorgfältigen Ligatur der 
grossen Gefässe am Nierenhilus. Wenn möglich, 
wird die Niere vorgezogen und am Hilus die Ar- 
terie und Vene isoliert. Ist dies nicht möglich, 
so umfassst der Operateur mit Daumen und Zeige- 
finger der linken Hand den Hilus und legt unter 
Leitung der linken Hand um den ganzen Stiel eine 
Klemmzange an. Der Stiel wird vor der Zange 
mit der Schere abgetrennt und jenseits der Klemm- 
zange mit einer Massenligatur umschnürt. Am 
Querschnitte werden die grossen Gefässe überdies 
isoliert gefasst und unterbunden. 

Die grosse Wundhöhle wird nach exakter 



444 

Blutstillung draink'rt und die Wunde dui 
Etagennaht (Muskel, Faszie, Haut) geschlost 

Zur operativen Fixierung der b 
weglichen Niere (Nephropexie, Nephi 
rhaphiej wird diese in der üblichen Weise bl« 
gelegt- 

Die Nähte (lo — 12) zur Fixierung werden ti 
durch das Parenchym der Niere geführt und im' 
oberen Winkel des Hautschnittes jederseits durch 
den Wundrand gelegt und geknüpft. Auf diese 
Weise wird die Niere entsprechend situiert und 
befestigt. Schonender erscheint nach Ruggi die 
Suspension der Niere; dabei werden die Nahte 
nicht durch das Parenchym geführt, sondern 
zwei Zügel aus der abgestreiften Kapsel gebildet, 
mit welchen das Organ an die 12. Rippe suspen- 
diert wird. 

Die geschilderte Methode der retroperitom 
len Blosslegung der Niere gewährt in der Re] 
einen genügend breiten Zugang. Bei grossi 
in der Umgebung adhaerenten Tumoren di 
Niere oder bei fettleibigen Individuen kann sich 
die Notwendigkeit herausstellen, zur Erzielung 
grösserer Zugänglichkeit, der Mitte des Lumbal: 
Schnittes einen gegen den Nabel ziehenden Qu< 
schnitt anzufügen. 

Barden heuer empfiehlt die sog. Türflüg« 
schnitte. Dem senkrechten Längsschnitte, der vom 
Rippenbogen bis auf die Mitte der Crista ilei 
zieht, werden am oberen und unteren Ende Quer- 
schnitte angefügt, die längs der Rippe und d< 
Crista ilei verlaufen. B. unterscheidet den 
deren | . hinteren ^ und doppelseiligen ^ Ti 



>al- 



flügelscnhitt. 



Der genannten retroperitonealen, steht 
transperiloneale Methode der Blo! 
legung der Niere gegenüber. Die Bauchhöl 




445 

wird bei dieser typisch in der Linea alba eröff- 
net, das Peritoneum über der Niere gespalten 
und die Niere aus ihrem Bette ausgeschält. Die 
retroperitoneale Methode hat gegenüber dieser 
den Vorteil, dass sie im Anschluss an einen ex- 
plorativen Eingriff sowohl die Etablierung einer 
Nierenfistel, die Drainage eines Abszesses der 
Niere unter günstigen Verhältnissen, wie die totale 
Entfernung des ganzen Organs gestattet. 



Operationen an den Harnleitern. 

Der Harnleiter verläuft jederseits von der 
Niere im subserösen Räume dicht hinter dem 
Bauchfell zum Fundus der Blase. In seinem oberen 
Anteile lagert er auf dem M. psoas, kreuzt bei 
seinem Eintritt in das Becken die Teilungsscelle 
der Vasa iliaca comm. und tritt im kleinen Becken 
in der Richtung nach vorne und medialwärts an 
den Blasengrund heran 

Am häufigsten geben Verletzungen des 
Harnleiters bei Operationen den Anlass 
für Eingriffe dieser Art. Seltener sind Stein- 
einklemmung im Harnleiter, Verlegung 
des unteren Hamleiterendes durch ein Neo- 
plasma, Knickung des Ureters bei Hydro- 
nephrose die Veranlassung von Eingriffen. 

Von Operationen wurden ausgeführt : die 
lineare Eröffnung des Ureter zur Entbindung 
eines Steines mit nachfolgender Naht des Schnit- 
tes (U r e t e r o 1 i t h o t o m i e), bei Stein femer 
die Verschiebung desselben längs des Ureters 
bis in das Nierenbecken und endlich die digitale 
Zerreibung weicher Steine ohne Eröffnung des 
Ureters. 

Bei Verletzungen des Ureters kann zur Hei- 
lung von Ureterfisteln die Wiederherstellung der 
Lichtung durch die Naht der Stümpfe oder die 



44Ö 

Einpflanzung des zentralen Ureterstumpfes in 
eines der benachbarten Organe vorgenommen wer- 
den. Es wurde in diesem Sinne der Ureter einge- 
pflanzt in den Darm (Uretero-enterosto- 
mie), in den Ureter der anderen Seite (U r ei e ro- 
ureterostomie), und an neuer Stelle in die 
Blase (l'retero-neo-zystosiomie). 

Auch zur Heilung der Blasencktopie wurde 
die Einpflanzung der Ureteren in den Darm vor- 
genommen. 

Die zirkuläre Vereinigung der quer 
durchtrennten oder abgeschrägten Harnleiter- 
stümpfe hat den Nachteil, dass sie bei dem kleinen 
Querschnitt der Lichtung durch Schrumpfung der 
Narbe leicht eine \'erengerung des Harnleiters 
setzt. 

Aus diesem Grunde ist die 1 n v a g i n a l i o n s- 
naht (van Hook) der zirkulären Vereinigung 
vorzuziehen. Das freie Ende des peripheren 
Stumpfes wird durch Ligatur verschlossen. ', j cm 
unter der Ligatur wird am (peripheren) Stumpfe 
ein Längsschlitz durch die AVanddicke angelegt. 

Der zentrale Stumpf wird mit einem Katgul- 
faden angeseilt, der mit einer Nadel armierte 
Faden durch den Längsschnitt geführt und die 
Nadel durch die entgegengesetzte Wand des 
Stumpfes geführt. Durch leichten Zug am Faden 
wird der zentrale Harnleiterstumpf durch den 
Schlitz in den peripheren Teil gestülpt und durch 
das Knüpfen des Fadens in dieser Stelle fixiert. 
Einige wenige an der Aussenseite angelegte Nähte 
sichern den Kontakt der beiden Stümpfe (Fig. 291 ). 

Bei den Hamleiterimplantationcn wird nach 
Büdinger und Wi t zel die Bildung eines wand- 
ständigen Kanals, in dem der Ureter emhaiten 
ist, die natürliche Art der Einmündung des L're- 
ters am besten imilieren. 




447 

Der abgetrennie Harnleiter wird in derselben 
Weise, wie bei W i t z e 1 s Gastrostomie das Kaut- 
schukrohr, in der Wand des zur Implantation 
erwählten Organs eingepflan/.t und durch Naht 
fixiert, 





Harnleiteretümpfe. 



Für die Biosslegung der oberen Anteile des 
Harnleiters wird der Lumbaischnitt wie zur Ne- 
phrektomie zweckmässig in Anwendung kommen. 

Den pelvinenAnteildes Harnleiters 
kann man besser transperitoneal zugänglich 
machen. Unter Beckenhochlagerung wird die 



Bauchhöhle mit einem von der Symphyse 
Nabel reichenden Schnitte eröffnet. Man siel _ 
den Harnleiter, wo er die grossen Gefässe kreuzt, 
durcli die Serosa schimmern, und kann nach 
Spaltung des Bauchfells der Beckenwand densel- 
ben freibekommen und tief ins Becken verfolgen. 
Der unterste Ureleranteil, eine Prae- 
dilektionsstelle für eingekeilte Steine, kann beim 
Weibe vom St:heidengewölbe aus, beim Manne 
auf sakralem Wege (pag. 385), oder mit 
Hilfe eines praerektalen Lappenscbnit- 
l e s blossgelegt werden. 



üpurntlonen un den Gescblecbtsorganen. 
Prostatotomie. 

Die Eröffnung der Prostata durch Seh: 
ist angezeigt bei Abszessen der Prostata^ 
bei gewissen chronischen Entzündungen und 
Tuberkulose der Prostata. 

Wird am Mittelfleische die Peniswurzel 
der Muse, transversus perinei superficialis bloss-' 
gelegt und die Verbindung zwischen dem Muse, 
sphincter ani und M. bulbo-cavernosus quer durch- 
trennt, so kann die vordere Wand des Mastdarms 
stumpf von der Prostata abgelöst, sakralwärts 
verlagert werden. Zwischen dem Lig, trianguläre 
urethrae und dem sakralwärtsverzogenen Mast- 
darm liegt in ganzer Ausdehnung die hintere leicht 
gewölbte Fläche der Prostata frei vor. 

Die Ausführung der Prostatotomie bei 
Abszess der Prostata gestaltet sich folgend : 

Steinschnittlage. In die Harnröhre wird ein 
englischer Katheter stärkeren Kalibers eingeführt. 

Der Operateur sitzt vor dem Kranken und 
führt das Messer mit der Rechten, während er 
den Zeigefinger der linken Hand im Rektum 



449 

eingeführt hall, damit beim Vorgehen in die Tiefe 
eine Verletzung der vorderen Wand des Mast- 
darms vermieden werde (Fig. 292). Flachbogen- 
förniiger, 4 — 5 cm in der Sehne messender 
Praerektalschnitt. Nach Durchlrennung der 
Haut und des Unterhautfettgewebes wird das 
Sepium perineale, die Verbindung zwischen 
M. sphincter ani und M. bulbo-cavemosus in querer 
Richtung scharf durchtrennt, worauf man, stumpf 
präparierend, zwischen Mastdarm und Harnröhre 
nach oben gegen die Prostata vordringt. Ist der 
untere Pol derselben, resp. ein Teil ihrer Hinter- 
wand in der Wunde freigelegt, so wird in die 
fluktuierende Stelle der Prostata eine Hohlsonde 
oder Kornzange mit geschlossenen Branschen ein- 
gestossen, worauf der Eiter durch die Wunde 
abfliesst. Die Oeffnung wird entsprechend er- 
weitert und die Abszesshöhle austamponiert. 

Besteht eine Kommunikation der Absnesshöhle 
mit der Harnröhre, so ist zur Nachbehandlung 
die Einlegung eines Verweiikatheters erforderlich. 

Die ExstJrpation der Samenbläschen. 

Zur Exstirpation der Samenbläschen erscheint 
der im vorigen Kapitel erwähnte perineale Weg 
als der zweckmässigste. 

Lagerung des Kranken und Stellung des Ope- 
rateurs wie im vorigen Falle. 

Ein grösserer perinealer Lappenschniit, dessen 
hintere Enden jederseits bis an die Tubera ischii 
reichen, und dessen vordere Begrenzung prae- 
rektal verläuft, wird angelegt. 

Es wird zunächst in der früher angegebenen 
Weise die Prostata freigelegt. Bei weiterer stump- 
fer Ablösung des Mastdarmes erscheinen an- 
schliessend an die Basis der Prostata die unteren 
Anteile der Samenbläschen. Durch fortgesetztes 
Ablösen des Mastdarmes von der ßla.se werden 



I 

I 



Lappenschnittes nach O. Zuckerkandl. 

Nach oben zu ist die Wunde begrenzt vom Rutbu« urethrM 
(H) mit dem M. bulbo- cavernosus, und von den Schwel IkSrpem 
des (iliedes mit dem M. ischio-cavemosus (Ic). Zwischen Bulbni 
und I'roitattt ist ein Teil der Pars membninacea urethrae (Pm) 
sichtbar. 

Die Ablösung dea Mastdarms ist in maximalem Grad« 
ausgeführt. Man übersieht die Prostata {V}. die Samenblsschen 
(V. B,), die extraperitoneal gelegene hintere Ellasenwand (B). 
endlicli in der Tiefe der Wunde die L'michlagstelle des Bauch- 
fells (B() von der Hlise auf den Mastdarm (R). 

die Sarnenbläschen und die Endstücke der Vasa 
deferentia völlig frei; desgleichen der vom 
Bauchfell freie Fiuidusaiileil der Blase. Endlich 
kann die Unischlagstelle der Douglas'scheti Falte 
in der Wunde sichtbar gemacht werden (Tab. 385. 
Die veränderten Sarnenbläschen werden aus 
ihrer Umgebung ausgeschält, vom Blasenfundus 
abpräpariert und entfernt. Gleichzeitig könr 
Herde in der Prostata e.vkochleiert werden. 



Proslalekiomie. 

Die Entfernung der hypertrophi- 
schen Prostata ist auch in vorgeschrittenen 
Graden des Proslatismus geeignet. Heilung zu 
erzielen. Die Operation ist angezeigt bei chro- 
nisch kompletten Harnretentionen der Prostati- 
ker, bei der inkompletten Retention, wenn die Pas- 
sage durch die Harnröhre sehr erschwert ist, 
oder wenn die Prostatahypertrophie mit rezidi- 
vierendem Harnstein vergesellschaftet ist. Die 
hypertrophische Drüse lässt sich intrakapsulär auf 
schonende Weise auslösen. 

Die Operation wird in Steinschnitllage, bei 
erhöhtem Becken ausgeführt. Ein starkkalibriger 



I 

I I 

i 

1 

II 



Seidenkathcler liegt in der Harnröhre. Die Bloss- 
legung der Prostata wird in der oben erörterten 
Weise mit Hilfe eines perinealen praerektalen 




I 



Böge II Schnittes vorgenommen. Liegt die Prostata 
ausreichend bloss, so wird in die Wunde ein 
breiler Simon 'scher Scheidenspatel eingeführt, 
der den Mastdarm sakralwärts drängt. Es wird 



'V 




Flg. 293. P 
Die Pro« lata liegt blt 



Ihre Kipttel ist abgehoben. 



nun die Kapsel über der Prostata median \ 
spalien und von der Drüse mittelst KropfsoE 
abgehoben (Fig. 293). Es wird nun die Hamröhj 
im prostatischen Anteile eröffnet und die Dri 
zunächst an einer Seite von der Harnröhre ab» 



4S3 

löst. Nun fasst man die Substanz des blossgelegten 
Seitenlappens mit einer Muzeux'schen Zange und 
zieht diesen aus der Nische vor (Fig. 294), dabei 
werden fixierende Stränge durchircnnt. Innig, ist 




I 



Flg. 394. Perineale Pro 
Lotung der rechten Prottat^älfte d 



die Verbindung der Prostata am Diaphragma 
urogenitale. Bei fortschreitender Auslösung wird 
die Drüse durch immer höher eingesetzte Zangen 
sukzessive vorgezogen, bis auch die vesikalen An- 
teile im Gesichtsfeld erscheinen ; von diesen wird 



454 

die Blasenschleimhaut stumpf abgehoben, bq 
endlich der ganze Lappen in Form eines knollige] 
Tumors sich entfernen lässt. In analoger Wei« 
geht man an der zweiten Seite vor. Nach voUendq 
ter Exzision formiert die Wunde je eine tieft 




beider ProitatahJllften. 



von der HamrÖl 



Nische rechts und hnk 
(Fig. 295J. 

Zur Wundversorgung wird ein Verweilkai 
ter eingelegt, die Wunde tamponiert und 

vernäht. 




455 



n^ertrophische Prostata lässl sich 
intrakapsulär stets in zwei Hälften enukleieren. 

Gewöhnlich stellen diese höckerige, knollige Ge- 
schwülste dar (Fig. 296). 




Resektion und Exstirpatioo des Vas deferens. 

Die Resektionen aus der Kontinuität des Vas 
deferens werden zur Behandlung der Prostata- 
hypertrophie geübt. 

Das Vas deferens ist als spulrunder, der- 
ber Strang durch die Hautdecke tastbar und lässt 
sich als solcher von den übrigen Gebilden des 
Samenstranges isolieren. 

Der 3 — 4 cm lange Hautschnitt zur Isolierung 
des Vas deferens kann ebenso gut vor der äus- 
seren Leistenöffnung als entsprechend dem Halse 
des Skrotum angelegt werden. Man drängt die 



r . 
; I 



■ I 

I t 



I I 



I 



Seidenkatheter liegt in der Harnrölire. Die Bloss- 
legung der Prostata wird in der oben erörlerten 
Weise mit Hilfe eines perinealen praerektalen 




I 



Bogenschnittes vorgenommen. Liegt die Prostata 
ausreichend bloss, so wird in die Wunde ein 
breiter Simon 'scher Scheidenspatel eingeführt, 
der den Mastdarm sakralwärts drängt. Es wird 



I 




geführt, und der Hoden mit seinen Hüllen stumpf 
aus seinem Bette gehoben, so dass er nur noch 
durch den Samenstrang im Zusammenhang mit ' 
dem Körper bleibt. 



459 

Durch Zug am Samenstrang werden die Ge- 
bilde desselben klarer zu Tage treten. Die Be- 
standteile des Samenstranges werden in zwei bis 
drei Partien en masse unterbunden. Der Samen- 
strang wird vor den Ligaturen quer abgetrennt 
(Fig 298). Die Ligaturen sind kurz abzuschneiden. 
Der Stumpf des Samenstranges schnellt in die 
Tiefe der Wunde zurück, die Hautwunde wird 
durch Nähte geschlossen. 

Orchidopexie. 

Die operative Verlagerung des in der Bauch- 
höhle oder im Leistenkanale retenierten Hodens 
wird im allgemeinen derart ausgeführt, dass der 
Hoden durch einen über das Skrotum zur Leiste 
ziehenden Schnitt blossgclegt wird. Zur Mobili- 
sierung müssen die sich anspannenden Gefässe 
vom Samenstrang gelöst, zentralwärts weit ab- 
gehoben werden, ehe es gelingt, den Hoden ent- 
sprechend weit herunter zu ziehen. Durch Ma- 
tratzennähte (Riedel) wird der Hoden im Grunde 
des Skrotum fixiert. 

Hahn legt den Hoden mit einem inguinalen 
Hautschnitt bloss ; von der Wunde aus wird nach 
der betreffenden Skrotalhälfte stumpf ein Kanal 
gebohrt, der an seiner tiefsten Stelle durch einen 
kurzen Hautschnitt eröffnet wird. Der mobil ge- 
machte Hoden wird durch den Kanal und durch 
die Hautlücke gezogen und hier am Zurück- 
schlüpfen durch Verkleinerung der Hautwunde 
gehindert. Etwa eine Woche später wird der 
Hode nach Entfernung der Hautnähte in das 
Skrotum gehoben und durch Nähte hier dauernd 
fixiert. 

Operation der Varikokele. 

Hartnäckige Beschwerden indizieren bei Va- 
rikokele ein operatives Einschreiten. 



460 

Gegenwärtig wird fast ausschliesslich die E x - 
zisionder dilatiertcn Venen des Samen- 
Stranges geübt. Unter digitaler Kompression 
oder elastischer Umschnürung des Penis und der 
Skrotalwurzel wird durch die Skrotalhaut ein 
Längsschnitt geführt; man vertieft den Schnitt 
und legt die Venenkonvolute frei. Die einzelnen 
Stränge werden isoliert, vorerst zentral, dann an 
der Peripherie ligiert und zwischen den Ligaturen 
ausgeschnitten. Einige Venen werden unberühn 
im Samenstrang zurückgelassen; die Hautwunde 
komplett vernäht. 

Eine Modifikation des Verfahrens legt den ■ 
Plexus nicht am Hodensacke, sondern über der ] 
äusseren Leistenöffnung bloss. 

Zur Erzielung einer grösseren Stütze sind bei 
Varikokele Skrotalresektionen ausgeführt 
worden. .'\us derselben Indikation empfiehlt 
Köhler, nach Resektion der Venen den longitudi- 
nalen Schnitt am Hodensack quer zu vernähen. 



I 



Hydrokelenoperalion. 

Die Hydrokele wird palliativ durch die 1 
einfache Punktion, radikal durch Eröffnung I 
mit dem Schnitt behandelt. 

Die Punctio hydroceles wird nach den ' 
für Punktionen im allgemeinen geltenden Regeln 
vorzunehmen sein. Nur muss der Operateur über 
die Lage des Hodens unterrichtet, beim Einstich 
eine Verletzung dieses Organs zu vermeiden 
suchen. 

Das Skrotum wird mit der supinierten linken 
Hand gefasst, und straff gespannt festgehalten. 
Der Einslich mit dem Trokart erfolgt in der 
Richtung nach oben an der vorderen Wand, nahe 
dem Fundus scroti, an einer Stelle, wo keine | 
Vene durch die Haut schimmert. 



46 1 

Im Beginne strömt die Flüssigkeit in vollem 
Strahle aus. Später muss man durch eine ver- 
änderte Stellung der Kanüle und knetende Be- 
wegungen am Skrotum den Ablauf der Flüssigkeit 
zu befördern trachten. 

Die der Punktion angeschlossene Ein- 
spritzung von 5 — lo g Lugol'scher Lösung durch 
die Trokartkanüle ist eine beliebte Methode der 
Radikaloperation der Hydrokele; doch ist das 
Verfahren ausserordentlich schmerzhaft" und steht, 
was die Sicherheit des Erfolges anlangt, dem 
Radikalschnitte nach. 

Radikalschnitt nach V^olkmann. 

Das Skrotum wird mit der linken Hand ge- 
spannt gehalten und ein Schnitt in der Längs- 
richtung über die grösstc Konvexität der Ge- 
schwulst bis nahe an den Fundus geführt. 

Der Schnitt wird vorsichtig präparierend bis 
an die Scheidenhaut geführt und durchtrennt 
diese in der Richtung und Ausdehnung des Haut- 
schnittes. Ist die Flüssigkeit abgelaufen, so wird 
die Scheidenhaut durch eine Reihe von Nähten 
mit der Haut vereinigt. In den Hohlraum wird 
ein Gazestreifen eingeschoben. 

Die Heilung nimmt hier oft beträchtliche Zeit 
in Anspruch. 

Radikaloperation nach Bergmann. 

In kürzester Zeit zum Ziele führt Berg- 
manns Methode der R a d i k a 1 o p c r a t i o n, 
da hier durch die Wundverhältnisse eine Heilung 
p. primam intentionem erfolgen kann. 

Hautschnitt wie im vorhergehenden Falle. 
Ehe der Hydrokelensack eröffnet wird, sucht man 
ihn in grösserer Ausdelinung von der bedeckenden 
Haut zu befreien. Ist dies in genügendem Masse 



geschehen. 



wird der Sack wie bei V o 1 ii 



öffnet. 

Ist die Flüssigkeit abgelaufen, so erfasst der 
0])erateur den Wundrand der Scheidenhaut und 
löst diese bis nahe an die Umschlagstelle an den 
Hoden jederseits ab ; ist diese Ablösung alleat-g 
halben ausgeführt, so wird das freigemachte ; 
rielale Blatt der Scheidenhaut exzidiert. 

Die Haut wird über den Hoden, der in düj 
Wunde versenkt wird, durch \aht exakt verein 

Weniger eingreifend ist das Verfahren ' 
Winkelmann, eine Modifikation der eben er<J 
wähnten Methode. Der Hydrokelensack wirc 
durch eine 3 — 4 cm lange Iniision eröffnet, Nacti 
Ablauf der Flüssigkeit drängt man den Hodei 
durch den in der Tunica angelegten Schlitz nachl 
aussen, verkleinert diesen durch eine Naht so 
weit, dass ein Wiederdurchlritt des Hodens nicht 
mehr möglich ist. Ueber dem umgekrempelten 
Serosasack und dem Hoden wird die HautwundeJ 
vereinigt. Die nach aussen gekehrte Serosa da 
Tunica vaginalis propria sieht gegen das Unter3 
hautzellgewebe und kann mit diesem verwachsen. 



Operation der Phimose. 

Wir bezeichnen als Phimosenoperation chir 
gische Eingriffe verschiedener Art. durch welcl 
eine angeborene oder erworbene Enge des Pra 
putiums behoben wird. 

Es wird bei der Operation entweder 
lineare Spaltung des Präputiums vom Orificiiu 
bis an die Eichel (Inzision) vorgenommen, t 
es kommt das ganze Präpuitum zur Ablragunj 
(Zirkumiision). Zur Ausführung der Inzision, 
die in der Mittellinie am Dorsuni (D o r s a ' 
inzision) vorgenommen wird, führt der 
rateur durch das Orificium praeputii zwischai 




Vorhaul und Eichel eine Hohlsonde mit nach oben 
gerichteter Rinne ein. Ueber der Hohlsonde wird 
mit einem Scherenschlage das Präputium (äusst 
und innere Lamelle) bis nahe an die Corona 
glandis gespalten. 

Nach erfolgter Spaltung muss sich die Vor- 
haut anstandslos über die Glans penis zurück- 
schieben lassen. 



Z{rku 




Die Vorhdut ist lur Abtragung flbg eklem ml. 




Fig. 300. 


Fig. 301. 


Die VarhBut ist Kiikulär ab- 


Innere und süssere Lamelle 


getragen und an der Dorsal- c 


1er Vorhaul sind durch Naht 


Seite gespalten. Uan sieht am 


miteinander vereinigt. 


Querschnitte die beiden Lamel- 




len des Präputiums. 





464 

Im Bereiche der Wunde wird die Schleimhaut^ 
des Präputiums mit der Haut durch eine Reihe! 
von Knopfnähten oder durch die forllaufende Naht 1 
vereinigt. 

Die Zirkunizision kann in verschiedener ^ 
Weise vorgenommen werden. Die Präputialhaut 
wird vor der Glans penis quer abgeklemmt, und 
vor der Klemme mit der Schere abgetragen 
(Fig 299). Durch Hinzufügung einer Dorsalinzi* 
sion lässt sich die Oeffnung im Vorhautsack be- 
liebig vergrössem {Fig. 300). Die Wundränder j 
der Haut und der inneren Lamelle des Präputiums j 
sind (Fig. 301 J miteinander zu vernähen. 

Operation dea rerkfii^ten Phrentilams. 



I 




y\g. 302. Fig. 303, 

Opemlion des verkürzten Phrenulumi. 
Fig. 302. Quere Spaltung des Kändehens. 
Fig. 303. Vereinigung senkrecht auf die Richtung des Spalte«.' 

Die angeborene Kürze des Phrenulums, bei.9 
normaler Weite der Vorhaut, hat zahlreiche Be>1 
schwerden zur Folge (Schmerzen beim Koitus, \ 
häufiges Einreissen, Haemorrhagien). 

Die einfache quere Trennung des Bändchens I 
ist wegen der Blutung, die diesem Eingriff folgt^r 



f 465 

nicht empfehlenswert. Die Durchtrennung mit 
dem Paquehn schützt zwar vor der Blutung, doch 
nimmt die Heilung der Wunde längere Zeit in 
Anspruch. 

Funktionell gute Resultate bei der "Möglich- 
keit der Erzielung einer prima intcntio gibt die 
folgende kleine plastische Operation. 

Das Bändchen wird mit einem Scherenschlagc 
quer so tief gespalten, dass die Vorhaut maxi- 
mal, ohne Spaltung zu erzeugen, retrahiert werden 
kann. Nun wird die kleine Wunde senkrecht auf 
die erste Schnittrichtung mit einigen Knopfnähten 
vereinigt (Fig. 302, 303). 

Amptitation des Peiiis. 

Die häufigste Veranlassung für die .Ampu- 
tation des Penis sind Karzinntne. In seltenen 
Fällen haben Gangrän, phagedaenischer 
Schanker, Harnröhren-Verengerung 
(Dittel) die Abtragung des Penis notwendig 
gemacht. 

Das Glied kann in der Pars pendula in be- 
liebiger Höhe zirkulär abgesetzt werden. Unter 
Umständen müssen die tieferen Anteile des Penis, 
die Wurzeln der Schwellkörper, operativ beseitigt 
werden. 

In allen Fällen ist nach erfolgter Absetzung 
des Gliedes die Harnröhre in der Wunde ent- 
sprechend situiert zu befestigen. Die Amputatio 
penis wird in der Pars pendula unter digitaler Kom- 
pression des Gliedes mit einem queren Zirkel- 
schnitt vorgenommen. Die Haut wird nach zirku- 
lärer Durchtrennung retrahiert, worauf der Ope- 
rateur die Schwellkörper mit dcni .Anipiilalions- 
messer vom Dorsum penis gegen die Harnröhre 
schneidend, quer durchtrennt Tsl er an der Harn- 
röhre angelangt, so sucht er diese peripherwärls 

Zucicerkindl, OpEMlIonilEtirc. .tO 




auf kur?.c Slrccke freizupräparieren, um sie ciwa 
2 cm \or tier Srhiiinflarhe des >ScIi wc II körpers 
des Gliedes quer zu durclitrenncii (Fig. .1O41. 




Der I'ems ist ctastiscli nbgesdinürt. Die Haut Jtt siriculir 

durchlrennt, Die Schu-cllkürper durchsclinitlen. Der renis- 
Etumpl' hängt noch an der l'rclhrn , die nuf kurze Slretk« 

perlpherHärtt frei präpariert wirdi, 



i 



467 

Die Harnröhre wird an ihrer unteren Seite 
mit einem Scherenschlage eingekerbt, über die 
Wunde gebreitet und mit ihrem freien Rande 
durch eine Reihe von Nähten an den Hautrand 
geheftet (Fig, 305). 

Zur Amputation des I'enis im Zusam- 
menhange mit seinen perinealen An- 
teilen wird das Skrotum sagittal gespalten. 




Amputation des reiiil. 
Die Absetjung ist vuüendet; über die Schnillfiäche ikr ScKwell- 
körper ist die an der l'nterBeite gespallcne iinrnröhre aus- 
geapannt und ilireni Rande entsprechend mit der Haut vereinigt. 



468 

In der klaffenden Wunde gelingt es ohne 
Mühe, die Wurzeln der Schwellkörper mit ihren 
Anheflungen am Schambeine biosszulegen. 

Die Harnröhre wird im Gesunden quer durch- 
irennt, an ihrer l'nterseite geschlitzt und in den 
hinteren Wundwinkel eingenäht (perineale 
U re t hroslomie). 

Die Schwellkörper des Penis werden abgelöst 
und im Zusammenhange mit den peripheren Tei- 
len der Harnröhre nach oben geschlagen. Ist die 
Ablösung bis in die Pars pendula geführt, so wird 
nach zirkulärer Umschneidung der Haut, der 
Penis entsprechend dem Skrotalansatze qu^r ab- 
getrennt und entfernt. Die Skrotalwunde wird 
bis zur neu angelegten Harn röhre ninündung 
durch Naht verschlossen. ' 



Operation der Harnröhrenfisleln. 

Solange der Fistelgang nicht überhäutet 
kann man durch Tuschierung des Ganges 
gleichzeitiger Erweiterung der Harnröhre e 
spontane Heilung erhoffen, 

Ist der Gang überhäutet, die Schleimhaut t 
Harnröhre mit der Haut verwachsen, so bedarf es 
der blutigen .^ n f r i s c b u n g und Naht, 
wenn die Fistel zur Heilung gebracht werden soll. 

Man frischt bei kleinen Fisteln elliptisch an 
und vereinigt den Defekt durch quer angelegte 
tiefergreifende und oberflächliche Nähte (Fig. 3061. 
Bei ovalärer Anfrischung empfiehlt sich, durch 
seitliche, nahe dem oberen und unteren Ende 
des Ovals jederseits angebrachte Schnitte, die 
Bildung seitlicher Läppchen, die von ihrer Unter- 
lage abgelöst, nach Anlegung von versenkten NäJ 
ten. über dem Defekte zur Vereinigung gebi 
werden {Fig. 307). 




i 



4(>9 

Ein brauchbares Verfahren ist es ferner, nach 
Anfrischung des Fistelrandes, im Bereiche des 
Defektes durch flache Schnitte die Haut von der 
Schleimhaut blutig so weit zu trennen, dass die 
"Ränder der letzteren ohne Spannung aneinander 
gebracht werden können. Durch Katgutnähte 
wird die Schleimhaut über dem Defekt vereinigt; 
hierauf die Wunde der äusseren Haut geschlossen. 




Fig. 307. Harnröhrenfi! 
Naht. Anfrischung mit Bildung s 
lieber Läppchen, Naht. 



Bei ausgedehnten Defekten der Harnröhre 
wird man einen dem Penis entnommenen Haut- 
lappen derart auf den angefrischten Defekt brin- 
gen, dass er mit seiner Hautseitc der Urethral- 
lichtung zugekehrt ist. In einer zweiten Lage 
kommt die Wunde der Haut zur Vereinigung, 
oder es wird ein zweiter Lappen Wunde au£ 
Wunde über den ersten gebreitet. 



Operation der Hypospadie. 

Für dif licliaiidlung der Eichclliypo 
die ist die Beck "sehe Methode originell er 
sonnen. Die Harnröhre wird mit ihrem Schwell- 
körper auf eine entsprechend;.* Strecke freipräpa- 
riert. Der zweite Akt ist die Bildung eines \Vi 
kanals in der unperforierten Eiclicl, den man 
der Spitze, dem normalen Orifidum urethrae 
sprechend, münden iässi. Die frei präparierte, 
dehnbare Harnröhre wird durch den Eichelkanal 



-äpa- 
n ^^H 




gezogen und mit ihrem Ende an der Spitze i 
Eichel eingenäht (Fig. 308). 

Ein anderes Verfahren besteht darin, dai 
neben der Eichelrinne beiderseits tiefe Längl 
schnitte angelegt werden, worauf die 
Wundränder über ein eingelegtes Rohr 
schlössen werden, so dass die Rinne zu ein 
Kanal geschlossen wird. 

Die Hypospadia penis und perlne 
lis erfordert eingreifendere plastische Verfabi 




471 

Nach D LI p kl y geht man derart vor. dass in erster 
Sitzung durch einen Querächnitt zwischen Eichel 
und der Harnröhreiimündung die Alöglichkeit ge- 
wonnen wird, das Ghed gerade zu richten. Die 
quere Wunde wird in longitudinaler Richtung 
vereinigt. 

Nach V'ernarbung dieser Wunde wird an die 
Bildung der Harnröhre geschritten. 6 — 7 min von 
der Mittellinie, wird jederseils an der Unterseite 
des Gliedes, ein Längsschnitt von der Glans bis 
an die Harn roh renmündung geführt, die innere 
Lefze dieser Wunde beiderseits so weit abgelöst, 
dass die Lappen mit der Epiderniisseite nach innen 
über ein Rohr in der Medianlinie vereinigt werden 
können. Die äusseren Lefzen d^r Längswunden 
werden ebenfalls entsprechend abpräpariert und 
über der bereits gebildeten Harnröhre median 
vernäht. Ist auf diese Weise ein mit EpidiTmis 
ausgekleideter Kanal an der Unterseite des Glie- 
des gebildet, so erübrigt noch der Verschluss der 
Harnröhrenmündung, die breit angefrischt und 
vernäht wird. 

Vorher war schon ein Kanal in der Eichel 
gebildet und mit dem neugebiidetcn Harnröhren- 
kanal durch Anfrischung und Naht in Zusammen- 
hang gebracht worden. Die Eichelharnröhrc wird 
am besten derart angelegt, dass an der Unterseite 
der Glans, rechts und links von dem zu bildenden 
Kanal, etwas konvergierend, je ein Schnitt tief ins 
Gewebe geführt wird. Der mittlere Teil wird 
niedergedrückt, worauf über . diesem, nach Ein- 
legung eines Rohres, die beiden seitlichen Anteile 
median zur Vereinigung kommen. 

Wie bei den einfachen P'isteloperationen am 
Penis, wird auch hier durch die Entleerung des 
Harnes, durch Erektionen des Gliedes, die die 
genähten Wunden sprengen, der Erfolg oft illuso- 
risch gemacht. Es bedarf häufiger Korrekturen 



I 



473 



und wiederholter Operationen, ehe das erzielte 
Resultat den Intentionen entspricht. Oft wird 
die Geduld des Arztes, wie des Kranken auf ein:: 
iiarte Probe gestellt. Die Harnentleerung wirkt 
schädlich, ob man den Kranken urinieren lässt 
oder einen Verweilkatheter einlegt. Bei grösserejL 
plastischen Operationen am Gliede wird aus diese 
Grunde die temporäre Anlegung einer Harnblas^ 
Bauchdeckenfistel empfehlenswert sein. 



Operationen an den Hernien. 



serei^^ 

^i| 

en i^H 

freie 
itigen 

paMH 
er «i1^^ 



Die blutigen Eingriffe an Hernien werden 1 
dem Zwecke unternommen, um entweder eine vor- 
handene Einklemmung zu lösen oder eine freie 
resp. angewachsene Hernie operativ zu beseitigen 
(Radikaloperation). 

Die erstere Operation (Herniotomi 
steht darin, dass die Hüllen der Hernie gespäl 
werden, dass der Bruchsack eröffnet und der ( 
klemmende Ring gelüftet wird. 

Das weitere Verhalten bei der Hemiotoinie 
(Reposition des Darmes, Anlegung eines Anus 
praeternaturalis. Darmresektion) ist von den im 
einzelnen Falle vorhandenen Verhältnissen ab- 
hängig. 

Der Hautschnitt wird über der Längs- 
achse der Bruchgeschwulst angelegt; bei Leisten- 
hernien derart, dass der Leistcnkanal, sowie beide 
Leistenöffnungen in seinen Bereich fallen. Bei 
Schenkelhernicn erläuft der vertikale Schnitt über 
die grösste Konvexität der Bruchgeschwulst. 

Man gelangt bei vorsichtigem, schichlweisem 
Präparieren, nachdem man das Unterhautzellge- 
webe und die als Fascia propria herniae bezeich- 
nete Schicht passiert hat, auf den Bruchsack. 
Dieser ist matt, an einzelnen Stellen mit Fettklü 
chen besetzt und oft so zart, dass er i 
Wasser durchschimmern lässt. 



mit FettkluoM^H 
er das Bru^^H 



473 



Bei Leistenbrüchen wird es nötig sein, tu d;!n 
oberen Partien der Bruchgeschwulst, die vordere 
Wand des Leistenkanaies (Aponeurose des M. 
obliquus ext., Fasern des M. obl. int. und Irans- 




I 



versus), ehe man an die eigentlichen Hüllen der 
Bruchgeschwulsl gelangt, zu spalten. Der Bruch- 
sack wird in der Richtung des Hautschnittes er- 
öffnet, und man nimmt, nachdem das Bruchwasser 
abgelaufen, die Losung der Einklci 



474 

Bei Leistenhernien wird durch Spaliung 
der vorderen Wand des Leistenkanals in ganzer 
Länge, der einklemmende Ring stets blosszulegen 
sein (Fig. 309). Derselbe wird vorsichtig von. 
aussen nach innen durchtrennt, bis jede Spannung, 
geschwunden ist. 

Bei Schcnkclhernien erfolgt das 
bridement ausserhalb des Bruchsackes mit dent' 
geknöpften Messer, unter Leitung des Fingers 
stets in der Richtung nach einwärts. Der scharfe 
Rand des Lig, Gimbernati wird eingekerbt und 
auf diese Weise die Einklemmung behoben. 

Nach erfolgtem Dcbridement wird die Dann-- 
schlinge vorgezogen, so dass sowohl die Strangu- 
lationsraarkc, als der zentralwärts angrenzende Be- 
zirk des Darmes in der Wunde sichtbar werden. 
Ist die Serosa glatt und glänzend, so wird die 
Schiingo in die Bauchhöhle zurückgeschoben. 

Zur Reposition wird die Darmschlinge leicht 
komprimiert, so dass etwaiger Darminhalt aus 
derselben entweiche; durch schiebende Bewe- 
gungen mit den Fingern wird die Schlinge all- 
mählich durch die Bruchpfurtc in die Bauchhöhle, 
zurückgebracht. Während der Reposition wird der 
Bruchsack gespannt gehalten. Um sich zu über- 
zeugen, dass der Darm tatsächlich in die Bauch- 
höhle geschoben wurde, empfiehlt es sich, nach' 
vollendeter Reposition mit einem Finger durch 
die Bruchpforte in die Bauchhöhle einzugehen und 
daselbst die innere Mündung des Bruchkanals 
zu umkreisen. So werden fehlerhafte Reposi- 
tion oder Scheinreduktion sich immer verme»' 
lassen. 

Vorgelagertes Netz wird entweder reponü 
oder, wenn es verdickt ist. partienweise ligiei 
und abgetragen. Ist der Bruchinhalt mit dl 
Innenfläche des Bruchsackes verlötet (angewacl 



izer 

gen ■ 
vonj^H 

tent'^H 

I 
I 




475 

sener Bruch), so inuss der Reposition eine Lösung 
der Adhaesionen vorhergehen. 

Ist an der Strangulationsmarke die Serosa 
matt, so wird die Schlinge nach erfolgtem De- 
bridement in der Wunde belassen, je nach dem 
Ausgang kann die Schlinge nach Tagen reponiert 
werden, oder es kommt zur Etablierung eines 
Anus praeternaturalis. 

Erweist sich die Schlinge bei Ausführung 
der Herniotomie als gangränös, so wird ein wider- 
natürlicher After etabliert, wobei die Schiinge 
durch Nähte fixiert wird. 

Eir anderes Verfahren bei Gangrän des Dar- 
mes ist die primäre Resektion und Anlegung 
der Darmnaht 

Ist bereits ein Kotabszess vorhanden, so wird 
derselbe breit gespalten und die vorhegende Darm- 
schlinge durch Nähte vor dem Zurückschlüpfen 
in die Bauchhöhle gesichert. 

Der letzte Akt der Operation, die Wund- 
versorgung, bezweckt einen exakten Absrhiuss 
der Bruchpforte und stellt Verhältnisse her, welche 
die abermalige Bildung einer Hernie tunlichst 
verhindern sollen. 



Radikaloperation der Hernien. 

Die Radikaloperation der Brüche kann 
im Anschlüsse an die Herniotomie ausgeführt 
werden und ist überdies angezeigt bei angewachse- 
nen Brüchen oder freien Hernien, die Beschwerden 
verursachen und mit Hilfe von Bruchbändern nicht 
reponiert erhalten werden können. 



Radikal Operation des Leistenbruches. 

Die Radikaloperation hat hier die Aufgabe, 
die Bruchpforle zu verschliessen und dem Leisten- 
kanale, der^ ja auch nach der Operation dem 



Tiib. 39. Operation des I.eisU-nl.ruclie 



Diirrh rinen inguinalen ^rhrögschnitt Ist die äiu&er^ 
iiündung, die Aponeurogc des Obliqu. ext. und 






,1 blosägelegt. 



Sani eil St ränge als Bahn zu dienen hat, eine der- 
artige Festigkeit zu gehen, dass derselbe derj 
Bauchpresse wirksamen Widerstand entgegenzii 
setzen vermag. 

Der Leistenkanal umfasst die Strecke- 
zwischen innerem und äusserem Leistenring un4l 
durchsetzt die Bauchwand in schiefer, medintfl 
wärts absteigender Richtung. 

Die innere Mündung des Kanals, der 

nere Leistenring, stellt den Eingang der bis 

ins Skrotum sich erstreckenden Ausbuchtung der 



Ph 



. dar. 



Der äussere Leistenring ist durch eine 
Lücke in der Aponeurose des Muse, obiiquus ext. 
dargestellt, die sich knapp oberhalb des Poupan'- 
schcn Bandes nach aussen vom Tubcrculum pubi- 
cum befindet. 

Die vordere Wand des Leislenkanals ist 
durch die Aponeurose des äusseren schiefen 
Bauchmuskei und durch Züge des M. obliquus 
int. und transversus dargestellt. 

Die hintere Wand ist vornehmlich durch, 
die Fascia transversa gebildet und erfährt in 
der Höhe der äusseren Leistenmündung durch 
Bündel des Obliquus int. und Transversus eine 
Verstärkung. 

Ausführung der Radikaloperation 
(Bassini). Hauischnitt entsprechend der Rich- 
tung des Leislenkanals, von der Gegend des in- 
neren Leistenringes, den äusseren Leistenring nach 
unten zu überschreitend. Nach Spaltung der Haut 
und des Unierhautzellgewebes wird die Aponeu- 



m 



^ 



477 

rose des Obliquus externus in der Richtung des 
Hautschnittes bis in die äussere Leistenöffnung 
gespalten (Tab. 39). Werden die Faszienplatten 
des äusseren schiefen Muskels vom Schnitte aus 
nach beiden Seiten stumpf von ihrer Unterlage 
abgehoben, so erscheint die tiefere Muskelschicht 
nebst den zentraleren Anteilen der Bruchge- 
schwulst. 

Man löst nun, stumpf präparierend, Vas defe- 
rens, Arterie und Venen des Samenstranges vom 
Bruchsacke und isoliert diesen bis jenseits der 
Bruchpforte. 

Es folgt die Eröffnung des Bruchsackes 
entsprechend dem Fundus und Reposition des 
Bruchinhaltcs in die Bauchhöhle. 

Während der Bruchsack vorgezogen und ent- 
sprechend dem Halse um 180^ torquiert wird, 
schlingt der Operateur einen Faden um den Bruch- 
sackhals und schliesst ihn möglichst zentral. Der 
Bruchsack wird peripher von dieser Ligatur mit 
einem Schcrenschlage quer abgetrennt. 

Es handelt sich nun um die Wiederherstellung 
eines neuen Lcistenkanals mit möglichst resisten- 
ten Wandungen. Ist der Samenstrang medialwärts 
disloziert, und werden die beiden Lefzen der ge- 
spaltenen Aponeurose des M. obliquus ext. nach 
oben und unten verzogen, so erscheint in der 
Wunde einerseits die Rinne des Poupart'schen 
Bandes, andererseits der laterale Rektusrand nebst 
der Muskelplatte des Obliquus int. Diese Muskel- 
schicht wird stumpf vom subserösen Gewebe, so- 
wie von der Apeneurosis oblicjui ext. abgelöst, 
so dass sie liinreic hend beweglich an das Poupart'- 
sche Band gebracht werden kann; sie wird an 
den hinteren Rand des Poupart'schen Bandes 
durch Nähte fixiert (Tab. 40). 

Die Nullte am Schambeine umfassen auch 
den lateralen Rand des Rektus; auf diese Weise 



478 

Tab. 40. Operation des Leistenbruches nach 

Bassini. II. 

Durch Distraktion der gespaltenen Aponeurote des Obliqu. 
ext. ist die tiefere MuskelBchicht und das praeperltoneale Fett 
bloBBgelegt. Der Bruchsack ist entsprechend der inneren 
Leistendffnung umschnürt und hier abgetrennt, so dasa blosa 
sein Stumpf sichtbar M, Der Samenstrang Ut medialwirta 
verzogen. Zur neuen Bildung der hinteren Wand des Leisten* 
kanals sind Nähte angelegt, durch welche die Huskelplatte 
des Obliqu. int. an das Poupart*sche Band geheftet wird. 

Tab. 41. Operation des Leistenbruches nach 

Bassini. 111. 

Die Aponeurose des Obliquus ext. Ist über den Sannen* 
Strang durch Knopfnähte bis auf die äussere Lelstenöflfnung 

vereinigt. 

ist eine hintere muskuläre Wand von genügender 
Resistenz gebildet, in welche die neugeschaffene 
enge innere Leistenöffnung zu Hegen kommt. 

Der Samenstrang wird auf diese Muskelplattc 
gelagert und darüber die AjK)neurose des Obl. ext. 
clurc h Naht bis auf den unteren Winkel, die neue 
äussere Leistenöffnung, verschlossen. Vereinigung 
der Haut mittelst Naht (Tab. 41). 

Der neugebildete Leistenkanal ist nach vollen- 
deter Heilung derartiLT widerstandskräftig, dass 
die o])CTierten Kranken eines Bruchbandes ent- 
raten können. 

Hei Kochers Radikaloperation des Leisten- 
bru(h(^s (\'erlagerungsmethode) wird der Haut- 
schniti wie bei B a s s i n i vorgenommen, doch 
wird die A])oneurose des übl. ext. nicht gespal- 
ten, sondern lateral von der inneren Leistenöffnung 
geschlitzt. Durch diese Oeffnung wird eine Korn- 
zange eingeführt und durch den Leistenkanal 
zur äusseren Leistenöffnung herausgeleitet. Die 
Spitze des isolierten Bruchsackes wird erfasst und 
durch die kleine Oeffnung lateralwärts heraus- 
g"cz()gen. 




I Jlh. ViM K R»uh\u*^w 



iii 






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ll 



i! 



I 



479 

Der Bruchsack wird angezogen, so dass er 
vom inneren Leistenring scharf nach hinten ab- 
geknickt erscheint. Der inerhalb der Bauchwand 
liegende Teil des Bruchsackes wird umstochcn 
und kräftig umschnürt. Die Basis des zusammen- 
gefalteten Bruchsackes wird auf die Ausscnfläche 
der Aponeurosis obliqui ext. durch tiefgreifende 
Nähte geheftet, der Rest wird abgetragen. 



Radikaloperation des Schenkelbruches. 

S ( h c n k c 1 k a na 1. 

Die Strecke zwischen innerem und äusserem 
Schenkelring, die gewissen Formen von Hernien 
als Bahn dient, wird als Schenkelkanal bezeichnet. 
Unter normalen Verhältnissen ist dieser Kanal 
als solcher nicht vorhanden. 

Die innere Mündung des Kanales 
(Annulus cruralis int.) ist entsprechend dem me- 
dialen Winkel der Lacuna vasorum zwischen dem 
Poupart*schen Bande und dem horizontalen Scham- 
beinastc gelegen ; nach innen zu wird der Raum 
vom freien Rande des Gimbernat*schen Bandes 
(fächerförmiger Ansatz des Poupart*schcn Bandes 
am Tuberculum pubicum) nach aussen von den 
grossen Gefässen resp. der Vena cruralis be- 
grenzt. 

Die äussere O e f f n u n g des Schenkcl- 
kanals entspricht jener locker gewebten Stelle 
der Fase ia lata (Foramen ovale), welche die Vena 
saphena i)assiert, um in die grosse Schenkelvene 
einzumünden. 

Die sehnige l'mrandung dieser Lücke ist mit 
ihrer Konkavität medialwärts gerichtet und wird 
als Processus fnlciformis bezeichnet. 

Schenkelbrüche gelangen, wenn sie die Pfort;": 



4* 

der inneren Mündung (Annulus cruralis 
int.) passiert haben, in einen Raum, dessen Bor 
den von der Fascia pectinea gebildet wird, 
der nach innen vom Lig. Gimbernati, nach 
aussen von den Schenkelgefässen begrenzt wird 
und in dem für eine kurze Strecke die obere 
Fortsetzung des Proc. falciformis eine wi- 
derstandsfähige Decke bildet. Ist der freie Rand 
dieses passiert, so kann die Hernie die wenig resi- 
stente Lamina cribrosa vor sich herstülpen 
und gelangt auf diese Weise -durch die Lücke 
des Foramen ovale nach aussen. 

Die Hüllen der Schenkelhemie sind demnach 
spärlicher und substanzärmer als die des Leisten* 
bruches. Der Bruchsack kann unter Umständen 
l>ei fettarmen Personen knapp unterhalb des sub- 
kutanen Zellgewebes gelegen sein. Aus diesem 
(irunde ist bei Anlegung des Hautschnittes, na- 
mentlich beim weiteren Präparieren in die Tiefe 
\'()r>icht am Platze. 

Im allgemeinen stellt sich der Vorgang der 
R a d i k a 1 c) j) e r a t i o n von S c h e n k e 1 h e r - 
nien derart dar, dass nach Blosslegung der 
Pruchgeschwulst und Reposition des Inhalts der 
Priu hsack am Halse ligiert und vor der Ligatur 
abgetrennt wird. Die Bruchpfortc wird zur Ver- 
liütung von Rezidiven durch Naht verschlossen. 
Die Schnitte zur Blosslegung der Bruchgeschwulst 
werden meist longitudinal über der grössten Kon- 
vexität des Tumors angelegt. 

1 abricius räumt aus dem Schcnkelkanale 
Fett und Lym])hdrüsen aus und näht das ent- 
spannte Toupart'sche Band m(')glichst rückwärts 
an den horizontalen Schambeinast. 

B a s s i n i heftet, am Tuberculum pubicum 
beginnend, das rV)U])art'sche Band an die Fascia 
])e(tinea; weiters kommt der Rand der Plica falci- 



48 1 

formis niit der Fascia peclinea zur Vereinigung. 
Bei der obersten Naht beginnend, werden die 
Fäden geknüpft. Die Nahtlinie hat die Form 
eines schief geneigten C. 

Weit übersichtlicher lasssen sich die Ver- 
hältnisse bei der inguinalen Blosslegung 
des Schenkelringes darstellen. In einer 
Mitteilung aus dem Jahre 1SS3 hat E. Zucker- 
kandl zuerst diese Methode beschrieben. Durch 
einen Schnitt über dem Poupart "sehen Bande, der 
die Bauchwand durchtrennt, wird der Schenkel- 
ring blossgeiegt. Der Schnitt ist 8 — 9 cm lang 
und zum I'oupart'schen Bande parallel, ähnlich 
dem zur Unterbindung der Art. iliaca ext.; die 
ßauchdecken werden bis auf das subperitonealc 
Gewebe durchtrennt, worauf nach Abhebung des 
Bauchfells der innere Schenkeiring blossliegt. 

Ruggi hat, auf denselben Prinzipien fus- 
send, ein Verfahren der Radikaloperation für die 
Schenkel hernie ersonnen. 

Hauischnitt vom Tuborculum pubicum 
\m über die Mitte des Po u part "sehen Ban- 
des der Richtung dieses entsprechend. Werden 
die Wundränder auseinandergezogen, so lässt sich 
die Bruchgeschwulst biossiegen. Der Bruchsacfc 
wird isoliert und der Bruchinhail in die Bauch- 
hohle reponiert. 

Nun wird die Aponeurose des M. obli- 
t[ u u s ext. ca. 0.5 cm über dem Poupart'schen 
Bande in der Richtung des Hautschnittes ge- 
spalten und der Leistenstrang resp. das runde 
Mutterband mit dem Muse, obliquus int. und trans- 
versus nach aufwärts verzogen. In der so gebilde- 
ten Wunde wird im praeperitoncalen Zellgewebe, 
oberhalb des Poupart'schen Bandes, die zum 
Schenkelbruch ziehende Bauchfellausslülpung auf- 
gesucht, der Bruchsackhals mit einer stumpfen 
Zange gefasst und aus dem Schenke^kÄwA -i.\« 

ZuckcrkindJ, OpcrilmBsIch». '^'^ 



482 



Bruc 



der 

Lig» 

von 

wird. 



herausgezogen. Es folgt die Ligatur des 
:khalses. die in einer Höhe sich vorneli 
t, dass keine Andeutung eines Bauchfell- 

verbleibt. 

Verschluss der inneren Üeff- 



les Leistenkai 

dass dai 

L.iuin pubicui. 

icr Aussenseite 



I s geschieht nun in 
rl'sche Band mit dein 
hl von der Innen- als 
lurch Nähte vereinigt 



;ht reponibel, so kann 

und Eröffnung der 

nen ovale verzichten 

chnitt durch den Obli- 



Ist der Bruchinhalt 
man auf die Blosslegii 
Bruch geschwulst im Fe 
und von vorneherein den 
quus exiernus anlegen, uin von der Innenseite des 
Schcnkelkanals aus die Hruchgeschwulst zu fassen 
und aus ihrem Bette herausziehen. Sodann wird 
der Bruchsack in der oben angegebenen Weise 
ligiert und abgetragen. Der Verschluss der 
Hruchpforte beschlicsst die Operation. 

Die Methoden kranken an der Schwierigkeit, 
<li\s Poupart'schc Band exakt an das Schambein 
zu fixieren; Roux hat durch einen bügelartigen 
Nagel das Poupart'schc Band an den Knochen 
fixiert. Herzen führt durch das Schambein 
einige Kanäle und bringt auf diese Weise das 
l'iiupart'sche Band in innigen Kontakt mit dem 
Knochen. Auf diese Weise soll ein Verschluss 
des Schcnkelkanals resultieren, während alle er- 
wähnten Methoden bloss die Mündungen desselben 
vcrschlicssen. 



Nabelbruch, Radikaloperation. Operation der 
eingeklemmten Ompbalokele. 

Das übliche Verfahren bestand bis vor kur- 
zem darin, die Bruchpforte nach Eröffnung der 
Bruchgeschwulst und Reposition der Därme durch 
die Naht zu verscVWe^^e^. 



483 



Eine grössere Sicherheit gegen den Wieder- 
eintritt des Bruches, eine genauere Uebcrsicht- 
lichkeit während der Operation gestattet die Aus- 
schneidung des Nabeiringes, die Omphalekto- 
mie (Con damin, Br un s). 

Die Nabelgegend wird durch zwei elliptische 
Schnitte umkreist; jeder der Schnitte, welche 
bis an den medialen Rand des M. rectus reichen, 
eröffnet die Bauchhöhle seillich der Bruchpforte, 
so dass die ganze Bruchgeschwulst samt Bruch- 
sackhals ausgeschaltet erscheint. Wird überdies 
vom Wundrand her durch die Bruchpforte ein 
Teil des Sackes gespalten, so liegt der ganze Bruch- 
inhalt frei zu Tage, Auf diese Weise resultiert 
eine ausgezeichnete Uebersichthchkeit der Ver- 
häUnisse, indem die Eingeweide sowohl vor ihrem 
Eintritte in den Bruch, als innerhalb dieses sicht- 
bar gemacht sind. Etwaige Adhaesionen werden 
gelöst; eine vorhandene Einklemmung kann in 
offener Wunde behoben werden. Nach Reposi- 
sition der Intestina wird die Wunde der Bauch- 
decken in drei Etagen (i. Serosa, 2. Muscuh recti, 
Rektusscheide, 3. Haut) durch Knopfnähte exakt 
vereinigt. 



J 



Schlagwortregister. 

A. 

Abdomen, HauUchnitte am 

Abszess, der Proitats, Spaltung .... 


1 

Stile 

. . 340 
. . 448 






Achselhöhle, Auaräumiing der .... 


. . 330 


Achtertour, bei Amputationen . 


. . 114 


After, Anlegung dea künstlichen .... 
Amputationen der Gliedmaasen .... 

— Absetzung des Knochens 

— Ausführung 


. . 353 

; 91 


— Lagerung des Kranken 


79 






— Stellung des Operateurs 


. . 78 
92 


Amputation 


















. 138 


mittelst oateoplaslischer Verfahren . . 

mittelst Zirkelichnitt 


. . 139 
. . 137 


— des Processus vermiformis 


. . 358 


mit dem Zirkelschnitte 


. . 114 


nach Rier-Etselsberg 


. . 120 




117 




12* 





nputation des l'nter 
der Zehen 


schenke!» nach Sj'i 


Bitoniosenblldung am Unrnie . , 
mitleUt Naht ,- -; 


Ordnung der Mugkuiatut 
an der oberen Extremität . , -■ i 
an der unteren Pxtremitit .... 

Itum Highmori, Trepanation des .. 

pendizitis Operation . . . , 
tcria Bnunynia. Unterbindung der , „ 






carotis communiB 

















iiberhnlb der Miti 























nieningea med. 
- poplitc^a . . 


Trcpanal 


unsst Ellen . 


— oberhalb i 

— unterhalb | 


des Sc-hlii5 


selbeins . 








- tibialis antica 






rterien, Unlerb 
rthrektomia 


ndung in 


der Kontinuitä 



Aspirator von liigelaw «3 

Atmokaugis 25 

Atresia an!, Operallon der 397 

Ausräumung der Achtelhöhle 330 

Autuplnstik 316 

B. 

Hauchdecke, Naht der Wunden der 341 

Rauch hS hie, ErSffnung der H. von d. Uauchdccken aus 339 

Beckenhochlagerung I 

Biitouri 6 

HlasenbauchwandfUtel, Anlegung der ... 13S 

BlaBCnektupie, Operation 438 

Klasennaht ..... 43H 

lllftieiiichnitt, hoher 432 

— medianer 436 

lllaseiistelnzertrünimerung 427 

Blasenspalte, Operation der 438 

Hlasenstich 411 

lUattzange von Langenbeck 396 

Blutleere, Ehmnrch'sche ... .... 31 

Hlutatillung 29 

Bluttransfuiion . 22 

Brüche, Operation der eingeklemmten .... 4/2 

— Radikaloperation der 475 

Rrutthöhle. Eröffnung der 

— mittel« Schnitt 324 

— mittelst Stich ... 333 



— nach Dieffenbach 

- - nach Morgan 



- tranaduodPnale 

hoparts'che Exartikulation de« Fuises 

lavicula, lineare Durchtrennung der 




, üble bei der Trachi 

;he Blutli 

t h l^n de r' sehe Operation 

ageiinaht der Rauchdecke 

, Bllg. 



- Methoden der 
articula 






' der Gallenblase . 
-der Hämorrhoiden 

- des Hodens . . 

- des Kehlkopfes , 



489 

S<it> 

E\stirpBtion des Kropfes 3(8 

— der Niere 440 

— Venen bei Varikokele 308 

-■ der Zunge 346 

KsgtirpntionBverfahren zur Auslösung im Hüft- 
gelenke 14b 

— zur AustÖBiing des Schul tergüitels I/O 

Extrabukkale Blosslegung des N. bucoinatoriua . 2H0 

F. 

Faden, knüpfen des F, bei Anlegung von Ligaturen . 53 
Finger, ExarCikulatinn des kleinen F. im Metaknrpo- 

phal an gea Ige lenke 150 

— Amputation eines F. im MetncarpuE iS6 
Fingerkontraktur, DupuvtrenVhe .... 203 

Finger, schnellender , . ' . 304 

FistuU sni. Spaltung der .392 

Fossa canina. Erä»nung der Kieferhöhle von der . . 232 

Fussgelenk, Kesektion des 196 

— nach Kocher 198 

- narh König 19/ 

— nach Langenbeck ... 196 

— nach Wladimiroff- Mikulicz 199 

G. 

Ganglion Gassen, Freilegung des 185 

Gallensvstem, Operationen am 377 

Gastroenterostomia 36" 

— anterior 369 

— posterior 372 

Gastrostomie 362 

GaumenTescktion nach Gusaenbauer .... 240 

Gaumenspalle. Operation der 274 

Gefässscheide. Rlosslegung der 30 

Gehirn, Frojeklion auf die Oberlläche des Schädels . 332 

Gehärgang. Abmeisselung des äusseren .... 237 

Gelenksresektionen, Ausführung der . . 173 

— Indikationen für die 174 

<iesch]echCsorgane, Operationen der . 443 

Gestielte Nadeln 3» 

H. 

Hämorrhoiden 394 

_ — Elastische Ligatur der 396 



490 ^^^^H 

Himorhoiden, — ExiisioD der . ,^| 

— KauteriBation der « 

Hängender Kopf, bei Operationen 
Handgelenk. Exaniliulation im . . 

— Resektion ... , . . . 
Hammer, Enlfernung des .... 
H a r n b 1 a 1 e . Drainage der .... 

— EroBnung »upraBvmphäre .... 
Exijiion von GeschwülEten der 

— Naht der 

— Punlction der 

ilarnblaae, Spaltung, angeboren« der 
Harnröhre, Anatomie der .... 

HaroröhrenfUteln , 

H am rö h renru p I u r , Urethrotomie bei 

H nrn röhreiisi^hni 1 1 , Süsserer 

Hascnsohartenoperatio'nen . '. . 
Hautschnitte lu den Unterbindungen 
HeberdralnBge. nach Kleinschnitt 
Hernien, Operation der eingeklemmten 

— Rndtknkvperation der 

Hernia cruralis 

— inRuinaliB 

— umbilicalis 

Herzbeutel, Punktion 

— Iniislon 

Hennaht 

Hetcroplastik 

Hirnwindungen, Projektion auf die Schädel 

Hoden, ExslirpHlion 

Hohlsonde. Prüparieren auf der . . . 
Hüftgelenk, Exartikulation im . . . 

— Resektion ........ 

H lif tluxa tion. Operation der angeborenen 
Hvdrokele, Punktion der 

~ Radikal Operation dar 

— — nach Dergmann 

— — nach Voikmann 

— — nach Winkelmann 

Hj-pospadie. Operition der .... 

r. 

I leiis, Darmfislel bei 

Implantation von Celluloidplatten in Schi 
Indikationen für Amputation 

— für Resektionen 



Indikationen für Unterbindungen 

Infusion, subliutnne 

Injektion, subkiilnne 

tnterphaliingealeelenke. Enukleation .... 

— Resektion 

Intrabukkale Blosslegung des Nervus mandibularis . 

mentnlis 

Intrakranielle Operation am Tngeminus . 

Intubation 

ItinerBriuni. Urethrctomie über (iFm .... 

J. 

Jejunostomie .- • ■ 

K. 

Kanüle für Trachetito mie 

Kaalratlon 

Katheter, Formen der 

Katheterismua 

— mit starren In 

— püSteriur 419 

Kehlkopf, F.%stirpation des 289 

— Spahung des 286 

Keilexzision der Unterlippe 254 

Kettensage 27 

Kleinhirn, Blosslegung 230 

Klumpfuss, Operation . , 209 

Kniegelenk, ExHitikutation des 135 

— Punktion und Inzision 300 

— Reaekliun des 191 

Knierohr zur BIssendraiiiage 434 

Knochen. Durchtrennung 36 

— Naht 46 

Knopf. MurphjB 351 

Knopfnaht 41 

Knoten, chirurgischer 53 

Kolopexie 362 

Kolosloniie 355 

Kompression, provisorische Blutstillung durch 30 

Kopfnieker, Tenotomie des ....... 321 

Kotabszess, Imiaion bei i's 

K ranio-zerebrale Topographie 222 

nresektiun bei Rf ktumexstirpalion . 3S9 




, Resektion, partielle 
g der Muskulatur 



Schidcl . 
mittel« Drahti 
imla lemoris . 



affit 



266 



Amputation de» 

- EMStirpation 467 

ctoralis, Abtragung des Muse 331 

rforateur »16 

rineale Blosslegung der Proatata 450 

der Snnienblasen . 449 

rinealer Steinschnitt 425 

rineotom'ie 449 

laivngutomia infrahvoidea 303 

lateralis . . . .' 305 

imose. Operation der 462 

lebotomie 61 

rogoffsche Amputation 125 

asti seile Oiieratiunen 253 

astik an den Lippen 256 

an der Nase . 260 

an den Nerven 276 

an den Sehnen 44 

ittfuss. Operation beim . . , . . . , 210 

fipa'ieren im (iewebe II 

nuf der llolilsonde 13 

stumpfes 14 

aerektalschnitt 449 

otapsus ani. Operation des 394 

jstatektomia perinealis 450 

sstalotomia 448 



- dei BauchM. 



Radikaloperation des Leistenbruches .... 476 

- des Nabelbruche« 183 

— des Schenkelbruche« 480 

-- des WHaserbruches 461 

RbduIs, Operation der 250 

Rapheschnitt 387 

Rektum, Amputation des 386 

— sakrale Operationen am 387 

Resektion des Daimes 356 

— des Ellbogengelenkes 180 

— der Fingergclenke 187 

— des FuBsgelenke» IW 

- — nach Wladimiroff-Mikulicz 149 

— de» (langlion Gasacri ........ 285 

— der Gelenke. Indikationen 17» 

— Methoden 172 

— de« Handgelenke« 186 

— des Hüftgelenkes 188 

— <lea Jochbeins, temporäre 283 

des KniegeUnkes 1^1 

— des Kreuibtins 389 

— — temporäre . Sfll 

— de« Kröpfe« 

— des Mastdarms 390 

— der Nerven 276 

— de« Oberkiefer» 23» 

— dfi Pvlorua 378 

— der Rippen 326 

— dea Schädels, oiieoplaitische 218 

— dei SchulttrgFltRkd 175 

— der Skapula 202 

— der Symphvse 437 

— des Thorax 326 

— des Trigeminu» 276 

— de« l'nlerkiefers 240 

— der Varikokele 4>9 

— de« Vas deferem " . 455 

— des Wurmfortaatl 3SK 

— der Zur^ge 2*7 

Ketrobukkale Hlos«legung dci N. inframsxillaTis .'81 

itetrograde Spaltung von Harnröhrenstrikturen . 414 



n 



Hhlnoplastik, partielle . . , 3»^ 

— totale 260 

~ aui der Armbaut 266 

— aus der Stirnhaul ......... 361) 

— au« der Wange 263 

S. 

Sakrale Methode 388 

Samenblasen, Hioislegung der 444 

Sattelnase. Operation der 365 

Schldelbasi*, Bloailegung durch Gaunienreiektion 340 

— Tdgeminuareiektion ftn der 285 

Schädeldach, Keaektion am 31ft 

SchftdeldefekC, Deckung 315 

Schenkelbruch, Operation des 479 ' 

Schenkelkanal 479 

löchere. Schneiden mit der 17 

Schilddrüse, OperBCioDca ao der 31ft 

ächlldknorpel, Spaltung des 286 

Schlafenlappen, Bloislegimg 230 

Schlingenschnürer 25 

Schlüssel des Chopart'schen Gelenkes .... 107 

Schlüsselbein, temporäre Durchtrennung . . 334 

Schultergelenk, Kxartikulatiun 166 

— Resektion 175 

Schultergürtel, Auslösung des Armes mit . . 170 

Sectio alta 432 

— lateralis 435 

— mediana 426 

Sehnennaht 43 

Sehnenscheidenhygrome 202 

Seitenlagerung 5 

Serosanähte, Lemberfsche 343 

Silberdrahtnaht 45 

Sinus Irontalis, Trepanation 330 

Skrotum, Spaltung bei Penisamputation .... 468 

Speiseröhre, Eröffnung der 305 

Sphinkterolomie 386 

Sprunggelenk. Enukleationen im 101 

— Resektion Im ... I*»6 

Staphyloraphie 274 

Steinschnitt 368 

Steinschnittlage 3 

Steinzertrümmerung 427 

Stich, Trennung der (iewebe durch 19 

Stirnhöhle, Eröffnung der 230 

a, Operationen der 318 



h 



Stuniptei Präparieren 

Subkutane Ourchschneidung der Sehnen 
Subperios t sie Ampulalion dei B'nterechenkeN 
Sylvi'ache Spalte, Projektion ..... 

SVme'tche Operation . ..... 

S^mphj'iia aacro-illacB. Durchtrennung der 
Svndaktilie, Operation der . 



araalgeler 
onlcanüle 

Lomie, der 
I Kiipfnicker 



k, Eimrtiltulalid 
Achilleasehne 



Tirefond . . 

tTonsiiUrab«. 
Tonslllolomie 
Trachealkanii 
Tracheotomie 
TransfiKion. I 
Tran.pUntati 
Trepanation. 
— mit dem Mei 
— mit dem Tre 
— dei Warienfi 



, Lappenbildung dur 



■ Dritter Ast 

- Inlrakranielle Re»ektion 

igonum linguale . . , . 

uncu* anonvmtJi, Itnterbindune 



IXJnterarm, Amputationen E 
7'Untetbindung der Giflii. 

- an den oberen ExtremltÜ 

- an den unteren 
sterklercr, Reaektlon . 

- — temporire 



in der Konllnoi 



498 



Unterlippe, plaitiicher Eriatx der 
Untenchenkel, Amputation«! 
Uranoplaitik . 
Ureter, Operationen am 
Urethrostomia 
Urethrotomia interna 
— externa .... 



Varikokele, Operation 

Varizen, Operation 

Vas deferenB, Resektion des 

Vena saphena, Unterbindung 

Vereinigung durchtrennter (»ewebc . 

V e r w e i 1 k a t h e t e r 

Vorderarm, Amputatian am 

Vorhaut, Zirkumzision 

— Dorsalinzision 

X'oro pera ti Oll en zur Zungenexstirpation . 

W. 

W and ? ' ni ere , Fixierung der . . . . 

Wanjije, quere Spaltunp; der 

VV a n f^ e n 1 ) 1 a s t i k . 

U'a r ze n fo r t sa t z , Trepanation des 

W idern a l iirl ieher After, Anlegung 

Wurmfortsatz, Abt''agung des 

VVu n d nah t 



'>i' 

A4i 



Zange von I) ah lg re 11 
von Langenheck 

- von Luer 
Zehen. Amputation der 

Kxartikulntion der 
Z en t ra 1 f u r r h e . Projektion der . 
Zei tr ü m me r u n g von Hlcisensteinen 
Z i r k u 1 a r s a g e 
Zirkumzision 
Zunge. Kxstirpation der 

- nach Regnoli 

- Kocher ..... 
Zw i s ch en k i e f e r . Kucklagerung 
Z V s t o s t o m i e 



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J. F. LEHMANN'» Vorlag in MÜNCHEN. 

Lehmann's 

medizinische 

Handatlanten, 

nebst kurzgefassten Lehrbüchern. 

Herausgegeben von ; 
Prof. Dr. 0. v. Bolliuger, Doz. Dr. G. Brühl, Prof. Dr. H. 
DÜrck, Dr. E. Golebiewski, Dr. L. Or&nwald, Professor 
Dr. 0. Haab, Doz. Dr. R. Hecker. Prof. Dr. H. Helferich, 
Prof. Dr. A. Hoffa, f Prof. Dr. E. von Hofmann, Prof. 
Dr. Chr. Jakob, Prof. Dr. K. B. Lehmann, Doz. Dr. 
A. Lfinlug, Prof. Dr. G. Marwedel, Prof. Dr. F. Mracek, 
Dr. R. 0. Neumano, Duz. Dr. G. Preiswerk, Doz. Dr. 
0. Sehäffer, Doz. Dr. W. Schulthess, Prof. Dr. 0. Schnitze, 
Doz. Dr. W. Seiffer, Prof. Dr. J. Sobotta, Prof. Dr. 
G. Snitan, Doz. Dr. J. Trampp, Doz. Dr. W. Weygandt, 
Doz. Dr. 0. Znckerkandl u. a. m. 

Bücher von hohem, wissenschaftlichem Wert, 

in bester Ausstattung, zu billigem Preise, 

Urteile der Presse: 
Wiener medizinische Wochenschriftt 

Sowohl der praktiaotie Ant ola der GludenE empfladeo gewJH 
vieltaob dag BedUrfniB, die gobildening des KriokbeilsbildeB durch 

gite, blldliobe DuBtelluDg ersBtul lu aehea. Diemm &llsemelDMi 
BdUifuIiuti entsprecben die biaborigeD AtUnten luid Bildwerke «SBen 
ihrer iebr orbeblicbeo AnsobaBungakoateD niobt. Dia Untamebmen 
des Verlflsers rerdieat dabor alle AaerkennuDv. IM ea doch aelbat bei 
eiGriBem Studium kaum mUglich, aua der wUrtUobeD BeachreibuDB der 
Krankheitsbilder sieh allein eioe klare Vorstellung von den k.T>n£baf' 
tea VorUaderungen lu inoobeo. Der Verleger ist aomit au der gewiaa 
ffuton Idee zu beglUok-wUDsobBD, ebenso glUokllob war die Wahl 
der Facbmaoner, unter deren Aegide die bisherigen Atlanten er- 
sohle nen Bind. 
Therapeutische Monatsheftei 

Ea ist entgahieden als ein siUnkliober Gedanke des Verleger« au 
bezeichnen, das, was in der Mediim bildliob danuBtellea lat, in Fonn 
<ron Uandatlanten zu bringen, die infolge ihres aussoitirdDUtlloh 
niedrigen Preises jedermann leiobt lugangUcb aind. 




I 




LEHMANN's Verlag in MÜNCHEN. 



Lehmann's mediz. Handatlanten. 

Hand I. 
Atlas nnil Orundrüs der 

Lehre vom Geburtsakt u. der operativen Geburtsbilff 

von Dr.O. Schürfer, Privatiloicnt an iler (.'niversität Heidelberg. 

Mit 16 bunten Tafeln nach Originalen von Maler A. Sc titn itsoi 
und 139 Abbildungen. 

3. erweiterte Aullage. Preis eleg. geb. Mk. 8.— 
Die Widiier miHliElD. Wochenscbritc sohroibl: Di? kunen Be 
merkUQRen zu jedom Bilds gebeo im Vereiii mit deniBplbeii einn d«i 
nanobBulichaten DarHtellUDgeu des Oeburtasktos. die wir in der Facb 



Band II. 

Geburtshilfliche Diagnostik 
und Therapie. 

Von Dt. O.SchäffBr.Priv.-Doi. 
an der Universität Heidelberg. 
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auf T»feJu nach OriginalBD tob deD 
Maleru A.Sobuiitaou und C. Krapf. 
und lablreicben TeKlilluatrstionPH. 
2. TollaL uninearb. u. erw. Aufl. 
Frei« eleg. geb. Mk. 12.— 



Band III. 

Atlas und Grundriss der 
Gynäkologie. 

Von Dr. 0. Schäffer, Priv.-Doi 
an der Unii-ersität Heidelberg 
Mit 90 firbiBen TaTeln. SQ Text- 
LUuBtrationeD und reicbem Test 
2. ToUfitÜDdlg um gearbeitete udiI 
erir eiterte Auflage. 
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Band XXVIII: 

Atlas und Grundriss -^ 

der ■ 

Gynäkologischen Operationslehn^ 

Von Dr. 0. Schaffer, P^i^atdoIent an der Universität Heidelberg, 

Mit 43 farbigen Tafein u. 21 zum Teil farbigen Textabbildungen 

nach Originalen von Maler A. Schmitson. 

Preis schön und dauerhalt gebunden Mk. 12. — 

Prot Fritach, Bonn, HDbreibt ICentTalblatt (Ur OrDUologie 1SB6. Ko. 3a< 



— ... iedeotalla der von 8. loh mßoble den 

StudeotsD mehr dioaen Atlaa als oines der modernen Kompendien emp- 
tahlen. Alle Zeichnungen alod einraah. UbersiDfaUich und jedentalla 
■o bergeatellt, daiiB der bemende au( den ersten Blick das aiebt. was er 
•eben aoll. Es wlre sehr eu «Unachen. dass diese Atlanten von den 
Lebcera Überall warm emplobleri würden. 



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Augenheilkunde. 



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Band II. 
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M Tifiln nach AquuclIcD von Mal« 

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S'OHci Nilunrcui wlEderseBibcngn 
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SlKhcn UntciTicht sowohl all nir dl* 
ophlhmlmologiKbe Dii^noAe iti der 



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Band III. 

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Augenoperationen 

Professor Dr. O. Haab 

Mit 30 farbigeil Tafeln und zahlreichen schwarzen 

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Preis gebunden Mk. 10. — 

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Lehmann's mediz. Handatlanten. 

Ba.id [\'. Band XIV. 

Alla. und Grundriss der ,„,, ^„^ Grundriss c 

Krankheilen der Mundhöhle, »„lii,.-. if.,.i,i,„;*», 

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von Dr. Ludwig GrQnwald in München. 

Zweite Auflage. Mit 48 farbigen Tafeln und nüil- 

17 Böget, TeiLt. 43 farbige Ta- ^!j'='>«" TexHllustrationen n.ch 
fein und 39 Textabbildungen, ""«'"'"^g;;:;^ ^;',„'J|.'' "-'=" 

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Dem oft und gerade im K.rcise der praktischen A«rxte und 
StudierendcD geäusserten Bedürfnisse nach einem farbig illustriertCD 
Lehrbuche der Kehlkopflcrankheltcn, das in knapper Form das 
anschauliche Bild mit der im Teit gegebenen Erläuterung verbindet, 
entspricht das vorliegende Werk des bekannten Münchener Laryn- 
gologen. Weit über hundert praktisch wertvolle Krankheitsfälle 
und XO mikroskopische Präparate, nach Naturaufnahmen des Malers 
Bruno iCeilitz, sind auf den 48 VoUtafeln in hervorragender 
Weise wiedergegeben, und der Text, welcher aich in Form semi- 
otiacher Diagnose an diese Bilder anschlieast, gehört zu dem Instruk- 
tiviten. was je auf diesem Gebiet geschrieben wurde. 



Band Xlir. 



^tlas und grundriss der Verbandlel 



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für Studierende und Aerzte von 
Dr. Albert Hoffa, 

. o. Professor an der Universität Berlin, Geh. Medizinalrat. Direkt« 

der UniversitätS'Pulikiinik für orthopädische Chirurgie. 

Mit 148 Tafeln nach OriginaUquarelien vun Maler Joh, Fink. 

3. vermehrte und verbesserte Auflage. 

Preis gebunden MIc'S.— 

Werk verbindet den höchsten praktischen W 

itleri^cher Ausstattung. Das gro! 



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allein bürgt schon dafür, di 
Bedürfnisse des Arztes, ebensi 
berücksichtigt, sich bei all. 



Ansehen des Autors 
iCruktive Buch, das die 
für den Studierenden Nötige 
Eingang rerschaifcn 



wird. Es liegt bereits in dritter Auflage vor. Die Abbildungen 
sind durchwegs nach Fällen aus der Würzburger Klinik des Autors 
in prächtigen Originalzeichnungen durch Herrn Maler Fink wieder- 
gegeben worden. 




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Band \'III. 

Atlas und Grundriss 

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Professor Dr. H. Helfcrich in Kiel. 
Mitjo Tafeln und 195 Figuren im Text von Maler B. Keilit». 

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Preis gebunden Mk. 16.— 

Die Kindetheilkunde elRnel xli^h wckcd der UcbcrBcbbarkell dar 
lotaea Zahl der »al det Obetdicbs des KSrpiTB (Ich 



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glKmendea Zeugnla von iler Icineu Beobachlungxsabe sowottl. als auoh 
TOD der kUnsCietiBoh geBohuIten Hand des Autors ablesen. 

Bei der VorEUBuol>i[eit der AuBtUhruna und der Reiolihaltiskeit der 
■bgebildeCen ArCeu ist der Alias ein wertToUes HilbiDitt^l Hlr die 
DlasDoatik, UBioenClicb fUr dos Arbeiten im bakteriologisch t>D Labor»- 
torlum, indem en such dem AnfHauer leicbt gelinge □ wird, oaoh demaelben 
die TersobiGdeoen Arten tu beBtimmeo. Von besondereni InCeresae aiad 
in dem I. Teil die Kaplit'l Ubor die Sratomatik und die AbstensunK dar 
Arten der Spal([>ilzp. Die roia Verfasser hier enlwiokeiten Aoscbauunaeo 
Über die Variabilität und den Artbegriff der Spaltpilie mösoii rrellioh b«j 
Bolobeu, welobe an ein starres, sababionenbaltTw Sratem glüh veniger 
auf Uruud eigenor objektlTer ForaobuDg, als vielmebr dumb eine auf dar 
ZeitatrüiDuas und une raub litte rliahem AulorllXteglauben begründete Vor~ 
eiDgenominenbelt gewUbnt haben, aohweres Bedenken erregr?n. Allein 
die Lobmaoo'scbeu Anaobauungen entsprechen vüllkomDiea der Wirk- 
liobkeiC und es werden dleseltien gewiss die Aoerkannung «Lcr voi^ 
urtellalosen Foraober flndeu. 

So bildet der L e b m a □ n 'sehe Atlas nicht allein ein vonUgliobea 
Rillamittel für diu bakteriologiaohe Diagnostik, sondern cugleicta einen 
tiedoutsanion ForUcbriCt in der Systematik und in der Erkenntnis de« 
ArtbegrUtea bei den Bakterien. Prot. Dr. Häuser. 

Ailr. nieitr ■•diila. Zeitna* ISM Na.tB. Der Atlas kann als ein sehr 
■i oberer Wegweiser bei dem Studium der Bakleriulogle tieiei ebnet werden. 
Aus der Darstellung« weise L^hmanu's leuchtet Überall gowisaenbaft« 
Poraobung, leitender Blick und volle Klarheit bervor. 

L EtltiB; isee S. t^ips. Fast duruhwBg In Originalftguren 
iniBi' uun uci Atlas die prachtvoll gelungenen Bilder aller tili 
deu Uensoheu pathogenen, der meisten tierpatnogenen und sehr vieler 
indifferenter fipaltpllie in verschiedenen ICntwicklungsstuten. 

Trota der VorzUgliehkeit dos .Atlas* ist der .Textband* die 
eigentliche wissensoliaftliube Tat. 

FUr die Bnkteriulogie hat das neue Werk eine neue, im ganien 
auf botanischen i'rinzipieu beruheude Homenklatur gesobalfau und diese 
muBS und wird angenommen werden. C. Uei-Brestau. 




J. P, LEHMA NN's Verlag in MÜNCHEN. 

Lehmann's mediz. Handatlanten. 

Baiiil XI/XlI. 

Atlas und Grundriss der patholog. Anatomie. 

Von Obcrnifdizinalrat Pnifessor Dr. 0. v. Bollinger. 




r Vit Wendung kam (IfiFsoher rubea- 

BrWBbBrrttgohondHohüne.QBturgBtreue 

1 der Funn, sondeni naraeDtliob iu der Farbe, so 
iler wiikllob von elDem Ersats des natUrlieheu PrUparates 
Der prsküflche Ant, wein her ^olgral'' ' " — ' — 



Alias wird ihm dabei i 



Kunstwerke; der 

litigers gibt einen 
(Igacen pBth.'snat. 
pAchtigeo Werke i 



a HiKsmittel seil], 

" ' UdEfl...-..^^ 

jr Tafeln sind roino 

B der bewShrtea Feder Prof. Bot- 
in AhrisB der tut den Arit wich- 
iser und Verteger tat lU diMem 



1 
I 



J. P. LEHMANN's Verlag in MÜNCHEN. 



[ 



Lehmann's medizin. Handatlanten. 

Band \'. 

Atlas und Grundriss 

Hautkrankheiten 



Professor Dr. Fraoz Mracek in W'if». 

Zweite, vielfacli verbesserte und erweiterte Auflage. 
Mit "7 farbigen Tafeln nach Originalaquarcllcn von Mnler J. Fii 

und A. Schmitaon und öU ticliivarzcn Abbildungen. 
Prräa schön und dauerhaft gebunden Mk. 16. — 

Dioaer Bsad. die Frucht jutirclBiigar wiNBciisabaftlicher und kQa 
leriBoher Arbeit, enthKIt afbea 77 furbigsn Ta(?lu von gani berva. 
ragender SchötiheiC nuoh lahtralobe schwariB Abbildmigen oöd 
eloen reiohen. das gessaitR Uebiet der Dermstulogie uuirasauadeo Text 
Die Abbildungea siud durcbwog OriginaliiutiiBhiDen □mohdom lebondsD 
Materisle der Mraoek 'sehen Klialk, und die Ausnibrung der Tateln 
tlbertrilfc die Abbilduagoa aller, wlbat dur [euerstpn Mslior erschiaaeneo 

d«rmktolORlHchen Atlanteu, 

Band VI; I 

Atlas der Syphilis 

und llcr 

venerischen Krankheiten 
([rundrlss der f athologie und Tlieraple derselbe^ 

mit 71 farbigen Tafeln nach Orlginslaquarellen 
1 Maler A. Sohmitson und lä schwarten Abbildungen 

Professor Dr. Frauz Mracek in 

Preiä des starken Uaniles eleg. geb. Mk. 14.— 



lÄK 



igen Urteile der lahlreiehoa Autoritäten, don. 
H'orke vorlagen. Übertrifft dasselbe an SobO; 
m Gebii'to nlebl nur in Doutscblaad 8 
ir geBchaffan wurde- 



J. F. LBHMANN's Verlag in MÜNCHEN. 

Lehmann's medizin. Handatlanten. 

Band XVII. 

Atlas der 
gerichtlichen Medizin 



Hofrat Professor 
Dr. E. Ritter r. Uofmaim 



Preis elegaal gebDoden Mk.l5. 

Band XDC. 

Atlas und Grundriss der Unfallheilkunde 

Nachkrankheiten der Unfallverletzungen. 

Von Dr. Ed. Golcbkwski ii> Beriln. 

Mit 40 farbigen Tafeln, nacli Originalen von Maler J. Flok und 
141 scIiWBrzen Abbildungen. 

Preis el^But gebnnden Hb. 15.— 

Dieses, in seiner Art ganz einzig dastehende Werk iat für 
jeden Arzt von (iefster Bedeutung und von ganz hervorragendem, 
praktischem Werte. In unserer Zeit der Unfallversicherungen und 
Derufsgenossen Schäften knmtnt ein Spezialwerk über dieses Gebiet 
einem wahrhaft lebliaften Bedürfnisse entgegen und, so wie an 
jeden praktischen Arzt immer wieder die Notwendigkeit herantritt, 
in Unfall an gel egenheiten als Arit, als Zeuge, als Sachverständiger 
u. s. w. EU fungieren, so wird auch jeder Arzt stets gern in 
diesem umfassenden Buche Rat und Anregung in allen einichligi- 
gen Fällen suchen und finden. Von grösstem Interesse ist du 
Werk femer für Beruf sgcnossenschaftcn, Beiirkaärzte, l'hyaiei, 
Vertrauensärile. Krankenkassen. Landes -Versicherungsämtei 
Schiedsgerichte. Unfall Versicherungsgesellschaften u. s. w. 



i 

I 




I 





Atlas des gesunden und kranken Nervensystems 

Grundriss der Anatomie, Palhologte und Therapie^f 

von Professor Dr. Christfricd Jakob, 

Vonland d. patholog. Institutes f. Gehirn- u. GeUte»krBjilcl)«iten 

a. d. Universilht Bucnos-Ajres. 

s. Z. 1. Assistent der mcdizin. KUnik in F.rlangen. 

Mit einer Vorrede von ,^| 

Prof. Dr. Ad. v. Strämpe!/, Direktor der mediiin. Klinik in £rlai^H 

3.. uotlBtÜndlg umgaanbaltat« llullag*. ^^k 

Mit loj farbigen und iio tchTvarie» AMUdaiigeii, sos/ie 184 Sat/m 

Trxt uitd lailreickcn TextUiKitratiaaen. 

Preis cleg. geb. Mit. 14.— 

Prot. Dr. Ad. tsn Str4lm0*IL lehralbt In ulnar Vsrrad* lu dam *or1l*nii4«>t 

Band*: ..Jrdrr untwbannt Bwnelln wlid, wl« Ich (Uabs, ilrlsk nlr deaK&iÄmk 

Rwlonfln, dua dlq Abbilduiinn allat kitten, wu b*9 vdd Ivuv orrmrla dar^ n* 

labaD «1^ uokMlEhiB VvRiUtnliai !■ deadichar ud uwiluiülob« Walae »toM 

End bFrddkriiihlliniB In rnmtt VsUkaBnaDbell (an alli dia laUKleliaB BDd w\Atttm 

SrnteUH, KQ dflucB naa flMdlain dH Varfciunteiiia In dem IcMaii liliimlintiä w^ 

•ahaA aatb nkhi nUiR nrlraatcn praktbobu An« 1« Minlt die Hiliainiinll patinlM 
•Iah bIi HUfc d« •orllivuidui AOhki Tcriiiluliiiiü|ls IfIcIii Ela\]ir« Aid tm 



^tlas der klinischen UntersuchungsDiethoden 

nolist UniiidrlHn ilt'i* klhiiHchcD IllHKnosllk nuil der 
spezlell*>n Pathologie nuü Therapie der innereu KrHOklieiten 

von E'rofessor i>r. Christfr. Jafcob in BuenoB-Avres. 

s. Z. 1. A»iMci.t <!cr mcdtimiscben Klinik in ErUn^cn'. 

Mit 182 farbigen Abbild, auf 69 Tafeln und 350 Selten Te« mit 

bi Textabbildungen. 

Prsls elegant gab. Mk. 10.- 

Dieser Band bietet für Jeden prabtischeu Arzt Hud für 

jeden Studenten ein greradexn nn entbehrliches Vadeniecnm. 

Neben eiuem TutiUsliobon .^llas dur kliulBObea Uikroskopie sltii) 
in dem Bande die L'>t*r>iicliiiBr>barnBda nllar IsDanB KrankhalUm in 
instruktirslur Weise in SO Tiotfarbigpii sohematiachen Bildem lui Dar- 
stellung gebraobt. Naob dem Urteil finoa dt>r ht>rvorragendaten Kliniker 
ist doe Werk für den Studierenden ein LetuToIttel von unsohtttabaniD 
Werte, fUr deD pnktiscbaD Arzt ein ilepelitorium. In dem er alob 
sofort orientieren kann uud das W - • '- 



r lagLlchen Praxis ToreUgllcIse 



J. F. LEHMANN'8 Verlag in MÜNCHEN. 

Lehmann's mediz. Handatlanten. 

Band XX XXI. 

Atlas und Grundriss 



pathologischen Histologie. 

Spezieller Teil. 

l :0 farbiRC Tafeln nnch Originalen des l'ni 



I 



Von Professor Dr. Hermann Dürck in .\[üncheii. 

2 Bände Preis geb. je MIc. 11.— 

Band XXII. 

Atlas und Grundriss 

allgemeinen 

pathologischen Histologie 

von Proleaaor Df. Hermann Dürck i» München. 

Mit 77 lielfurbigen litliugraphischen und 31 :;um .Teil zweifarbigen 

Buchdruck-Tafein nach Originalen \on Maler K. DIlT und l'ni- 

versilHtsreii-hner C. Krapf. 

l'rcis geb. Mit. 20.— 

Der Band schües« sich den beiden vorhergegangenen über spe- 
zielle pathotogisclie Histologie an, oder vielmehr die letzteren dienen 
m seiner Erglniung. aber seiner Anlage nach kann derselbe auch 
für sich allein als abgesrhlossenes Ganzes benutzt iverden. 



I 



J. P. LEHMANN's Verla g in MÜNCHEN. 

Lehmann's medizinische Handatlanten. 

Banii XXI\'. 
Atlas und Grundriss 

de- 

Ohrenheilkunde. 

Unter Mit.virkung von 

Professor Dr. A. Politzer in Wien 

herausgegeben voa 

Privatdozent Dr. Custav Brühl, Ohrenarzt in Berlin. 

Mit 244 farbigen Abbildungen auf 3*4 Tafeln nach Original aquarellen 
von Maler G. Harn mer schmidt und 99 TexCabbildungeTi. 
Preis elegant gebunden Mk. 12.— 
Dieser Atlas enthält neben einem vorziigiichen Qrund- 
riss, der alles Wissenswerte über Anatomie, Pathologie und 
Therapie in klarer, knapper, aber doch orBchöpfender Form zur 
Darstellung bringt, einen Atlas von seltener Reichhaltigkeit. 
Den pathologischen Präparaten sind meist die normal ana- 
tomischen gegenübergestellt, sodass das Verständais ungemein 
erleichtert wu'd. Die Ausführung der Tafeln wurde von den 
ersten Autoritäten als geradezu klasBiBch bezeichnet. Der 
Preis ist im Verbältme zu dem Gebotenen erstaunlich billig. 

Band XXX. 



Lehrbuch und Atlas 

der 

Zahnheilkunde 

mit Einschluss der Mundkrankheiten 



t 

■ von Dr. med. et phtl. Gustav Preiswerk, Lektor an 
H der Universität Basel. 

HUit 44 farbigen Tafeln und 1S2 schwarzen Figuren nach Originalen 

■ von den Malern J. Pink, M. Oser, P. Ffechter. 
1^ Preis schön und dauerhaft gebunden Mk. 14. — 

Das ganze Gebiet der Zahnheilkunde ist hier erschöpfend zur 
Darstellung gebracht. Unentbehrlich für die Bibliothek aller Zahn- 
ärzte und vieler praktischer Aerzte, entspricht das Buch auch 
besonders d«n Bedürfnissen der Studierenden, da es namentlich 
zur Vorbereitung für das Examen vorzüglich geeignet ist. Der 
Preis ist in Anbetracht der prachtigen Farbtafeln ein ausaer- 
gewöhnlich niedrvget. 



J. F. LEHMANN's Verlag in MÜiVCHES. 



Lehmann's mediz. Handatlanten. 

BaiKl X.W. 

^tlas und ü^rundriss derllnterleibsbriiche 

von Professor Dr. Georg Sultan in Berlin. 

Mit 36 farbigen Tafeln und 83 schwarzen Textabbildungen. 
Preis eletjanl gebunden Mk. 10.— 




[ 



13 bringt die Hernien in geradeiu einiiger Art 
lur Darstellung. Die in diesem Atlas enthaltenen Abbildungen, die 
farbigen sowohl eis auch die schwarzen, sind vorzüglich ausgeführt 
und machen da* Buch zu einem wertvollen Ratgeber für jeden 
Artt und Medizinstudierenden. Der Text dei Buches leichnet sich 
dtirch klare und übersichtliche Behandlung des Stoffes aus. 

Der AÜas ist ein Gegenstück zu Helferich, Frakturen 
und Luxationen, und es ist zu erwarten, da» Sultan ebenso wie 
Helfe rieh bald in keiner mediein. Bibliothek fehlen wird. 



J. F. LEHMANN'» Verlag in MÜNCHEN. 

Lehmann's medizinische Handatlanten. 

Band .XX\'I. 

Atlas und Gcundpiss 

jiistolo|ie und 

mikroskopischen y\naioniie 

des Manschen 

von Professor Dr. J. Sobotta in Würzburg. 



17 Bogen Text 80 farbige Tafeln und fiS Textabbildungen 
nach Originalen von Maler W. Freytag, 

Schön und dauerhall gebunden Mk. 20.— 



Dieses neue Werk fibar uormale Hiatologie leiolioBl sicü vor allein 
dadurch SU«, dasa bei weiceio dio grosse &ltibnahl der Abblldungea. ins- 
beBondere last alle, welofao gef&rbte PrBpiralo wiedergeben. ■■ daa BBtlr- 
Ulk» FukH du Fntpuatai nprodulart ilad. Besonderes (lewiobl wurde 
BDt die Wledarffabe ▼□□ P^paraten bei aobwacbea VersrlSaserungau 



Du Scbwergewiabl des Werkes lie^ m deo Ibklidaagaa. TroUdeni 

iat dar beisegebens Text so votlatUndig. daaa ei als ein kun getasater 

QruDdriga gelten kann, der alles bigber Fei Igea teilte, soweit es fUr die 

Studierenden uod Aercte toii Wichtigkeit ist, borUcksiebtigt und den 

ganieaStoSauBssrordentlich klar und Uboraichtliohiur Darstellung bringt. 

Es )iat jahrelaoser, ansttengender, mUbauner Arbeit des VerTassers. 

dw Ualera und der Tithographischen Anstalt bedurtl, diesen Atlas, der 

_ la den Bntltobeu Kreisen der geDEOii Welt Autgeben erregt bat, lu- 

t «Bude lu bringen. Die BU larbigen Tafeln, die der Atlas enthalt, sind so 

ft vollendet scbGa und naturgetreu, daaa man die PrBparate im Original 

f^- TOT sich au baben glaubt, üa es bisher fUr unmHgllob galt, Tafeln in 

aolcb bervorragend scbUner Ausführung auf der Sohneilpresse au drucken. 

kann der Sobotta'sobe Atlas auch in druck technischer Hiusicbt als eine 

elniigartige UuslerlBiatung deutsoher graphisober Kunst gelten. Durob 

den Schnell pressendruok war es mDglicb. dieses Kunstwerk lu einem 

relativ so auBserordontlichen niedrigen Preis herzualellen. 





Wilhelm Weygandf 

Dr. med. et phU. 

Psjohia- 
WuViburg. 
43 Bogen Text. 24 färb. 
Tafeln nachOrigiD^en 
von Maler Joh. Fink 
und Maler Vf. FrejU«, 
276 Testabbüdungen 
A n 8t altfl karte. 
Preis schfln und dauer- 
haft Bebund. Mk. 16.— 



Atlas und Grundriss 

der 

Allgemeinen 

Diagnostik und Tlierapi^ 
der Nervenkranicheiten^ 



Dr. W. Seiffer, 
Privatdozent an der Universität und Oberarzt an der Nervenblll 

der Kgl- Charile, Berlin. 
Hit 26 färb, Taf, nach Originalen von Maler O. Hammerschmidt 
und Maler NV. V.ands\>e\£ wi\d 2M Textabbildungen, -^m 
Preis schön und äauet\v».\v tjÄMviit^ W«_ \1..- ^H 




Lehmann's medizinische Atlanten. 

Neue Folge in Quartformat. 
Band I. 

Atlas und Gnindriss der 

topographischen und angewandten Anatomie 

Hr. med. Oskar Schultze, Professor der Anntomie in Würzburg. 
Mit 70 farbigen Tafeln nach Originalen von Maler A. Schmitson 
und Maler K. H^jetc. sotvie 23 Textabbildungen. PreEs geb. MIc 16.—, 
.DIiMM Wmrk Ut ilclil für dn AnMamat gvetiHthm». toH/lm fUr it». d(f 
H* Arn mnUi Kitri ■•<>■ Kill.' Mll diimtt, Wtrlwn f.Xrt äti- ytTfaatr itiit UM*! 
•in und kiw-iil itmil, da— tr Klehi ■■■<• ftr KimlltFn^i ondtrltttu liairi, nu- 
dt'-H Mteh *«• i» itr Pivxit iMuaUtn Arn iiHoftmArJk latUriHllitn leill. Dtr IW 
atclinl •*!■>• ifinv* »«;■»<•(• KUt^ä nid M»rmt AKäOrark, M* A<urAnfi>§ iwtk 
gmtn UibtrtitlillithiHt im. 



Atlas der deskriptiven Anatomie des Mensctien 



von Dr. J. SobottR, 



I. Band (Lehmann's medizinische Atlanten Bd. II): il 

Knochen, Binder, Gelenke und Muskeln des menscb»- 
lichcn Körpers. 

M.l .■** Urhigcn T.teln, M,«ie JSJ zum Tci] mehrUfbiBcn Ahbj1dua|cen n.cli 
nriginmlcn von Mdir K. Hajek und Milct A. SmllM>n. Ucbundeo Mk.30.-y 

It. Band (Lehmann's medizinische Atlanten Bd. III): 
Die Eingeweide des Menschen einschliesslich des Herzens. 

Mit 1» l^btern T.|-elD, suwJe IBJ j„m Ti;il mch.fi>l>.H«n AhSildungcn »ach. 
OriRiMlcn von M.lcr K. Hajek. (JebuDJc.i llk. lA — 

III. Hand (Lehn.flnn'5 nicdliinibchc Atlanten Bd. IV): 

Das Nerven- und Qefäss- System und die Sinnes-Organe 
des Menschen, (f^'^riirini im jahic i')u5.i 

Grundrifis der deskriptiven Anatomie des Menschen 

von Proftisor Dr, J. Sobotla. 



I. Bud gchcitcl Mk. 4.—, H. E 

Jtdci Buid cnihSli nusisr Ata Abbllduna 
.itlben nebM T.hcllen und kur»m Teil, gii 




iÜSiSÜi?M»NOUEN. 



To Bvoid üne, Ihis book should be retumed on ji. • 

or b«fore the date last stamped below idheits- 



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1905 chirurgischen Opgra tlong- ciä?' 

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